Психология соматического больного

ПСИХОЛОГИЯ БОЛЬНОГО  
Психическое реагирование на заболевание и психология соматически больного

В центре внимания клинического психолога, работающего в соматической (непсихиатрической) клинике находятся  психические реакции человека, заболевшего  тем или иным расстройством. Значимым становится анализ как их клинических  особенностей и разнообразия, так  и оценка факторов, способствующих возникновению у конкретного  человека определенного типа психического реагирования на собственную болезнь.

Считается, что тип  реагирования на соматическое заболевание  связан, в первую очередь, с оценкой  пациентом его тяжести. При этом можно говорить о существовании  феномена «объективной тяжести болезни» и «субъективной тяжести болезни» 

Термины объективная  и субъективная заключены в кавычки  поскольку практически невозможно количественно оценить тяжесть  заболевания, нельзя составить квантифицированный реестр тяжести болезней. Однако, позволительно  в рамках этно- и социокультуральных особенностей, уровня развития медицины говорить о том, что некоторые  заболевания тяжелее других (к  примеру, на основании критерия летальности, вероятности инвалидности и потери трудоспособности). Для терапевта априорно очевидно, что рак желудка тяжелее гастрита, для психиатра несомненно, что шизофрения тяжелее невроза. Следовательно, суицидальное поведение после постановки диагноза онкологического заболевания может быть расценено как адекватное или по крайней мере более адекватное («понятное» в феноменологическом выражении), чем суицид больного вазомоторным ринитом.

В психиатрии принято  считать, что заболевания психотического уровня качественно тяжелее, социально  опаснее (для самого пациента и для  окружения), чем непсихотическое. Впрочем, зададимся вопросами: действительно  ли маниакальное состояние при биполярном аффективном расстройстве тяжелее  переживаний больного с контрастными навязчивостями или психотическая (реактивная или эндогенная) депрессия  тяжелее невротической депрессии? Понятно, что подходить к оценке параметра адекватности психологического реагирования на заболевание необходимо также с позиций феноменологической, а не ортодоксальной.

Более значимым оказывается  в этом контексте субъективно  оцениваемая пациентом тяжесть  болезни. В свою очередь, на выработку  субъективного отношения к той  или иной болезни оказывают влияние  несколько факторов 

Субъективное отношение  к заболеванию называется также «внутренней картиной болезни» (Р.А.Лурия), концепцией болезни, нозогнозией. Суть его заключается в интеллектуальной интерпретации диагноза заболевания, когнитивной оценке его тяжести и прогноза и в формировании на этой основе эмоционального и поведенческого пат-терна. Для пациента внутренняя картина болезни складывается из понимания механизмов возникновения неприятных и болезненных ощущений, оценки их значения для будущего, а также отреагиро-вания на болезнь в виде эмоциональных переживаний и выбора способа действий и поведения в новых для человека условиях. Объективная тяжесть болезни — информация о летальности после подобного расстройства, вероятности инвалидизации и хронификации болезненного процесса является одним из факторов для формирования внутренней картины болезни. Однако, как правило, пациент редко полностью доверяет медицинским данным. Он склонен анализировать ситуацию сквозь призму субъективной тяжести болезни, основываясь на ведомых только ему или его субкультуральной группе (семье, микроколлективу) отношениях к заболеванию.

Субъективное отношение  к болезни формируется на базе множества факторов, которые можно  сгруппировать в следующие группы: социально-конституциональную и индивидуально-психологическую. Под социально-конституциональными  параметрами понимается влияние  пола, возраста и профессии человека, под индивидуально-психологическими — свойств темперамента, особенностей характера и качеств личности. Каждый из факторов имеет особенности, которые будут приведены ниже.

Пол

Параметр пола человека несомненно оказывает влияние на субъективное отношение к болезни  и формирование типа реагирования на заболевание. К особенностям, имеющим  корреляции с полом человека можно  отнести известные факты лучшей переносимости женщинамиболевого ощущения, состояний длительной ограниченности движений или обездвиженности. Этот факт может быть объяснен как психофизиологическими особенностями пола, так и психологическими традициями роли женщины и мужчины в определенных обществах и культурах.

Известно, что у  народов стран Запада считается, что роды связаны с одними из самых  сильных болевых ощущений, которые  может испытать человек. Вследствие этого формируется определенное отношение к боли, готовность ее испытать и собственно выраженные болезненные  ощущения женщин. Противоположное отношение  к родам описывается у женщин ряда африканских народностей. Там  ожидающая ребенка женщина продолжает активно физически трудится, относясь к родам как к обычному явлению  не сопряженному с болевыми ощущениями. Фактически подобная предиспозиция  к болевому ощущению способствует и  более легкой переносимости родов.

