Паллиативная помощь в РБ

Лучшей  возможности для облегчения участи умирающих онкологических больных, чем развитие программ по созданию и совершенствованию современных хосписов, в настоящее время нет. В хосписе не только создаются условия, ограничивающие и резко уменьшающие страдания онкологических больных, но и сокращаются затраты общества на средства содержания таких пациентов. Служба хосписов, не требующая гигантских усилий и материальных затрат, позволяет создавать условия, при которых нет места унижению личности умирающего пациента ни болью, ни бедностью, ни убогостью.

Философия хосписа во многом определяется идеей, согласно которой это не просто «особая  больница», но «дом для жизни». Если иметь в виду стационар хосписа, то здесь создана обстановка, близкая  к обычным условиям жизни человека. Здесь предусмотрены условия  для пребывания рядом с больным  его родных, учитываются его вкусовые пристрастия (вегетарианство и т.д.). Допускается, чтобы вместе с больным  находилась его любимая кошка  или собака, и соблюдается замечательный  обычай выполнять последнюю волю больного. Многие пациенты хосписов знают, что они обречены. От тех, кто хочет  знать правду, её не скрывают. Однако здесь же лучше всего знают, какое  это трудное искусство - сообщать плохие новости. Последовательные сторонники хосписного движения считают, что помощь здесь должна быть совершенно бесплатной - «за смерть платить нельзя».

Когда речь идет о новых этических подходах в современной медицине, вновь  и вновь приводятся принципы этики  Гиппократа, именно те из них, которые  в современном здравоохранении  подвергаются некоторой трансформации. Этот момент необходимо подчеркнуть: в  современной медицине сохраняется  дух этики Гиппократа, но в некоторых  пунктах меняется, так сказать, буква  его этики.

Принцип уважения к жизни (пациента) сформулирован  в «Клятве» Гиппократа, где, говоря языком биоэтики, запрещается активная эвтаназия («Я не дам никому просимого  у меня смертельного средства...»), поддерживаемое врачом самоубийство («... и не покажу пути для подобного замысла...») и  далее - искусственный аборт («точно так же я не вручу никакой женщине  абортивного пессария»).

В 1999 г. Государственная  дума РФ в дополнение к ст.60 «Клятва  врача» Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан (действующих  с 1993 г.) приняла текст «Клятвы  врача», в которой гиппократов принцип уважения к жизни выражен наконец-то с применением современной медико-этической лексики: «Получая высокое звание врача и приступая к профессиональной деятельности, я торжественно клянусь: ... проявлять высочайшее уважение к жизни человека, никогда не прибегать к осуществлению эвтаназии».

В плане  современной тактики ведения  терминальных больных положение  медицинской этики о «высочайшем  уважении к жизни пациента» конкретизируется с позиций философии паллиативной медицины. Во-первых, врачи и медицинские  сестры в работе с терминальными  больными должны различать ординарные и экстраординарные медицинские  средства и методы. Во-вторых, они должны владеть современными подходами лечения хронической боли, а также купирования другой тягостной симптоматики, как правило, сопровождающей умирание. В-третьих, профессиональный долг всех специалистов, работающих в системе оказания паллиативной медицинской помощи, заключается также в психологической, духовной и социальной поддержке терминальных больных и их семьей. При этом требуют осмысления новые подходы к решению труднейшего этического вопроса информирования таких больных об их состоянии. Комплексная оценка эффективности оказания паллиативной медицинской помощи терминальным больным отражается в понятии «качество жизни» таких больных.

При обсуждении проблемы пределов использования таких  медицинских средств, как искусственная  вентиляция легких, разграничивают «ординарные» и «экстраординарные» медицинские  методы: «Долг врача — применять  все разумные, приемлемые меры для  восстановления самостоятельного функционирования жизненно важных органов сознания, а при необходимости применять  и чрезвычайные средства, которые  имеются в распоряжении врача  и предназначены для этих целей. Однако в безнадежных случаях  совершенно необязательно использовать такие чрезвычайные средства неопределенно  долго». Таким образом, если ординарные медицинские методы этически обязательны  при лечении терминальных больных, то экстраординарные - этически необязательны.

