Релапаротомии после операций на желудке

Московский Государственный Университет  им. М. В. Ломоносова

Факультет Фундаментальной Медицины

Реферат

по общей хирургии

 

Тема:

Релапаротомии после операций на желудке

Выполнил:

студент 3-го курса, гр. 302

Денека А. Я.

Руководитель:

 

Вахоцкий В.В.

 

 

 

 

 

 

Москва

2006 г.

 

Содержание:

 

Введение ………………………………………………………………………...………………….3

Релапаротомия после операций на желудке …………………………………………………..3

Условия выполнения………………………………………………………………………..…. ..3

Цели и задачи релапаротомий.  …………………………………………………………………4

 

Причины релапаротомий ………………………………………………………………………..4

Несостоятельность швов культи двенадцатиперстной кишки ………………………………..4

Несостоятельность швов анастомоза …………………………………………………………...5

Непроходимость ЖКТ …………………………………………………………………………...5

Кровотечения в просвет ЖКТ …………………………………………………………………...6

Острый послеоперационный  панкреатит………………………………………………………. 7

Абсцессы ………………………………………………………………………………………….8

Другие причины релапаротомий……………………………………………………………….. 9

 

Заключение ……………………………………………………………………………...…………8

 

Список литературы: ……………………………………………………………………………...9

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Введение

Достижения гастродуоденальной хирургии, а также совершенствование оперативной техники способствовали увеличению за последние годы количества оперативных вмешательств, производимых на желудке и ДПК, расширению их диапазона и объема. В связи с этим отмечается тенденция к возрастанию числа случаев послеоперационных внутрибрюшных осложнений (ВБО), для лечения которых требуется РЛ. Процент данных осложнений и летальность после релапаротомий (РЛ) до настоящего времени продолжает оставаться высокой и не проявляет тенденции к снижению. Среди причин высокой летальности определенное место занимает запоздалая диагностика осложнений и несвоевременное предписание повторных оперативных вмешательств.

Возникновение ВБО после  операций на желудке и ДПК обусловлены, в основном, такими объективными факторами, как течение заболевания, возраст  больных, тяжелые сопутствующие заболевания, кровопотеря и др. Развитие ВБО в определенной степени зависит и от субъективных факторов, являющихся следствием действий врача, тактических и технических погрешностей при оказании хирургической помощи. Исход же ВБО зависит от своевременного выявления первых признаков возникающих осложнений и правильной трактовки их клинических проявлений в послеоперационном периоде. Своевременная диагностика послеоперационных ВБО связана с трудностями, которые вызваны, главным образом, стертостью их симптоматики, завуалированностью клинической картины, послеоперационной интенсивной терапией и другими факторами.

 

Релапаротомия после операций на желудке

 

Выполняемая после операции на желудке РЛ относится к особой категории неотложных вмешательств, производимых в раннем послеоперационном  периоде в условиях повышенного операционного риска, так как больные ослабленны основным заболеванием, предыдущей операцией или послеоперационными осложнениями. РЛ расценивается как весьма тяжелое испытание для организма. Она производиться в то время, когда еще не успели компенсироваться нарушения функций отдельных органов и систем, иммунологические и метаболические сдвиги, возникшие в организме после операции на желудке. Чем раньше возникает осложнение после первой операции, тем хуже прогноз. Он значительно ухудшается с увеличением сроков, прошедших с момента появления первых признаков осложнений и до РЛ. Ранние РЛ крайне трудны в диагностическом и тактико-техническом плане. Однако они являются одним из основных методов комплексного лечения послеоперационных ВБО, даже несмотря на то, что летальность при этом продолжает оставаться высокой. Благодаря значительному расширению возможностей анестезиологии и реаниматологии, позволяющих перейти к более активным действиям при послеоперационных осложнениях, РЛ становится обоснованной лечебной тактикой, часто приводящией к выздоровлению больных.

Объем РЛ зависит от характера  осложнения и состояния больного.

Исход РЛ зависит, в первую очередь, от времени ее выполнения. Она может оказывать положительное действие только при выполнении в ранние сроки после первой операции.

 

Условия выполнения

 

Сложные условия проведения РЛ обусловлены тяжестью состояния  больных, вызванной как основным заболеванием и предшествующим вмешательством, так и послеоперационным осложнением.

Будучи дополнительной травмой для организма больного, РЛ таит в себе серьезную опасность для жизни больного. Нечеткая симптоматика возникших осложнений, завуалированная реакцией организма на предшествующую операционную травму, нередко притупляет настороженность хирурга и приводит к запоздалому выполнению РЛ. В таких ситуациях она оказывается менее эффективной и сопровождается высоким процентом летальности. Однако, это не должно останавливать хирурга при решении вопроса о ранней РЛ, так как последняя является единственным средством по ликвидации осложнений.