Влияние психологического отношения к иммобилизации известно в медицине давно. Известно, что мужчины  значительно хуже, чем женщины  эмоционально переносят длительный период ограничения движений или  полной обездвиженности. Особенно ярко это представлено в травматологической клинике, когда пациенту приходится находится в вынужденной позе в течение нескольких месяцев.

По данным Е.Т.Соколовой  физическая болезнь или увечье значительно  меняют субъективную ценность различных частей тела. С психологической точки зрения самооценка человека и, в особенности, выпестованный групповыми традициями и семейным воспитанием реестр ценностей различных частей собственного тела способны оказываться психотравмирующими факторами при возникновении какого-либо дефекта в «ценном органе». По результатам некоторых психологических экспериментов наиболее «дорогостоящими» оказались нога, глаз и рука. При этом психически больные субъекты «дешевле» оценивали тело, чем нормальные испытуемые, а женщины — «дешевле», чем мужчины. В другом исследовании около 1000 мужчин и 1000 женщин должны были квалифицировать в соответствии с их значимостью 12 частей тела. Мужчины оценили половой член, яички и язык как наиболее важные. Эта оценка не зависела от возраста, лишь у старых людей несколько снижалась оценка половых органов. У женщин оценки оказались менее определенными, лишь у тех, кому было за 70, язык стабильно оказывался на первом месте (S.Wienstein). Кроме того было отмечено, что ценность отдельных телесных качеств может изменяться под влиянием общественных процессов. Так, у японок во время второй мировой войны в образе тела полностью обесценилась грудь, а идеальной считалась плоская грудная клетка (женщины носили мужскую военную форму). Однако после войны под влиянием западной культуры образ тела радикально изменился, и в 50-х годах японские женщины стремились иметь грудь «голливудских» размеров.

Возраст

Возрастные особенности  человека также существенны при  формировании субъективного отношения  к болезни и становления определенного  типа реагирования на нее. Известно, что  для каждой возрастной группы существует свой реестр тяжести заболеваний — своеобразное распределение болезней по социально-психологической значимости и тяжести.

Для детей, подростков и  молодежи наиболее тяжелыми в психологическом отношении оказываются болезни, которые изменяют внешний вид человека, делают его непривлекательным. Связано это с системой ценностей, расстановкой приоритетов, имеющихся у молодого человека, для которого наивысшую ценность приобретает удовлетворение основополагающей потребности — «удовлетворенность собственной внешностью». Таким образом, наиболее тяжелые психологические реакции могут вызывать болезни, не носящие с медицинской точки зрения угрозы для жизни. К ним относятся любые болезни, негативно, с точки зрения подростка, изменяющие внешность (кожные, аллергические), калечащие травмы и операции (ожоги). Ни в каком другом возрасте не наблюдается столь тяжелые психологические реакции человека на появление у него на коже лица фурункулов. Ярким примером отражения психологической значимости внешности для самоутверждения подростка и молодого человека и реагирования его на внешнюю непривлекательность, связанную с болезнями, может служить существования только в данной возрастной группе такого психопатологического синдрома как дисморфомания. Под дисморфоманическим синдромом понимают ложную убежденность человека (чаще девушки) в наличии у него уродства. Ложная убежденность, как правило, распространяется на оценку полноты или диспропорций тела. Многие девушки-подростки считают, что окружающие обращают на них внимание и даже «подсмеиваются» в связи с излишней полнотой. Данное убеждение толкает девушек на поиск способов похудение. Они начинают истязать себя строжайшими диетами, голоданием, тяжелыми физическими упражнениями. Речь идет о тех случаях, когда фактическим по медицинских критериям не обнаруживается признаков избытка веса. Некоторые пациентки, убежденные в том, что у них «уродливое, бросающееся в глаза окружающим» строение носа, глаз или ушей, ног или рук активно добиваются хирургической коррекции мнимого дефекта.

Лица  зрелого возраста более психологически тяжело будут реагировать на хронические и инвалидизирующие заболевания. Это связано также с системой ценностей, и отражает устремленность человека зрелого возраста удовлетворять такие социальные потребности, как потребность в благополучии, благосостоянии, независимости, самостоятельности и пр. Именно удовлетворение подобных потребностей может быть заблокировано появлением любой хронической или приводящей к инвалидности болезни. Психологически тяжелыми для лиц зрелого возраста являются такие болезни как онкологические, хронические соматические болезни и т.д.