По мере развития хосписного движения, становления других современных форм организации помощи терминальным больным идея разграничения ординарных и экстраординарных медицинских методов становится основополагающей в философии современной паллиативной медицины. В 1982 г. Всемирная медицинская ассоциация (ВМА) принимает «Венецианскую декларацию о терминальном состоянии», где, в частности говорится: «Врач не продлевает мучения умирающего, прекращая по его просьбе, а если больной без сознания - по просьбе родственников, лечение, способное лишь отсрочить наступление неизбежного конца... Врач должен воздерживаться от применения экстраординарных способов терапии, которые, по его мнению, не окажут реальной пользы больному».

В 1989 г. Комитет  экспертов ВОЗ по обезболиванию  при раке и активной поддерживающей терапии дает системное определение  понятия паллиативного лечения.

«Паллиативное лечение:

• поддерживает у больного стремление к жизни, рассматривает смерть как естественный процесс;
• не торопит смерть, но и не оттягивает ее наступление;
• обеспечивает уменьшение боли и смягчение других беспокоящих больного симптомов;
• включает психологическую и духовную поддержку больного;
• предлагает систему, поддерживающую у больного способность как можно более длительно вести активную жизнь вплоть до самой его смерти;

-предлагает  систему оказания помощи семье  больного во время его болезни,  а также после его кончины».

Два первых положения этого классического  определения паллиативного лечения  по сути дела основываются на доктрине отказа от экстраординарных медицинских  методов у терминальных больных. Далее в докладе экспертов ВОЗ подчеркивается, что именно здесь проходит демаркационная линия, отделяющая прежнюю, привычную всем систему ценностей в медицине (основная цель медицины - спасение жизни) от новой системы ценностей (новой философии), на которой зиждется именно паллиативная медицина: «...агрессивное поддержание жизни по неприемлемой для больного цене нельзя считать правильным». Медицина имеет свои пределы, применение экстраординарных методов можно считать отсрочкой, продлением функций, которые являются для пациента пролонгацией процесса умирания, а не продлением жизни.

Как правило, к такому лечению относят искусственную  вентиляцию легких, экстракорпоральный диализ с помощью аппарата «искусственная почка», искусственное питание, гидратацию. Когда больной умирает от онкологического  заболевания, нередко приходится делать выбор использовать ли еще раз  химиотерапию, которая может продлить его жизнь, но будет сопровождаться болью, тошнотой, нарастающей слабостью  и т.д., или нет. Таким образом, когда обсуждается проблема жизнеподдерживающих методов лечения в паллиативной медицине, акцент делается на инвазивности, обременительности этих методов для больных, и именно это обстоятельство делает отказ от таких методов сознательным выбором между жизнью и смертью.

Иными словами, сама госпитализация многих терминальных больных здесь рассматривается  как экстраординарная медицинская  мера.

Однако  такие больные должны получать адекватную паллиативную медицинскую помощь амбулаторно, т.е. ординарные медицинские методы должны применяться у них обязательно. Распространено мнение, что онкологическому  больному лучше провести последние  дни у себя дома.

Старая  медицинская заповедь - «никогда лекарство  не должно быть горше болезни!» - в  общем-то выражает суть биоэтического принципа пропорциональности, однако в ситуации с умирающими больными, когда необходимо оправдать отказ от экстраординарных медицинских методов, вся сложность и мучительность морального выбора заключается в том, что выбор осуществляется между жизнью и смертью. То есть здесь мы вплотную подходим к поистине философской по своей глубине проблеме эвтаназии, суть которой не в том, что «легкая смерть» лучше, чем «мучительная смерть», но в том, что сама смерть в этой жизненной ситуации должна быть обоснована и оправдана как благо для больного.

Принятый  в 1994 г. Ассоциацией врачей России (АВР) «Этический кодекс российского врача» включает ст. 14 «Врач и право пациента на достойную смерть», в которой  запрещается эвтаназия, в том  числе пассивная («прекращение лечебных действий у постели умирающего больного»). В «Кодексе врачебной этики», одобренном Всероссийским Пироговским съездом в 1997 г., в разделе VI «Помощь больным в терминальном состоянии» также запрещается эвтаназия, и далее врачу предписывается облегчать страдания умирающего всеми доступными и разрешенными способами. Можно предположить, что проблема «перелечивания» умирающих больных нагрузочными, обременительными и в целом бесполезными для таких больных экстраординарными врачебными назначениями здесь подразумевается. Даже если это так, этого все равно мало - во всех современных врачебных этических кодексах проблема экстраординарного лечения умирающих формулируется отдельно и четко. Соответствующие разделы того и другого этических кодексов отечественных врачей должны быть приведены в соответствие с уровнем требований современной медицинской этики.

