Психические расстройства при опухолях головного мозга

7

 

 Чаще всего  ЗДЗН  встречаются  при  внутримозговых   глиомах  (81,5%),  реже  при  внемозговых  доброкачественных опухолях. Патогенез  весьма  сложен и  недостаточно  изучен.  В  большинстве  случаев  причиной является   повышение  внутричерепного  давления   или  ущемления  зрительного  нерва. Имеется  определенная  зависимость  между  степенью  выраженности  и  темпом  развития  ЗДЗН, с  одной  стороны,  и  локализацией  и  гистоструктурой  новообразования -  с другой. 

Так  при  глиомах   или  метастатических  опухолях  головного  мозга  ЗДЗН  отличаются  ранним  возникновением,  выраженностью  явлений  и  частотой  кровоизлияний  на  глазном  дне,  они  редко  переходят  в  атрофию  из-за  недолгой  жизни  больных.

Значительно  позже  они  развиваются  при  опухолях  лобных и  теменных  долей,  парасагиттальных  и межполушарных менингиомах  средней трети фалькса,  невриномах VII  нерва,  глиомах ствола  мозга. Как правило  не  развиваются ЗДЗН  при аденомах  гипофиза  и менингиомах бугорка турецкого седла.  Значительное  снижение  остроты зрения  (до  0,1 и ниже) при ЗДЗН в стадии  атрофии прогностически  неблагоприятно.

Атрофия зрительных нервов. Атрофия  может  быть  первичной  или  вторичной. Первичная  обусловлена сосудистым,  механическим  или инфекционно-токсическим фактором.  Вторичная возникает после   ЗДЗН.

Психические  расстройства. При  доброкачественных опухолях  -  в  поздней   фазе  развития  опухоли.  При  злокачественных  первичных  (мультиформные  глиобластомы)  и особенно метастатических опухолях   больших полушарий психические расстройства  возникают сравнительно  рано  и отличаются  большим постоянством и выраженностью. Психические  симптомы,  зависящие  от  интегративной  деятельности  больших  полушарий,  возникают 

 

8

постепенно  вместе  с  другими  общемозговыми  симптомами  в результате  нарастающего  повышения внутричерепного давления,  расстройства  крово-  и лимфообращения,  гипоксии,  отека,  набухания мозга и дистрофии клеточных    структур  коры  больших полушарий.  Этому способствует  также прорастание злокачественными  глиомами  обширных  участков  белого  вещества  больших полушарий с разрушением проводящих  путей -  ассоциационных,  комиссуральных  и проекционных,  а также при злокачественных опухолях   немаловажное  значение   играет  фактор  интоксикации.

Наиболее  типичные  расстройства  психики  -  загруженность и оглушенность  больных,  что выражается  в ослаблении  внимания  притуплении восприятия  и памяти, замедлении  ассоциативных процессов,  снижении  критического  отношения   к себе,  к своей болезни и окружающим,  общая вялость,  безучастность,  безынициативность.  Больной быстро  истощаются,  впадает в сомналентное  состояние,  становится  психически  неконтактным,  бессознательным,  хотя  при    внешних раздражениях  открывает глаза.  Этот  апалический  синдром переходит в сопорозное  и внезапно  наступающее коматозное  состояние,  часто заканчивающееся летальным   исходом.

Существуют  также  психические  синдромы  имеющие локальное топикодиагностическое  значение.

При  опухолях  лобной  доли   наряду  с  общей  вялостью,  инертностью,  безынициативностью, апатией,  снижением  памяти и  интеллекта   (что  есть  апато-абулический  синдром),  у больных часто обнаруживается  особое,  заимоотноше-эйфорическое  состояние в виде   психического  возбуждения,   агрессивности,  сменяющихся благодушием,  эйфорией.  Больные  легкомысленны,  некритичны,  обнаруживают  странности в  поведении,  склонны  к  плоским  остротам,  дурашливы,  циничны,  эротичны,  яростны,  неопрятны  мочой  и  калом. Эти симптомы  типичны для так называемой  лобной  психики.

 

9

При  опухолях  височной  доли ,  содержащей  корковые  окончания обонятельного,  вкусового,  слухового и вестибулярного  анализаторов,  не  наблюдается выпадения их  функций,  так как представлены  они в обоих полушариях,  но  часто наблюдается раздражение этих  центров,  выражающиеся  в стереотипных  обонятельных, вкусовых  и   слуховых  галлюцинациях.

При  локализации  опухоли  на  стыке  височной  и  затылочной  долей  наблюдаются  весьма  своеобразные  зрительные  галлюцинации:  о  чем  бы  больной  не  подумал  все образно представляется  перед его глазами.

При  поражении  теменной  доли  и ее  связи со  зрительным  бугром  наблюдаются парестезии и боли  в противоположных конечностях,  психосенсорные  расстройства,  аутотопагнозия,  анозогнозия. 

