Правовое регулирование трансплантации органов и тканей человека

    Стремление науки научными средствами обосновать донорство не вполне корректно. Обоснование донорства не задача науки, будь то физиология, биология, химия, генетика и т. п. Обоснование донорства — это задача этики, в том числе этики религиозной. Об этом свидетельствует и понятие «дарение органов», которое становится новым символом любви, взаимной заботы и спасения жизни, но, по сути дела, представляет собой современную трансформацию традиционно-религиозной идеи жертвы.

  Консервативная  позиция. Консервативная позиция менее всего склонна содействовать тому, чтобы современная российская наука вновь вставала на исхожий советским атеизмом вдоль и поперек тупиковый путь противопоставления науки и веры. Сегодня естествознание получило возможность понять, что, во-первых, действительное различие между наукой и верой является условием их самоценности и, во-вторых, насколько произвольно и упрощенно их «воинственное» исключение друг друга.

  В Православном Символе Веры утверждается вера в  воскресение мертвых. Вопрос, включает ли «оживление костей» воссоздание целостности тела, которое стало жертвой трансплантологической практики, является исключительно предметом веры. И при этом главное, что какую бы научную форму ни принимал атеизм, он также обречен всего лишь на веру, правда атеистическую, в невозможность Воскресения мертвых, так как никакими научными доказательствами этой невозможности атеизм не располагает и располагать не может. Путь противопоставления одной веры другой бесперспективен для сторонников и идеологов «научно обоснованного донорства». Реальные же возможности обоснования донорства заключены не в науке, а в самой религии.

  Известно, что все мировые религии сохраняют  почтительное отношение к телу покойного. К сожалению, понимание смерти в натуралистическо-материалистическом мировоззрении порождает весьма типичное к ней отношение. Оно проявляется, например, в следующей рекомендации врачам и сестрам, которые находятся в состоянии «эмоционального раздвоения» в своем восприятии человека с диагнозом смерти мозга как определенной личности: «В таких случаях надо четко осознавать: при смерти мозга пациент перестает быть человеческой индивидуальностью».

  Христианская  позиция, которую выразил профессор богословия В. И. Несмелов, исходит из того, что физическая смерть — не столько переход в новую жизнь, сколько «последний момент действительной жизни». Понимание смерти как пусть последней, но «стадии жизни», как «личностно значимого события», отношение к которому — это область человеколюбия, область собственно нравственного отношения между человеком умершим и человеком живым, в частности, между умершим больным и врачом как субъектом нравственных отношений.

  В христианстве мертвое тело остается пространством  личности. Почтение к умершему непосредственно связано с уважением к живущему. Утрата почтения к умершему, в частности, нанесение повреждений телу, влечет за собой в конце концов потерю уважения к живущему. Прагматическое использование трупов в медицине влечет за собой усиление потребительского отношения к человеку. Это проявляется в устойчивой и, к сожалению, неизбежной тенденции коммерсализации медицины. Закон Российской Федерации «О трансплантации органов и тканей» запрещает куплю-продажу человеческих органов, что как нельзя более убедительно свидетельствует о реальности подобных сделок, создавая при этом новый набор «мотивов» для так называемых преднамеренных убийств.

  Возможна  ли оценка трансплантологической практики, и какой она может быть в контексте Православия? Отец Анатолий Берестов, настоятель домового храма преп. Серафима Саровского при Институте трансплантации говорит, что Православной Церкви еще предстоит определиться в этическом плане в отношении вопроса трансплантологии. Это определение, конечно же, будет включать анализ того, как произошел и происходит подмен добра злом, т. е. как стремление спасти человеческую жизнь оборачивается уничижением другой жизни — нанесением вреда живому донору, использованием человеческих трупов в качестве доноров, отношением к пациенту с диагнозом смерть мозга как к хранилищу запасных органов и т. д. и т. п.

  Эти «явления»  вопиют о том, что даже такая фундаментальная цель, как спасение человеческой жизни, требует соблюдения множества условий, среди которых соблюдение свободы и добровольности, т. е. ценностей, которые составляют суть самопожертвования.

  В православной этической традиции никогда не шла  речь о том, что нельзя жертвовать собою во имя спасения жизни человека. Напротив, «нет больше той любви, как  если кто положит душу свою за друзей своих» (Ин., 15: 13). Сама жертвенная смерть Спасителя является свидетельством этической ценности самопожертвования. Но самопожертвование, как сознательное и добровольное действие человека, исключает любое внушаемое воздействие и насилие. Определенным видом нравственного «насилия», с нашей точки зрения, может стать превращение человеческой способности к жертвенности в норму, или правило, или новый критерий гуманности.  

