Рязанский Государственный медицинский университет                              им. акад. И.П. Павлова

  

Кафедра акушерства и гинекологии с курсом ФПДО                                            

Заведующий  кафедрой профессор Чикин В.Г.                                

Преподаватель Репина Н.Б. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

История болезни

Гаврилиной  Тамары Анатольевны

 
 
 
 
 
 
 

Куратор студент V курса

1 группы  лечебного факультета

Полупанов Александр Сергеевич 
 
 
 
 

Рязань 2002. 
 
 
 
 

Фамилия, имя, отчество Гаврилина  Тамара Анатольевна 

Возраст 44 года. (г.р. 1958) 

Место работы и профессия  кладовщица, т.д. Барс. Работает с 1986 г. 

Место жительства Рязань, ул. Интернациональная д. 19 кв. 1

 

Дата  поступления  30.09. 2002 года. (начало курации 30.09. 2002) 
 

Жалобы.

Жалоб не предъявляет. 
 

Anamnesis vitae.

  ОБЩИЙ: росла и развивалась нормально; наследственность не отягощена; условия труда и быта удовлетворительные; перенесенные заболевания: детские инфекции, ОРЗ, пневмония Перенесенные гинекологические заболевания: эрозия шейки матки в 18 лет, молочница; гормонами не лечилась; аллергические реакции отсутствуют.

  Наследственность: у матери в 55 лет проведена операция по поводу миомы матки. 

СПЕЦИАЛЬНЫЙ:

  1. Менструальная функция:  Менструации начались с 14 лет, по 3 дня, через 30 дней, умеренного количества, регулярность установилась сразу, безболезненные, иногда отмечает ноющие боли за день до начала менструации, после начала половой жизни, родов, абортов цикл не изменялся. Последняя менструация 5.09.2002. – 8.09.02,  в течение двух недель до последней менструации (вторая половина цикла) и в течение недели после (первая половина цикла) наблюдались скудные кровянистые выделения из влагалища.

  Лобковое  оволосение появилось первым, до менархе.

  2.  Половая функция: Половая жизнь с 18 лет, брак первый, зарегистрированный, половой жизнью живет регулярно, случайных половых связей не имеет, половое влечение испытывает, от половой близости удовлетворение получает, сношения безболезненны, во время и после сношения крови и других патологических выделений не бывает, возраст мужа 45 лет, здоров, предохранение от беременности барьерным способом.

  3. Детородная функция:  Первая беременность наступила через 6 мес. после начала половой жизни. За период с начала половой жизни было 4 беременности.

         1Б: 1976г. (18 лет) протекала с токсикозом первой половины (рвота), закончилась родами в 44 нед. через естественные родовые пути (проведена эпизиотомия), масса ребенка 4450 гр. послеродовый период без осложнений.

         2Б: 1980 г. (22 года) медаборт на 5 нед. по показаниям (зачатие в период лечения), послеабортовый период без осложнений.

         3Б: 1991 г, (33 года) протекала с токсикозом  первой половины (рвота), закончилась   родами в 42 нед. через естественные  родовые пути (разрыв промежности), масса ребенка 4200 гр. послеродовый период без осложнений.

       4Б:  1996г. (38 лет) медаборт на 4 нед,  послеабортовый период без осложнений. 
 
 
 
 
 
 
 
 

Anamnesis morbi. 

  22/08/02 появились  скудные кровянистые выделения  из влагалища, которые наблюдались  в течение двух недель до последней менструации и в течение недели после последней менструации. В связи с этим обратилась к врачу по месту жительства, при исследовании обнаружен полип цервикального канала, направлена на дообследование и лечение в гинекологическое отделение 10 городской клинической больницы. 
 
 

Status praesens. 

Общий осмотр

.

Общее состояние удовлетворительное

Рост 157 см, масса  тела 56 кг, нормального питания, конституция  нормостеническая, телосложение пропорциональное, t=36,6˚С, кожные покровы нормальной окраски, чистые, отеков нет.

Сознание  ясное, ориентирована во времени  и пространстве, адекватна. 

Молочные  железы.

Форма округлая, равномерно мягко-эластической консистенции, безболезненные, соски и ореолы умеренно пигментированы, ширина ореол 3 см. отделяемое из сосковых протоков отсутствует. 

Система органов дыхания

Дыхание поверхностное, ритм правильный, с частотой 17 в минуту.

    Перкуссия грудной клетки

    А) Сравнительная перкуссия: над всей поверхностью легких ясный легочный звук, одинаковый над симметричными участками легких.