С увеличением сроков, прошедших с момента появления  первых признаков осложнений и до выполнения РЛ, значительно ухудшается прогноз осложнений. В каждом конкретном случае своевременно выполненная РЛ приобретает первостепенное значение в борьбе за жизнь больного. В этой связи в затруднительных ситуациях диагностики послеоперационных осложнений рекомендуется решать вопрос в пользу РЛ. Если РЛ выполнена своевременно, то она менее опасна для жизни больного, чем само осложнение, требующее повторной операции. Кроме того, при своевременном выполнении РЛ удается реально устранить источник осложнений, а при запоздалой — часто приходится выполнять паллиативные вмешательства, что не всегда оказывается эффективным.

При атипично протекающем осложнении более рациональным считается показание РЛ без конкретного диагноза. Последний устанавливается во время операции и соответственно диагнозу осложнения выбирается адекватный объем оперативного пособия. Не рекомендуется установление точного диагноза до РЛ, ибо это требует больших затрат времени на выполнение большого объема исследований и неизбежно ведет к запаздыванию РЛ. В сомнительных случаях активная тактика считается более оправданной, чем выжидание, так как современные возможности анестезиологии, интенсивной терапии и реабилитации позволяют восстановить силы больного, что создает реальную возможность в достаточном объеме выполнить РЛ.

Будучи одним из видов  интенсивной терапии послеоперационных осложнений, ее своевременное выполнение в комплексе с другими лечебными мероприятиями становится жизненно необходимым и единственным методом спасения жизни больных.

Объем РЛ во многом зависит  от своевременной диагностики осложнения и определяется задачей устранения его причин и последствий, максимального сокращения длительности операции. Характер РЛ после операций на желудке индивидуализируется в соответствии с особенностями каждого отдельного случая. Важное значение имеет выбор оперативного доступа. РЛ после операции на желудке рекомендуется произвести в полном объеме у всех больных. При тяжелом состоянии больных иногда РЛ может быть вынужденно паллиативным вмешательством.

 

Цели и задачи релапаротомий.

 

При решении вопроса  о РЛ считается целесообразным четко представить ее цель и задачи. Ее основной целью является ликвидация патологического процесса, вызвавшего развитие осложнения, и профилактика его прогрессирования. Ее частные задачи — остановка кровотечения, ликвидация механической ПК, удаление или устранение источника перитонита. Общие задачи — санация брюшной полости, выбор метода декомпрессии верхних отделов ЖКТ, адекватное дренирование брюшной полости, повышение адаптационных резервов и реактивности организма, противовоспалительные мероприятия и др.

 

Причины релапаротомий

 

Несостоятельность швов культи двенадцатиперстной кишки

 

Среди причин РЛ первое место  занимает несостоятельность швов дуоденальной культи, развивающейся после резекции желудка, выполненной по методу Бильрот-2. Частота его возникновения колеблется от 0,4 до 5%, летальность достигает 60%. Это осложнение встречается, главным образом, тогда, когда закрытие культи ДПК сопровождается большими техническими трудностями. В основе развития этого осложнения в каждом конкретном случае лежит совокупность причин, которые в конечном счете приводят к нарушению кровообращения в стенке культи ДПК. Важнейшее значение при этом имеют местные неблагоприятные условия для герметизации культи ДПК, вызванные язвенным процессом. Как правило, они выражены воспалительными и склеротическими изменениями стенки ДПК.

Факторами риска данного  осложнения являются больные, у которых  операции проводятся в стадии обострения язвенной болезни без предварительной  противоязвенной и противовоспалительной  терапии, когда формирование культи ДПК идет на измененных тканях. Развитию этого осложнения способствует повышение давления в культе ДПК, что приводит к нарушению микроциркуляции и регенерации тканей в области кишечного шва. Особую опасность представляют низко расположенные «циркулярные» язвы ДПК. При них воспалительные и склеротические изменения происходят не только в задней, но и в передней стенке кишки. В таком случае невозможно избежать значительного натяжения швов при перитонизации культи, при котором могут быть перевязаны важные артерии, обеспечивающие снабжение культи кровью. Имеют значение и факторы, снижающие регенераторные возможности организма (истощение и гипопротеинемия), а также старческий возраст, ожирение, сахарный диабет и др. Причиной развития несостоятельности швов культи ДПК нередко становится и избыточная мобилизация желудка и ДПК, слишком частое наложение швов. В 87,5% наблюдений несостоятельности швов дуоденальной культи отмечается после резекций желудка, произведенных при «низко расположенных», глубокопенетрирующих в соседние органы язвах ДПК. Кроме того, причинами этого осложнения могут стать выраженная постгеморрагическая анемия, оставление слизистой оболочки пилорического отдела желудка и ряд сопутствующих заболеваний, сшивание неполноценных тканей в условиях инфильтрации или плохого кровообращения, наложение слишком частых или слишком редких швов, не обеспечивающих достаточную герметизацию, сквозное прокалывание кишки при наложении второго ряда серозно-мышечных швов.