  3. Принципы, условия и порядок осуществления трансплантации органов и тканей человека в России.

  М.Н.Малеина  выделяет пять условий, при которых  трансплантация может осуществляться, из них три касаются донора и особенностей его правового положения. Необходимо подчеркнуть, что российское законодательство предусматривает прижизненное или посмертное донорство. Правовое положение в этих случаях различается, как различаются медицинские основания и юридическая процедура осуществления забора органов. Если говорить о прижизненном донорстве, то донором может быть только дееспособный гражданин, достигший 18-летнего возраста. Установлено лишь одно исключение из этого правила – изъятие костного мозга допускается у донора, не достигшего 18-летнего возраста. Закон не предусматривает возможность дачи законными представителями согласия на забор органов и тканей у несовершеннолетнего или недееспособного лица. Донором в соответствии с законодательством России может быть любой человек независимо от гражданства.

  Живой донор  должен находиться в генетической связи с реципиентом за исключением случаев пересадки костного мозга и переливания крови.

  Второе  условие касается волеизъявление донора. Согласие донора является добровольным. При изъятии любых тканей (кроме крови) и органов согласие даётся в письменной форме. Согласие донора на соответствующие медицинские манипуляции должно быть не только добровольным, но и информированным, осознанным, поэтому закон закрепляет право донора на предоставление учреждением здравоохранения полной информации о возможных осложнениях для его здоровья в связи с предстоящей операцией.

  Чтобы исключить  дефекты волеизъявления донора, не допускается изъятие органов  и тканей у лиц, находящихся в  служебной или иной зависимости  от реципиента(за исключением донорства крови).

  Рассматривая  изъятие органов и тканей как  медицинское вмешательство, необходимо признать за донором право отказаться от процедуры изъятия органов  или тканей в любой момент, даже непосредственно перед этой процедурой. Здесь применима ст.33 Основ, предусматривающая право гражданина не только отказаться от медицинского вмешательства, но и потребовать его прекращения.

  Добровольное  согласие донора на изъятие органов  и тканей из его организма может  быть реализовано лишь в том случае, когда его собственное право  на здоровье не будет ущемлено. Это  третье условие трансплантации. Это правило закреплено в законе о трансплантации: изъятие органов и тканей у живого донора допускается только в том случае, если донор прошёл всестороннее медицинское обследование и имеется заключение врачей-специалистов о возможности изъятия у него органов и тканей для трансплантации. Ст.13 указанного закона предусматривает, что у живого донора может быть изъят парный орган, часть органа или ткань, отсутствие которых не влечёт за собой необратимого расстройства здоровья. Ст.11 закона о трансплантации закрепляет принцип приоритета посмертного донорства: изъятие органов или тканей у живого донора для их трансплантации может осуществляться только в интересах здоровья реципиента и в случае отсутствия пригодных для трансплантации органов или тканей трупа или альтернативного метода лечения, по эффективности сопоставимого с трансплантацией.

  Закон в  равной степени защищает и интересы реципиента. Изъятие органов и  тканей не допускается, если установлено, что они принадлежат лицу, страдающему болезнью, опасной для жизни и здоровья реципиента (например, онкологические заболевания, СПИД).

  На первый взгляд может показаться, что проблема волеизъявления донора актуальна лишь для случаев прижизненного донорства. Однако это не так. Далеко не в меньшей  степени важен юридический аспект вопроса о возможности изъятия  органов и тканей при посмертном донорстве. Посмертным может быть только донорство органов и тканей. Человек  при жизни может отдать распоряжение о возможном использовании или  о запрете использования его  органов и тканей для пересадки  другому лицу. Такая возможность  предусмотрена действующим российским законодательством.