Второй повышенно  значимой группой заболеваний для  зрелого человека считаются т.н. «стыдные» болезни, к которым  обычно относят венерические и психические  заболевания. Психологическая реакция  на них обусловлена не всегда оценкой  их, как угрожающих здоровью, а связана  с переживаниями по поводу того, как изменится социальный статус и авторитет заболевшего такими болезнями в случае, если об этом станет известно окружающим. Список «стыдных»  заболеваний не исчерпывается венерическими  и психическими. К ним могут  относится многие заболевания, носящие  оттенок субъективной не престижности. К примеру, для некоторых людей  стыдно болеть (или слыть больным) геморроем, стыдно проводить прерывание беременности (аборт). Существует группы населения (в первую очередь, люди, занимающие руководящие посты) для некоторых  из которых стыдными являются болезни  сердца (инфаркт), что связано с  возможностью продвижения по службе.

Для пожилых и престарелых  людей наиболее значимыми являются болезни, которые могут привести к смерти. Инфаркт, инсульт, злокачественные опухоли страшны для них не тем, что могут приводить к потере трудо- и работоспособности, а тем, что ассоциируются со смертью. 
 

Профессия

Человек, особенно зрелого  возраста, очень часто оценивает  тяжесть болезни, исходя из влияния  симптомов заболевания на его  настоящую и будущую трудоспособность. Значимым становится профессионально  обусловленная ценность того или  иного органа. К примеру, оперный  певец может более тяжело психологически относится к ангине или бронхиту, чем к гастриту и язве желудка. Это связано с тем, насколько  существенно влияют симптомы болезни  на качество исполнения профессиональных обязанностей. Для спортсмена или  человека, занятого активным физическим трудом повышенно значимым может  оказаться скорее остеохондроз позвоночника, нежели депрессия, а для человека творческой профессии — наоборот. Высоко вероятно, что машинист башенного  крана более остро будет переживать гипертоническую болезнь и церебральный атеросклероз с частыми кризами  и симптомом головокружения, чем  контролер.

Особенности темперамента

По определению, темперамент  — это характеристика индивида со стороны динамических особенностей его психической деятельности, т.е. темпа, ритма и интенсивности  отдельных психических процессов  и состояний. К значимым для выработки  определенного типа психического реагирования на заболевание параметрам темперамента можно отнести эмоциональность, переносимость боли, как признак эмоциональности и ограничения движений и обездвиженности, отражающий параметр активности.

Боль как нейрофизиологический феномен формируется на основе интеграции «ноцицептивных» и «антиноцицептивных»  систем и механизмов головного мозга. Субъективное чувство интенсивности  ощущаемой боли оказывает существенное влияние на степень сосредоточения внимания человека на этом ощущении и, как следствие, на ее переносимости. Кроме того известно, что экстраверты  и интраверты различно реагируют  на боль. По мнению Айзенка, экстраверты  воспринимают все уровни стимуляции (в том числе болевой) менее  интенсивно, чем интраверты.

Считается, что разное восприятие боли у разных людей зависит  от их различных «болевых порог». У одного человека в силу психофизиологических особенностей может быть низкий порог, и он испытывает боль при незначительном повреждении или воздействии извне, тогда как у другого — высокий порог, и он чувствует боль только при серьезном повреждении (Р.Мелзак). Нередко порог болевой чувствительности коррелирует с уровнем эмоциональности. В рамках известных типов темперамента более низкие болевые пороги у холерика и меланхолика по сравнению с сангвиником и флегматиком.

Составной частью темперамента является параметр общей двигательной активности или импульсивности, т.е. режим двигательной активности, подвижность, скорость движений и прочие моторные характеристики человека обусловлены  наследственными психофизиологическими  факторами. Вследствие этого ограничение  подвижности или обездвиженность, вызванные болезнью (прикованность  к постели, необходимость соблюдать  постельный режим), могут служить  психологической фрустрацией для  лиц, двигательный режим которых  нацелен на быстроту действий, склонность к интенсивной физическим нагрузкам. Некоторыми исследователями плохая переносимость состояний вынужденного ограничения движений относится  к свойствам экстраверсии или  интраверсии.

Особенности личности

К личностным особенностям, как правило, относят ценностные ориентации человека, его морально-нравственные критерии и иные социально обусловленные  феномены. В первую очередь, из личностных особенностей, влияющих на формирование субъективного отношения к болезни  следует отметить мировоззрение и философская позиция по поводу смысла жизни и жизни после смерти. Психологические реакции на заболевание разнятся у глубоко верующих людей

и воинствующих атеистов. Чаще первые более адекватно, психологически комфортно относятся к болезням, ведущим к смерти («бог дал, бог  взял»). Вторые же нередко реагируют  на появившуюся болезнь, которая  может привести к утрате трудоспособности или даже к смерти, обидой. Они  начинают искать виновников заболевания, создают вокруг себя враждебную обстановку и сами психологически неадекватно  реагируют на все.