Менингеальные симптомы. Патогенез  при  МС  двоякий.  В  одних  случаях – в результате  повышения внутричерепного давления,  в других  -  вследствие  местного воздействия на  оболочки  мозга или их  прорастания олпухолью. Часто при грыже Кушинга  (миндалины мозжечка  в большое затылочное  отверстие).

При  злокачественных  новообразованиях  головного  мозга  и  метастазах  рака  оболочечные  симптомы   встречаются  наиболее  часто.  При  мультиформных  глиобластомах  в 21%  случаев,  при медуллобластомах  42%,  прри  диффузном  карциноматозе  мозговых  облочек  наибольшая  частота (70%).

Эпилептический  синдром. Наиболее  часто  эпилептические  припадки   возникают    при  супратенториальной  локализации  опухоли  и  очень  редко  при  субтенториальным.  Чаще  всего ЭП  встречаются при астроцитомах (55%),  реже  при мультиформных  глиобластомах  (30,1%).  Диагностическая ценность  эпиприпадков  заключается в том, что   они проявляются   на  ранних  стадиях заболевания до  появления    интракраниальной   гипенртензии (в 36,7%  случаев проявляется в первую  очередь). В  принципе  ЭС   при  

 

10

новообразованиях   больших полушарий свели к 2  типам приступов:  джексоновские  припадки  (60%)  и общего  типа  (28%).  Очень  редко  встречаются  больные  с  малыми  эпиприпадками и сумеречными состояниями при супратенториальных   опухолях. К числу общемозговых  симптомов внутричерепных  опухолей  относятся также лабильность пульса  (тахикардия  47,5%,  брадикардия 27,5%). Редко  наблюдаемая,  при  первичных  опухолях  головного  мозга  аонсмия,  часто втречается  при метастазах  рака и при злокачественных опухолях  глиального  ряда.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

11

ДИАГНОСТИКА

Неинвазивные  методы.

- Неврологическое  исследование

- Патопсихологическое   исследование

- Нейроофтальмологическое   исследование

- Отоневрологическое  исследование

- Компьютерная  томография:

Опухоли  головного  мозга  дают  на  компьютерной  томограмме  участки повышенной  (белые)  и пониженной (черные)  плотности. КТ  опухолей  глиального  ряда отличаются  разнообразием   в различных участках  одной и той же  опухоли -  участки повышенной  и пониженной   плотности часто перемежаются.  Области повышенной  плотности обычно  распологаются  клочками  -  это участки фокальных кровоизлияний,  в то  время как участки некроза в опухоли дают  пятна пониженной  плотности.

Более  точный   метод  КТ  с  внутривенным  контрастированием.

- Эхоэнцефалография (ультразвук).  Позволяет получить   в основном  косвенные данные  о наличии процесса,  его локализации,  объеме  процесса,  динамику  процесса.

- Сцинтиграфия.  Злокачественные внутримозговые  глиомы  интенсивно  накапливают радиофармацевтический  препарат,  однако, в проекции  новообразования он  распределен неравномерно,  контуры новообразования на  сцинтиграмме   ненровные   и нечеткие,  что объясняется инфильтрирующим ростом  опухоли,  развитием в ней   некрозов  и кистозных полостей.

Доброкачественные  глиомы  по  характеру  васкуляризации  и обмену  веществ мало  отличаются  от  нормальной  мозговой  ткани.  Эти опухоли поглощают препарат  примерно  так же,  как и окружающее  их  мозговое   вещество,  изображение такой опухоли вообще  неразличимо.

- Электроэнцефалография.  ЭЭГ не  является  нозологически 

 

12

 

специфичным  методом  исследования.  В  основном  достоверно  определяются  злокачественные  глиомы  и  метастазы  рака,  дающие  наиболее  выраженные  изменения на  ЭЭГ,  а  также  косвенный  признак  опухоли  -  эпилептический  очаг.

- Исследование  ликвора:

   а) давление  ликвора

   б) содержание  белка  (в  норме  0,35 г/л при   люмбальной  пункции,  0,2  г/л для вентрикулярного;

   в)  цитологическое  исследование  (в норме не  более  5  клеток в 1 мл)

   г)  синдром   белково-клеточной  диссоциации  (значительное  увеличение  количества  белка  при  незначительном  увеличении  количества  клеток);

   д)  цитоскопия  ликвора (обнаружение атипичных  клеток,  изучение  их  состава);

   е) исследование  ликвора  на  предмет  активности   В- глюкуронидазы, исследование  изоферментного  состава ликвора (специфический    а –глобулин  мозга,  а -  фетапротеин);

- Рентгеноконтрастные  методы

  Ангиография  позволяет   установить  наличие  так   называемых  артериовенозных   клубков,  особенно  часто  втречающихся  в глиомах вблизи  венозных  стоков.  Границы этих  клуб//ков позволяют с определенной  степенью  точностью установить  границу опухоли,  а заимоотношение  этих  клубков и сосудов (представляющие  собой лакунарно расширенные капилляры, артерии и вены,  которые практически невозможно  отделить  друг  от  друга)  с тканью  опухоли представляют  собой опасность на  операции.

