Рак тела и шейки матки

 

Патогенез

 

Злокачественные новообразования  возникают в результате повреждения  механизмов апоптоза. В случае рака шейки матки антионкогенную активность проявляют гены p53 Rb. При персистирующей инфекции вирусом папилломы человека эти антионкогены блокируются белками, производимыми вирусными генами Е5 и Е6. Белок, синтезируемый геном Е6, инактивирует опухолевый супрессор, запускающий механизм клеточной смерти бесконтрольно пролиферирующих клеток. Кроме того, данный белок активирует теломеразу, что увеличивает шансы возникновения бессмертных клонов клеток и, как следствие, развития злокачественных образований. Следует отметить, что белок, синтезируемый геном Е6, не активен в отсутствии белка, синтезируемого геном Е7. Белок, вырабатываемый геном Е7, способен и самостоятельно вызывать опухолевую трансформацию клеток, но его действие значительно усиливается в присутствии белка синтезируемого Е6. Блок Е7 блокирует циклин, зависимые киназы р21 и р26, что позволяет поврежденной клетке начать делится. Таким образом мы видим, что вирус папилломы человека в результате своей жизнедеятельности повреждает противоопухолевую защиту клетки, значительно увеличивая риск развития злокачественных новообразований.[6][7]

 

Клиника

 

Симптоматика на ранних стадиях  может отсутствовать или проявляться  в виде трудно дифференцируемого  дискомфорта. На более поздних стадиях  развития заболевания могут возникать  следующие клинические признаки:

• Патологические вагинальные кровотечения.
• Кровотечения после полового акта, спринцевания или вагинального осмотра гинекологом.
• Изменения характера и длительности менструации.
• Возникновение кровянистого отделяемого во влагалище после наступления менопаузы.
• Боль в области малого таза.
• Боль во время полового акта.

 

Все приведенные выше клинические  признаки неспецифичны. Также развитие рака шейки матки может сопровождаться системными эффектами, например:

• Нарастающая слабость, утомляемость.
• Быстрая потеря веса.
• Длительно сохраняющаяся субфебрильная температура, не превышающая 37,5° С.
• Анемия и повышение СОЭ.

 

Отсутствие характерных клинических  признаков и отсутствие жалоб  в дебюте заболевания значительно  затрудняют раннюю диагностику и  при отсутствии регулярного гинекологического  осмотра приводят к поздней диагностике заболевания, значительно ухудшающей прогноз выздоровления.

Диагностика

 

В связи со стёртостью клинических  проявлений и отсутствием специфической  клиники наиболее эффективным методом  диагностики являются регулярные гинекологические осмотры, призванные выявить ранние стадии злокачественных новообразований.

Скрининговым методом, позволяющим выявить рак шейки матки на разных стадиях развития, является цитологическое исследование. Данные сравнительного анализа показывают, что оптимальным по эффективности и трудозатратам является обследование раз в 2—3 года. Ежегодные обследования увеличивают трудозатраты в 3 раза, а частота обнаружения новообразований возрастает только на 2 %. Следует отметить, что достаточно часто в поздней диагностике виноваты сами больные, когда они, при обнаружении у себя бессимптомно текущего срока шейки матки, своевременно не начинают лечение и обращаются за медицинской помощью на поздних стадиях, когда эффективность терапии в разы ниже, чем на ранних этапах.

Основным методом диагностики является кольпоскопия, которая по мере необходимости расширяется различными дополнительными манипуляциями. Так, в случае скрининга проводится цитологическое исследование мазков отпечатков. Также шейка матки может обрабатываться уксусной кислотой для выявления плоских кандилом, которые будут проявляется как пятна другого цвета, на поверхности нормальной шейки. В случае подозрения на наличие атипичных клеток проводится кольпоскопия с биопсией. Признаком предраковых состояний является обнаруживаемый при цитологическом обследовании пойкилоцитоз. Следует отметить, что предраковые состояния не всегда приводят к развитию злокачественных новообразований, но их наличие является плохим прогностическим признаком в отношении риска возникновения рака шейки матки.

 

Лечение

 

Лечение рака шейки матки комплексное, оно может сочетать в себе хирургическое  лечение, лучевую терапию и химиотерапию. Ранее считалось, что наиболее эффективным при лечении рака шейки матки является сочетание хирургического и лучевого методов лечения. Ряд исследований, проведённых в 1999—2000 годах, показал, что добавление химиотерапии значительно повышает эффективность лучевой терапии.

Комбинированное лечение показано во всех случаях наличия регинарного  метастазирования.

 

Хирургическое лечение

 

При самой ранней стадии рака шейки  матки (карцинома in situ) применяют криохирургию, лазерную хирургию, иссечение опухоли  электрической петлей и конизацию (клиновидное удаление части шейки  матки).

При распространенных инвазивных формах рака шейки матки применяется расширенная гистероэктомия по методу Вертгейма—Мейгса, суть которой заключается в одномоментном иссечении тазовой клетчатки с заключёнными в ней лимфоузлами, удалении матки с придатками и не менее трети влагалищной трубки. В некоторых случаях производится экзентация таза, но в настоящее время данный метод применяется относительно редко в связи с его высокой травматичностью для больного и эффективностью, незначительно превышающей гистероэктомию.

 

Лучевая терапия

 

Лучевая терапия является ведущим методом лечения рака шейки матки и зачастую, в сочетании с химиотерапией, единственно возможным на 3—4 стадии в связи с невозможностью хирургического вмешательства. Применяется дистанционная гамма-терапия. Разовая доза, подаваемая на область воздействия, составляет 2 грей. Как правило, дистанционная гамма терапия сочетается с внутриполостным облучением шейки матки.