    Б) Топографическая перкуссия:

• высота стояния верхушек легких спереди над ключицами ¾ 3 см с обеих сторон;
• выстояние верхушек сзади ¾ на уровне остистого отростка VII шейного позвонка с обеих сторон;
• ширина полей Кренига ¾ 6 см с обеих сторон;
• нижняя граница легких

         справа              по окологрудинной линии ¾ VI ребро,

                                  по срединно-ключичной линии ¾ VI ребро,

         справа и слева по передней  подмышечной линии ¾ VII ребро,

                                   по средней подмышечной линии ¾ VIII ребро,

                                   по задней подмышечной линии ¾ IX ребро,

                                   по лопаточной линии ¾ Х ребро,

                                   по околопозвоночной линии ¾ остистый отросток ХI грудного позвонка.

   Аускультация легких

   Над всеми  легочными полями дыхание везикулярное, одинаковое над симметричными  участками легких. Хрипов нет.

  

Система органов кровообращения

    Артериальный  пульс одинаковый на обеих руках, ритм правильный, частота ¾ 82 удара в минуту, нормального наполнения и напряжения.

    Перкуссия сердца

        Границы относительной тупости  сердца:

       правая ¾ по правому краю грудины в IV межреберье,

       верхняя ¾ по левой окологрудинной линии в III межреберье,

            левая ¾ в V межреберье на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии.

   Аускультация 

Тоны ясные, ритм правильный. Патологических тонов и  шумов в области сердца не выслушивается. ЧСС 82 уд. В мин. Артериальное давление 130/80 мм рт. Ст. на обеих руках. 

Система органов пищеварения.

   Осмотр полости  рта

Слизистая розового цвета, влажная..

Язык  розовый, влажный.

       Осмотр живота: Живот симметричный, участвует в дыхании, пупок втянут, при перемене положения тела форму не меняет.

    Поверхностная ориентировочная пальпация

    Тонус мышц обычный, болезненности не обнаружено. Симптом Щеткина – Блюмберга  отрицательный.

    Зоны  кожной гиперестезии отсутствуют.

    Перкуссия живота

    Над всей поверхностью живота тимпанический  звук. Нижняя граница  желудка ¾  на 4 см выше пупка по передней срединной линии, на 5 см выше пупка по левой окологрудинной линии, на 5,5 см выше пупка по левой срединно-ключичной линии. Размеры печени по Курлову 9х8х7 см.

    Аускультация  живота

    Кишечная  перистальтика определяется, не усилена.

Физиологические отправления в норме. 

Органы  мочеполовой системы.

   Жалобы  отсутствуют. Мочеиспускание 5-6 раз  в сутки, только днем. Симптом  Пастернацкого с обеих сторон  отрицательный. Дизурических явлений  нет.  

Эндокринная  система

    Данные  за эндокринологическую патологию отсутствуют. 

Гинекологическое  исследование.

   Наружные  половые органы развиты по женскому типу, правильно, на промежности следы  постэпизиотомического рубца, при  осмотре шейка чистая, в зеве полип 0,5х0,3х0,3 см, тело матки в положении  антефлексио, матка нормального размера, подвижна, плотной консистенции, безболезненна. Придатки не определяются. Выделения слизистые. 

Предварительный диагноз.

    

  На основании  анамнеза болезни: 22/08/02 появились скудные  кровянистые выделения из влагалища, которые наблюдались в течение двух недель до последней менструации и в течение недели после последней менструации; данных гинекологического исследования: в зеве полип 0,5х0,3х0,3 см, отягощенного гинекологического анамнеза: эрозия шейки матки в 18 лет можно поставить предварительный диагноз – полип цервикального канала. 

  
 

Лабораторные  данные

 Результаты  обследования: группа крови І  (0), Rh+ (положительный), RW-отрицательный, ВИЧ - отрицательный,

Общий анализ крови

  эритроциты                       3,3 ´ 10¹²  /л , Hb 107 г /л

  тромбоциты                      260 ´10¹² /л

  лейкоциты                         7.6´ 10⁹  /л 
 

       эозинофилы                  2%

       базофилы                      0%

       нейтрофилы:

       палочкоядерные           6%

       сегментоядерные          70%

       лимфоциты                    18%

       моноциты                       4%

  СОЭ                                   7 мм/ч 

  Биохимический анализ  крови

                  фибриноген -2 г/л

                 протромбиновый индекс -0.85

Общий анализ мочи.   

   Моча: светло-желтая, прозрачная, реакция кислая.  

   Удельный  вес 1015