Иная  ситуация в других странах. Например, согласно французскому «Кодексу медицинской  деонтологии», чья последняя редакция принята Ассоциацией врачей Франции, а затем согласована с Государственным  советом в 1995 г. «Ст.37. Во всех случаях  врач должен облегчить страдания  своего больного, морально поддерживать его и избегать всякой неразумной настойчивости при обследовании и лечении. Ст. 38. Врач должен находиться рядом с умирающим до последних мгновений его жизни, обеспечивать соответствующими мерами лечения и ухода возможный уровень завершающейся жизни, оберегать достоинство больного и утешать его окружение. Он не имеет права умышленно причинять смерть». Врачи и медицинские сестры во Франции могут пользоваться комментарием к «Кодексу медицинской деонтологии», составленным в 1996 г. Здесь, в частности, говорится: «Доведенная до крайности забота о продлении жизни может приводить к крайним последствиям,.. Когда уже потеряна всякая надежда, то обязательное уважение к человеческой жизни не должно доводить до ее продления «чрезвычайными средствами»: и здравый смысл, и нравственные, и религиозные авторитеты признали это уже в начале медицинской революции. Этот отказ от безрассудного упорства касается как обследований, так и лечения».

Специфика этапа развития клинической медицины в эру биоэтики заключается в  том, что, с одной стороны, ответственность  личного выбора («нагрузка на совесть») в ситуациях моральных дилемм (например, дилеммы ординарного и  экстраординарного лечения умирающего больного) значительно возросла. С другой стороны, моральный выбор работника здравоохранения в таких ситуациях все больше нуждается в объективных ориентирах, которые выражены в многочисленных этических кодексах, декларациях, положениях разного рода профессиональных врачебных и сестринских организаций. То есть ответственность за профессиональные решения отдельных медиков, когда им приходится выбирать между жизнью и смертью, как бы берет на себя (а лучше сказать - разделяет с ним) все профессиональное медицинское сообщество и даже общество в целом.

Итак, концепция  разграничения ординарного и  экстраординарного лечения исторически  по сути дела и лежит в основе философии современной паллиативной медицины, призванной способствовать реализации права человека на достойную  смерть. Речь идет о некотором пересмотре системы ценностей профессионального  сознания врачей, медсестер, всех медиков. Прежняя тактика ведения умирающих  больных (продления их жизни во что  бы то ни стало) теперь практикуется, если речь идет о безусловно безнадежных случаях, как унизительное для больных, бессмысленное пролонгирование умирания, превращение участи тех, кому выпал «ужасный конец», в «ужас без конца». Наметилось изменение мировоззрения медиков: врачи и медицинские сестры, а вслед за ними и члены семей больных, которые все чаще стали сомневаться в необходимости продления жизни последних любой ценой, стали критически оценивать лечение, не приносящее облегчения, особенно в тех случаях, когда больной не переносит его физически, эмоционально или в силу своих личностных особенностей. Этическая максима безусловного уважения жизни пациента в паллиативной медицине приобретает такой вид: если невозможно прервать или даже замедлить развитие болезни, если больной обречен, качество жизни по логике вещей становится более важным, чем ее продолжительность.

Как считают  в последнее время, в здравоохранении  отмечается возрастание интереса к  проблеме качества жизни. Это объясняется  следующими причинами.

1. Прогресс медицинской науки, совершенствование медицинских технологий в последние десятилетия XX в. привели к тому, что нередко в клинической практике встречаются ситуации, когда пациент является биологически живым и одновременно «мертвым» в социальном отношении.
2. Все в большей степени основополагающим этическим принципом здравоохранения становится уважение моральной автономии, прав пациента. Гарантии, защита прав пациента на информированность, на сознательный выбор между лечением и не лечением, на духовное или моральное утешение и т.д. так или иначе связаны с «новой сверхзадачей» врачевания - «оптимальным качеством жизни больного».
3. Структура заболеваемости кардинально изменяется - все больше становится хронически больных, которые не могут быть излечены, несмотря на прогресс современной медицины. Такие больные справедливо требуют хотя бы улучшения качества жизни.