Данные литературы и  клинический опыт показывают, что несостоятельность швов дуоденальной культи чаще всего клинически проявляется на 3-6-й день после операции. Последние зависят от срока возникновения, величины дефекта в культе, наличии или отсутствия сращении в зоне культи, реактивности организма и возраста больных.

Чем раньше после операции возникает это осложнение, тем  острее клиническое течение и  тем хуже прогноз (в основном из-за быстрого возникновения разлитого  перитонита).

С целью профилактики несостоятельности швов дуоденальной культи при ее атипичной обработке, а также предотвращения быстрой генерализации перитонита рекомендуется провести следующий комплекс действий: подвести к культе дренажную трубку, вывести ее через боковой разрез, произвести резекцию желудка «для выключения» язвы (особенно при постбульбарных глубокопенетрирующих в соседние органы язвах), произвести дренирование приводящей петли тонкой кишки с помощью зонда, наложить межкишечные анастомозы по Брауну и РУ, произвести дополнительные укрытия линии швов за счет связок «капсулы» ПЖ и желчного пузыря и в качестве крайней меры наложить боковую дуоденостомию, создать над ушитой культей ДПК своеобразный «капюшон» из лоскута большого сальника на ножке с наружным дренированием образовавшейся под ним полости, ввести тампон, который способствует раннему распознаванию осложнения и препятствует распространению перитонита.

 

Несостоятельность швов анастомоза

 

Нередко причиной РЛ после  операций на желудке становится несостоятельность швов анастомоза (НША). Это осложнение чаще всего развивается после гастрэктомии, проксимальных и субтотальных резекций желудка, производимых по поводу рака. При ЯБ оно встречается у 0,5-2,4% больных. Летальность при НША превышает 50%. Ее причиной, как правило, становится разлитой перитонит (у 42,3-62,2% и даже до 89% больных). НША наблюдается также после резекций при высоких язвах кардии желудка, вследствие травматичной мобилизации ДПК и нарушения кровообращения из-за натяжения после формирования соустья, слишком частого наложения швов или прокола всех слоев стенок анастомозированных органов. При этом она встречается в 10,9% наблюдений.

Среди причин НША после  операций на желудке различают общие (пожилой возраст, раковая интоксикация, анемия, гипо-протеинемия, нарушение  водно солевого и других видов  обмена, тяжелая форма сахарного диабета) и местные (чрезмерная скелетизация и травма тканей ДПК или желудка и нарушение ва-скуляризации при формировании ГДА, особенно при высокой резекции желудка по поводу язвы субкардиального отдела). В результате нарушения кровообращения особенно часто развивается НШ ГДА или некроз стенки желудка. Одной из причин НША является также наложение слишком редких, негерметичных или слишком частых, многорядных швов, в результате чего нарушается кровообращение в зоне анастомоза. Причиной НША может стать и использование для формирования его неполноценных тканей, пораженных вследствие раковой инфильтрации, воспаленных тканей, сквозное прокалывание стенки при наложении перитонизированных швов, накладывание анастомоза без устранения натяжения тканей, без дополнительной мобилизации кишечной петли при формировании анастомоза.

НША наиболее часто возникает  в период с 3 по 5 сутки, после операции.

 

Непроходимость  ЖКТ

 

Неотложная РЛ нередко  производится и по поводу такого тяжелого осложнения, как ранняя острая НКЖКТ, обусловленная, главным образом, спаечным процессом. По частоте возникновения НКЖКТ стоит на втором месте среди осложнений послеоперационного периода, уступая только перитониту. Она составляет 12,2% от общего числа РЛ.

Причиной НК ЖКТ нередко  становятся технические дефекты, неправильное наложение швов, плохая фиксация анастомоза в окне брыжейки поперечной ОК после резекции желудка, а также воспалительные инфильтраты в области анастомоза. Цельный вес этого осложнения в структуре всех ВБО, требующих РЛ, составляет 9,1-36,9%. Частота РЛ в целом составляет 77%. Летальность остается высокой — от 16,2 до 52,1%.

Ведущее место при  НК ЖКТ занимает ранний спаечный процесс (патологическое спайкообразование). Образование спаек происходит в период организации фибрина, который длится первые 2—3 недели. Основной причиной образования перитонеальных сращений в раннем послеоперационном периоде является послеоперационный парез кишечника, который нередко переходит из динамической в механическую спаечную непроходимость. В этой связи главной задачей является профилактика нарушения перистальтики кишечника и образования спаек в раннем послеоперационном периоде.