-  Эндоксопическое  исследование  (вентрикулоскопия + операции)

- Иммунохимическая  диагностика

   Достоверно  наличие   специфического  а – глобулина мозга,  легко проникающий  через нарушенный  ГЭБ (тонкие  и ломкие  сосуды клубков) глиальной  опухоли и появляющийся  в крови.

13

Характерен  повышенный  сывороточный  уровень  специфического  а – глобулина мозга (более   10 нг/мл)  только  для глиальной  опухоли.  Сочетание повышенного уровня  Са-ГМ  с пониженным  уровнем аутоантител  к нему  в сыворотке крови является  признаком злокачественных глиальных  опухолей.  При этом  постоянный  уровень аутоантител  к Са- ГМ  в крови здоровых  людей выполняет защитную  функцию,  предохраняя организм  от  излишней  иммунизации,  предотвращая  тем самым   аутоагрессию  к мозгу.

-  Пункционная  биопсия  непосредственно перед операцией для окончательного  уточнения диагноза.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

14

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение  злокачественных  глиом  головного  мозга  составляет  одну  из наиболее  сложных  задач  в нейроонкологии. На  современном этапе наиболее  эффективным является  комплексный подход к лечению злокачественных глиом,  так как ни  один  отдельно применяемый   метод терапии существенно не  увеличивает продолжительность жизни больного.

Бесспорно  значение  хирургического  вмешательства,  направленная  на  наиболее  полное  удаление  новообразования.  Ввиду отсутствия  четких  границ  между опухолью  и мозговым  веществом макроскопически  полное  удаление  злокачественных глиом может быть  осуществлено  лишь  с помощью уточненной  предоперационной  диагностики их  распространения и расположения.  Можно использовать КТ, АГ, радиоизотопная  сцинтиграфия, предоперационное  окрашивание опухоли.

 При  относительно  небольших размерах  глиом   наиболее  оптимально  удаление  опухоли  путем  резекции  части  доли  мозга  вместе  с большей частью  новообразования   или  ее  удаление 8по  перифокальной  зоне.  При удалении  медиального   участка опухоли, врастающего в срединные отделы  мозга,  требуется микрохирургическая  техника для менипуляций  только в пределах   опухолевой  ткани.

Перспективно  использование  лазерного  луча  для  обработки   ложа  опухоли.  Существенную роль  во  время  операции  играет создание  внутренней  декомпрессии  не  только  за  счет  удаления  опухоли, но  и  за  счет  удаления  прилежащего  малофункционального  белого  вещества  мозга, так как гипертензия – основной  фактор  усугубляющий  состояние больных. На  оставшуюся  часть  опухоли  необходимо  воздействовать  после  не  радикального  хирургического  удаления.

 

 

15

 

 

Для  этого  используют  химиотерапию, иммунную  терапию,  лучевое  лечение. Химиотерапия может  предварять  операцию  для  уменьшения  количества  опухолевых  клеток.

Химиопрепараты в зависимости  от  степени  проникновения  через  ГЭБ  возможно  вводить:

• Системно  (внутримышечно  или  внутривенно). Эффективно  для  ломустина, фторафура, винкристина, хлофидена;
• В  ликворное  пространство (метотрексат, ТиоТЭФ, реумицин)
• Непосредственное  введение  препаратов  в ложе  удаленной  опухоли
• Внутриартериальное  введение  с помощью  баллон-катетера.

Лучевая  терапия  эффективна  с введением  радиосенсибилизаторов, так как наличие гипоксических клеток и незначительная  степень реоксигенации  обуславливают радирезистентность  опухолей. К ним относится в частности метронидазол. Метронидазол  вводят  в больших дозах перед облучением  крупными  фракциями рентген-лучей.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

16

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Психические расстройства при опухолях мозга разнообразны и мало зависят от вида и локализации опухоли. Они образуют психопатологические синдромы, относящиеся к группе психоорганических. Каждый шестой-седьмой больной с опухолью головного мозга уже в начальном периоде заболевания обнаруживает выраженные расстройства психической деятельности, что затрудняет диагностику опухоли и часто служит поводом к ошибочному направлению больного в психиатрический стационар. Среди пациентов психиатрических больниц доля больных с опухолями головного мозга в целом невелика и составляет 0,01 %. Но большое значение имеет тот факт, что в 30-50 % случаев диагноз опухоли головного мозга не устанавливается прижизненно. Частота посмертного диагноза этого заболевания при вскрытии умерших в психиатрических больницах возрастает до 2,0-4,5 %. Обычно вместо истинного, посмертно установленного диагноза опухоли головного мозга, являющейся причиной психических нарушений, клиницистами ставятся диагнозы сосудистых, воспалительных, реже - атрофических заболеваний центральной нервной системы. Между тем своевременное установление диагноза опухоли головного мозга часто решает судьбу больного. Думать о возможности опухолевого процесса нужно особенно тогда, когда психические расстройства складываются в картину психоорганического синдрома, этиология которого неясна, имеются неврологические симптомы, и болезнь протекает «атипично».