Перкуссия сердца

Введение

Перкуссия (percussio) - объективный метод исследования больного, состоящий в выстукивании участков тела и определении по характеру возникающего при этом звука физических свойств расположенных под перкутируемым местом органов и тканей (главным образом их различной плотности, воздушности, эластичности). Гиппократ с помощью постукивания выявлял скопление в животе жидкости или газа.

Научную основу метода систематической перкуссии разработал венский врач Л. Ауенбруггер, который в 1761 г. опубликовал трактат "Новое открытие, позволяющее на основании выстукивания грудной клетки обнаружить скрытые грудные болезни". Автор предлагал производить перкуссию, нанося удары пальцами правой руки по грудной клетке. К сожалению, этот выдающийся труд Ауэнбруггера не был должным образом оценен и в течение следующих 50 лет не использовался. В 1808 г. лейб-медик Наполеона Бонапарта Корвизар, переведя книгу Ауэнбруггера на французский язык, не только применил, но и усовершенствовал метод перкуссии. Он использовал ее для распознавания заболеваний сердца и легких, для диагностики аневризмы аорты.

В 1827 г. был предложен для  перкуссии плессиметр (plessio - ударяю, metron - мера) - пластинка, которая прикладывается к телу и по ней наносятся удары. Через 14 лет стали применять специальный перкуссионный молоточек. В отличие от непосредственной перкуссии Ауэнбруггера перкуссия с использованием инструментов  называется опосредованной.

В России метод выстукивания был впервые применен в конце XVIII века в Петербургском военном госпитале Я.А.Саполовичем, который выявил наличие жидкости в плевральной полости. В дальнейшем многие отечественные клиницисты успешно применяли и совершенствовали этот метод.

В настоящее время наибольшее распространение во всем мире получила методика непосредственной перкуссии пальцем по пальцу, предложенная русским ученым Г.И.Сокольским в 1835 г. В качестве плессиметра используется средний палец левой руки, а удары наносятся средним пальцем правой руки. Этот метод перкуссии позволяет оценить изменение перкуторного звука не только с помощью слуха, но и осязания пальцем-плессиметром.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Перкуссия Сердца

Перкуссия сердца производится с целью определить величину, конфигурацию, положение сердца и размеры сосудистого  пучка.

 Принцип перкуссии  основан на том, что легкие, окружающие сердце, дают при перкуссии  громкий звук, а сердце как  плотный мышечный орган — тихий  тупой звук. Такая разница в  звуке и позволяет определить  границы сердца методом перкуссии.

 Известно, что передняя  поверхность сердца частично  покрыта легкими и только небольшая  часть его непосредственно подлежит  к грудной клетке. Естественно,  что тот участок сердца, который  не покрыт легкими, будет давать  при перкуссии абсолютно тупой  перкуторный звук. Определение границ его получило название «абсолютная тупость сердца». При нанесении же перкуторного удара над той частью сердца, которая прикрыта краями легких, возникает не тупой, а притуплённый перкуторный звук, или, как принято говорить, «относительная тупость, сердца».

 Перкуссия границ относительной  тупости сердца дает возможность  выявить истинные размеры сердца  и проекцию их на грудную  клетку, тогда как определение  границ абсолютной тупости сердца  дает представление только о  той части сердца, которая не  прикрыта легкими и которая  образуется правым желудочком.

 При перкуссии сердца необходимо соблюдать следующие правила.

 Положение больного. Перкуссию  сердца принято проводить, когда  больной находится в вертикальном  положении с руками, опущенными  вниз («по швам»); лишь у тяжелобольных  можно ограничиться перкуссией  в горизонтальном положении. При этом необходимо отметить, что при перкуссии больного в вертикальном положении размеры сердечной тупости будут несколько меньше (примерно на 15—20%) чем в горизонтальном, вследствие более низкого стояния диафрагмы.

 На размеры сердечной  тупости может оказывать некоторое  влияние и положение краев  легких, прилегающих к сердцу, поэтому  рекомендуется проводить перкуссию  сердца при обычном, поверхностном  дыхании больного.

 Положение врача при  перкуссии сердца должно быть  таким, чтобы он мог правильно положить палец-плессиметр на грудную клетку и чтобы ему было удобно наносить перкуторный удар.