  Гарантии  исполнения волеизъявления умершего о  достойном отношении к его  телу после смерти закреплены в Федеральном  законе от 12.01.1996г. «О погребении и похоронном деле». Волеизъявление может быть выражено как в устной форме в присутствии  свидетелей, так и в письменной форме. Гражданин может при жизни  выразить своё согласие или несогласие на изъятие органов и (или) тканей из тела после его смерти. Гражданин  может указать, кому он доверяет исполнить  своё волеизъявление. Если умерший  не выразил свою волю относительно возможности производства указанных  выше действий с его телом после  смерти, право на их разрешение имеют супруг, близкие родственники, иные родственники или законные представители умершего, а при отсутствии таковых иные лица, взявшие на себя организацию погребения умершего. В этой связи возникает ряд проблем относительно возможности изъятия органов и тканей у трупа для последующей трансплантации. Закон о трансплантации предусматривает презумпцию согласия на проведение такого рода действий, изъятие органов и (или) тканей у трупа не допускается, если учреждение здравоохранения поставлено в известность о том, что при жизни данное лицо либо его близкие родственники (законный представитель) заявили о своём несогласии на изъятие его органов после смерти для трансплантации реципиенту. М,Н,Малеина полагает, что в данном случае более правильно исходить из презумпции несогласия: «Телесная (физическая) неприкосновенность – составная часть личной неприкосновенности. Следовательно, гражданин обладает правомочием по защите от незаконных действий третьих лиц, посягающих на его физическую целостность». Следует согласиться и с точкой зрения, высказанной М.И.Ковалёвым: «Даже мёртвые должны иметь права, которые охраняли бы их имя, покой и достоинство».

  Органы  для пересадки надо брать только у относительно молодых и практически  здоровых людей, у которых организм не подвергся изменениям в результате хронических заболеваний. Поэтому  у людей, умирающих от болезней, органы не берут, а берут только у пострадавших в авариях. Кроме того, организм человека умирает довольно быстро, и органы умирают тоже. Эти обстоятельства предопределили установление крайне малых  сроков для принятия решения об изъятии  органов и тканей у трупа. В  соответствии с Инструкцией о  порядке изъятия органов человека у донора-трупа № 189 от 10.08.1993г при поступлении в учреждение здравоохранения потенциального донора ответственный в конкретный период времени медицинский работник не позднее первого часа от поступления сообщает о нём бригаде специалистов по забору и заготовке органов. Такие бригады создаются при учреждениях здравоохранения, осуществляющих трансплантацию или имеющих разрешение на изъятие органных трансплантатов.

  Изъятие донорских органов для клинической  трансплантации осуществляется только в государственных лечебно-профилактических учреждениях, научно-исследовательских  институтах, высших медицинских учебных  заведениях, центрах, которым после  лицензирования Экспертным советом  по трансплантации органов человека, Минздравом Российской Федерации (по согласованию в необходимых случаях с РАМН) дано разрешение на данный вид деятельности. Основным требованием к учреждениям здравоохранения, в которых возможно осуществление изъятия органов человека, является наличие условий для констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга, потому что донором для изъятия органного трансплантата в целях клинической трансплантации может быть только лицо, смерть которого установлена строго в соответствии с инструкцией «О констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга», утверждённой приказом Минздравмедпрома России № 460 от 20.12.2001г.

  Смерть  мозга есть полное и необратимое  прекращение всех функций головного  мозга, регистрируемое при работающем сердце и искусственной вентиляцией  лёгких. Смерть мозга эквивалентна смерти человека. Решающим для констатации  смерти мозга является сочетание факта прекращения функций всего головного мозга с доказательством необратимости этого прекращения. Право на установление диагноза смерти мозга даёт наличие точной информации о причинах и механизмах развитие этого состояния. Комплекс клинических критериев, наличие которых обязательно для установления диагноза смерти мозга, включает в себя полное и устойчивое отсутствие сознания (кому), атонию всех мышц, отсутствие реакции на сильные болевые ощущения и реакции зрачков на прямой яркий свет, рефлексов и т.д. Диагноз смерти мозга может быть установлен на основании клинических тестов. Но в случае необходимости проводятся также дополнительные тесты. Так, электроэнцефалографическое исследование обязательно проводится для подтверждения клинического диагноза смерти мозга во всех ситуациях, где имеются сложности в выполнении некоторых клинических тестов, например, при проверке окулоцефалических и окуловестибулярных рефлексов при травме или подозрении на травму шейного отдела позвоночника, перфорации барабанных перепонок. Панангиография магистральных артерий головы проводится для укорочения необходимой продолжительности наблюдения.

  В инструкции подробно урегулированы правила  проведения подтверждающих тестов. В  частности, при электроэнцефалографии  электрические молчание мозга должно сохраняться не менее 30 минут, а при двукратной панангиографии ни одна из внутримозговых артерий не должна заполняться контрастным веществом, что свидетельствует о прекращении мозгового кровообращения.