Есть данные о выраженном сочетанном эффекте лучевой терапии и  индукторов апоптоза растительного  происхождения (лектин купены, входящий в состав антинеобластического препарата ГА-40. Эффективность последнего показана в исследовании на клетках HeLa. России препарат не прошел процедуру обязательной сертификации, и его эффективность не подтверждена с точки зрения доказательной медицины.

 

Радиотерапия

На ранних стадиях рака шейки  матки радиотерапия так же эффективна, как и хирургические вмешательства, но побочные эффекты при этом более  тяжелые, в том числе утрата функции  яичников. По этой причине на данной стадии заболевания методом выбора является хирургическая операция. Однако если раковое поражение распространилось за пределы шейки матки и поэтому неизлечимо одними только хирургическими методами, предпочтение отдают радиотерапии. Радиотерапию можно также провести после хирургического вмешательства, если велик риск рецидива, например, при вовлечении в патологический процесс лимфатических желез. Для обеспечения хорошего эффекта дистанционную радиотерапию обычно сочетают с внутренней. Внутренняя радиотерапия предусматривает введение в шейку матки одного или более тампонообразных аппликаторов под общим наркозом. В аппликаторы помещают источник радиоактивного излучения, обычно цезий-137, и оставляют там примерно на 1-2 дня. В это время необходимо соблюдать постельный режим, для чего пациентку лучше поместить в отдельную палату с защитными экранами вокруг кровати, не допускающими облучения медицинского персонала и посетителей. Сразу после удаления радиоактивного источника и аппликаторов излучение прекращается.

Побочные эффекты радиотерапии включают тошноту, рвоту, чувство усталости, диарею и иногда болезненность при мочеиспускании. Однако с ними можно успешно бороться и даже предотвращать с помощью лекарственных препаратов.

Радиотерапия иногда приводит к  сужению влагалища, что может  сделать сексуальный контакт неудобным или болезненным. Эстрогенные мази, использование расширителей или регулярные половые сношения могут привести к улучшению этого состояния. Женщины, которым проводилась внутренняя радиотерапия, подвержены повышенному риску инфекции и должны незамедлительно обратиться к врачу, если после лечения у них появятся сильное кровотечение или высокая температура.

Наиболее серьезным отдаленным побочным эффектом является необратимое  повреждение яичников, что у более  молодых женщин приводит к наступлению менопаузы. Для облегчения симптомов, таких, как "приливы", тревожное состояние и депрессия, можно прибегнуть к гормональной заместительной терапии. У очень небольшого числа женщин в результате радиотерапии тазовых органов наблюдаются сужение или сокращение кишечника.

 

Химиотерапия

 

В сочетание с лучевой терапией проводится полихимиотерапия несколькими  цитостатическими препаратами. С одной  стороны, эта терапия позволяет  повысить эффективность лучевой  терапии, добиться снижения дозы облучения  и снизить шансы возникновения радиоиндуцированных опухолей. С другой стороны, сочетание химио- и лучевой терапии плохо переносится больными и приводит к усилению побочных эффектов. Ряд специалистов придерживаются мнения, что курсовая полихимиотерапия в сочетании с лучевой терапией малоэффективна и даже опасна.

Однако многие специалисты сходятся во мнении, что регионарная внутриартериальная химиотерапия цитостатиками желательна при проведении лучевой терапии, исследования показали повышение выживаемости больных, получавших подобное сочетание.

Считается доказанной эффективность  введения на фоне проведения лучевой  терапии препаратов платины (цисплатин)

 

Иммунотерапия

 

В настоящее время активно изучается  вопрос сохранения иммунитета при лучевой  и химиотерапии с целью обеспечения возможности организму задействовать и свои противоопухолевые механизмы. Считается, что относительно эффективным является введение интерферонов; относительно дозировки препаратов в научной среде идут активные дискуссии, и единого консенсусного мнения в настоящее время не существует.

 

Профилактика

 

Важную роль в профилактике рака шейки матки играет своевременная  иррадикация из организма женщины  вируса папилломы человека. В настоящее  время в России введена обязательная вакцинопрофилактика папилломавирусной инфекции с целью сократить заболеваемость раком шейки матки всем девочкам 13—15 лет. Вакцинация проводится вакцинами Церварикс или Гардасил с интервалом 0-1-6.

 

 

 

 

Прогноз

 

Прогноз условно благоприятен и  зависит от стадии, на которой было выявлено заболевание. В России относительная пятилетняя выживаемость на ранних стадиях составляет около 92 %. Общая выживаемость, включающая и поздние стадии заболевания, составляет 72 %. По данным других источников, 5-летняя выживаемость при первой стадии составляет 78,1 %, при второй 57 %, при третьей 31 %, при четвёртой — 7,8 %.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Список использованной литературы.

 

1. Кулаков В. И., Савельева Г. М., Манухин И. Б. Гинекология. Национальное руководство. М. - Издательская группа «ГЭОТАР  - Медиа», 2009
2. Савельева Г. М., Бреусенко В. Г. Гинекология. Учебник для вузов. М. - Издательская группа «ГЭОТАР  - Медиа», 2007
3. Кафедральные лекции
4. Интернет – ресурсы:

http://vashaginekologiya.ru

http://vse-zabolevaniya.ru