 Посредственная и непосредственная перкуссия. Перкутируют сердце, обычно нанося перкуторный удар пальцем по пальцу. Но границы сердца можно определить также, применяя метод перкуссии по Образцову, Яновскому.

 Положение пальца-плессиметра.  Палец-плессиметр при перкуссии  сердца плотно прикладывают к  грудной клетке и располагают  параллельно ожидаемой границе.

 Сила перкуторного удара. Сила перкуторного удара может быть различной в зависимости от того, какую цель ставит перед собой исследующий. При определении границ относительной тупости сердца перкуторный удар должен быть средней силы.

 Для выявления границ  абсолютной тупости сердца применяется  тишайшая перкуссия. Некоторые  клиницисты предпочитают производить  определение границ сердца методом так называемой пороговой (тишайшей) перкуссии по Гольдшайдеру.

 Направление перкуссии.  Перкуссию сердца лучше всего производить, нанося перкуторный удар от ясного перкуторного звука по направлению к более тупому, т. е. идя от легких к сердцу. Однако некоторые считают возможным вести перкуссию в обратном направлении, т. е. от сердца к легкому, улавливая при этом изменение перкуторного звука.

 Отметка границ сердца. Отметка границы сердца, так же  как и при перкуссии легких, производится по наружному краю  пальца-плессиметра, обращенного  к органу, дающему более громкий  перкуторный звук.

 Порядок перкуссии  сердца и сосудистого пучка.  Перкуссию сердца производят  в следующем порядке: сначала  перкутируют правую, затем левую  и верхнюю границы относительной  тупости сердца. После этого дополнительной  перкуссией определяют конфигурацию  сердца и измеряют его размеры  в сантиметрах.

 После определения  границ относительной тупости  сердца переходят к перкуссии  абсолютной тупости сердца и  определению размеров сосудистого  пучка.

Определение относительной тупости сердца

Прежде чем производить  перкуссию границ относительной  тупости сердца, необходимо предварительно иметь представление о высоте стояния диафрагмы. Различная высота стояния диафрагмы может отразиться на размерах сердца и тем самым  на данных перкуссии. При высоком  стоянии диафрагмы сердце принимает  более горизонтальное положение (так называемое лежачее сердце) и в этом случае размеры относительной тупости сердца будут несколько большими, чем в норме. При низком же стоянии диафрагмы сердце принимает более вертикальное положение и размеры его при перкуссии становятся меньшими.

 О высоте стояния  диафрагмы можно косвенно судить  на основании определения нижней  границы легкого, которая определяется  довольно легко. Для этого палец-плессиметр  ставят в третьем межреберье справа по срединно-ключичной линии параллельно ребрам и, направляясь вниз, такой перкуссией определяют нижнюю границу легких, которая располагается в норме на уровне VI ребра.

 Определение правой границы относительной тупости сердца. После определения нижней границы легкого палец-плессиметр ставят на одно ребро выше (примерно в четвертом межреберье) параллельно правой границе сердца и, идя по направлению к сердцу, наносят перкуторные удары средней силы, пока не произойдет изменение перкуторного звука, т. е. переход ясного звука в притупление. Оставив палец в том положении, когда было обнаружено притупление перкуторного звука, делают отметку карандашом по наружному краю пальца. В норме у здорового человека правая граница относительной тупости в указанном месте располагается на 1 —1,5 см кнаружи от правого края грудины и образуется правым предсердием.

 Определение левой границы относительной тупости сердца. Прежде чем начать перкуссию левой границы относительной тупости сердца, необходимо в качестве ориентира найти верхушечный толчок, который образуется левым желудочком и совпадает с левой границей относительной тупости сердца. Если верхушечный толчок не удается обнаружить, то перкуссию левой границы относительной тупости сердца производят в пятом межреберье, начиная от средней подмышечной линии. При этом палец-плессиметр ставят параллельно ожидаемой левой границе, и, идя по направлению к сердцу, наносят перкуторные удары средней силы до тех пор, пока не произойдет переход ясного перкуторного звука в притупление. Отметку левой границы относительной тупости сердца ставят также но наружному краю пальца, обращенному к ясному перкуторному звуку. В норме у здорового человека левая граница относительной тупости сердца находится на 1—2 см кнутри от срединно-ключичной линии и образуется левым желудочком.

 Левая граница относительной  тупости сердца обычно определяется  при перкуссии легче, чем правая  и особенно верхняя граница  сердца. Правильность полученных  данных при перкуссии левой  границы относительной тупости  может быть проверена по верхушечному  толчку, с которым она должна  совпадать.

 Определение верхней границы относительной тупости сердца. Палец-плессиметр ставят около левого края грудины параллельно ребрам и, начиная от первого межреберья, спускаются вниз, нанося при этом перкуторные удары средней силы. При появлении притупления перкуторного звука делают отметку по верхнему краю пальца, обращенному к ясному перкуторному звуку. В норме верхняя граница относительной тупости сердца располагается по верхнему краю III ребра и образуется конусом легочной артерии и ушком левого предсердия.

 

 

Измерение поперечника сердца

В четвертом межреберье определяют сначала расстояние от крайней точки правой относительной тупости сердца до передней срединной линии; в норме оно равняется 3—4 см. Затем в пятом межреберье производят измерение расстояния от передней срединной линии до крайней точки левой границы относительной тупости сердца. Это расстояние равняется 8—9 см. Поперечник сердца составляет 11—13 см.

Определение конфигурации сердца

Помимо определения при  перкуссии упомянутых выше трех точек, дающих представление о правой, левой  и верхней границах относительной  тупости сердца, необходимо провести дополнительную перкуссию, чтобы иметь  суждение о конфигурации сердца. Для  этого проводят перкуссию в других, более высоко расположенных межреберьях — слева, начиная от пятого и выше, вплоть до второго межреберья. Таким же образом проводят ее и справа. При этом палец-плессиметр располагают, как и обычно, параллельно ожидаемой тупости, и перкуторный удар должен быть средней силы. Полученные при перкуссии точки соединяют между собой и таким образом выявляется конфигурация сердца.

 Конфигурация сердца  может меняться в зависимости  от заболевании сердца. Так, при митральных пороках сердца (недостаточность митрального клапана, митральный стеноз в далеко зашедших случаях) вследствие расширения всех отделов сердца — левого желудочка, левого предсердия и правых отделов сердца — сердце получает особую характерную для этого порока сердца конфигурацию, которая получила название «митральная конфигурация сердца». При аортальных пороках (недостаточность клапана аорты, сужение устья аорты), а также при резко выраженных формах гипертонической болезни, сердце вследствие изолированного расширения левого желудочка приобретает особую конфигурацию. Такая форма сердца носит название «аортальная конфигурация сердца». При скоплении больших количеств жидкости в перикарде границы тупости сердца принимают треугольную форму с широким основанием внизу и постепенным сужением вверх по направлению к сосудистому пучку. Конфигурация сердца в этих случаях напоминает фигуру крыши с дымовой трубой.

Определение абсолютной тупости сердца

После того как произведена  перкуссия относительной тупости  сердца и выявлена конфигурация его, переходят к определению границ абсолютной тупости сердца, которая  образуется тем участком сердца, который  прилегает непосредственно к  грудной клетке и не покрыт краями легкого. Естественно, что на этом участке сердца при перкуссии будет получен абсолютно тупой перкуторный звук. Абсолютная тупость сердца образуется правым желудочком.

 Для перкуссии абсолютной  тупости сердца существуют те  же правила, что и для перкуссии  относительной тупости сердца, только  в отличие от последней для  определения абсолютной тупости  должна быть применена тихая  или тишайшая перкуссия. Палец-плессиметр  располагают параллельно ожидаемой  тупости и ведут перкуссию  от границ относительной тупости  по направлению к абсолютной  тупости, т. е. от притупления  перкуторного звука, отмечаемого на границе отиосительной тупости, до появления абсолютно тупого звука.

 Порядок перкуссии  тот же: сначала перкутируют правую, затем левую и, наконец, верхнюю  границу абсолютной тупости сердца.

 Определение правой границы абсолютной тупости сердца. Палец-плессиметр ставят па правую границу относительной тупости сердца параллельно правому краю грудины и, нанося тихий перкуторный удар, передвигают постепенно палец-плессиметр кнутри до появления абсолютно тупого звука. Задержав на этом место палец-плессиметр, делают отметку по его наружному краю, обращенному к границе относительной тупости. В норме правая граница абсолютной тупости идет по левому краю грудины.