Релапаротомии после операций на желудке

Причинами ранней непроходимости после операций на желудке могут стать также созданные в результате операции условия для инвагинации, заворота, узлообразования, а также технические ошибки, приводящие к аналогичным условиям (ущемление петли кишки в «сорвавшемся» окне или незашитого окна брыжейки поперечной ОК, прошивание задней стенки анастомоза). Причиной высокой НК на почве соскальзывания брыжейки поперечной ОК с культи желудка может стать ненадежность подшивания брыжейки с захватом в шов недостаточного количества тканей.

После ГЭА инвагинация  наблюдается чаще, чем после резекции желудка, соответственно у 35 и 15% оперированных. Чаще в анастомоз инвагинирует приводящая петля (у 75% больных), реже отводящая (у 15%), могут инвагинировать обе петли одновременно (в 10%).

Ущемление кишечной петли  в «окне» брыжейки поперечной ОК, позади приводящей петли и заворот отводящей или приводящей петли, а также обтурация отводящей петли кишки воспалительным инфильтратом встречаются редко. Причинами служат отсутствие фиксации или плохая фиксация анастомоза в «окне» брыжейки поперечной ОК либо использование для формирования анастомоза по Гофмейстеру—Финстереру слишком длинной приводящей петли без ушивания образовавшейся при этом щели между брыжейкой поперечной ОК и приводящей петлей. При повышении внутрибрюшного давления в послеоперационном периоде одна или несколько петель тонкой кишки, а иногда и вся кишка «проскальзывают» в образовавшуюся щель и ущемляются в ней.

При наличии этого  осложнения и отсутствии стойкого положительного эффекта от консервативного лечения в течение 3—4 ч показана РЛ. Клинические наблюдения подтвердили тот факт, что риск при задержке РЛ при механической НК неизмеримо выше риска диагностической РЛ. Чрезмерно упорное консервативное лечение, динамическое наблюдение в течение продолжительного времени весьма опасно. Оно нередко приводит к потере времени и развитию запущенной НК со всеми вытекающими из этого печальными последствиями. Запоздалая РЛ при этом часто не приносит успеха. Своевременное выполнение РЛ по поводу острой механической НК становится одним из важнейших звеньев комплекса послеоперационных мероприятий.

 

Кровотечения  в просвет ЖКТ

 

Среди причин ранних РЛ после  операций на желудке нередко является кровотечение в просвет ЖКТ или в свободную брюшную полость. Частота этого осложнения после органосохраняющих операций и ваготомии составляет от 0,9 до 1,6%, после резекции желудка от 0,4 до 3,4%. В большинстве наблюдений (82,6%) причиной кровотечения в просвет ЖКТ является дефект наложения первого ряда швов на стенке желудка и кишки, а также другие технические погрешности. Реже кровотечение может быть вызвано эрозивным гастритом, просмотренной во время первой операции язвой культи желудка или ДПК, разрывами слизистой оболочки свода желудка, острым фибринолизом.

Послеоперационные кровотечения преимущественно возникают в ближайшие часы после операций. Летальность при нем достигает от 17 до 50%. Среди ВБО кровотечение в брюшную полость по частоте возникновения занимает третье место (16,1%) после перитонита и непроходимости ЖКТ. В процентном отношении ко всем РЛ частота внутрибрюшных кровотечений (ВБК) составляет от 0,03 до 0,4%. Среди ранних РЛ частота повторных вмешательств по поводу кровотечений в свободную брюшную полость составляет 3,5-11,9%.

Частыми причинами такого кровотечения считают погрешности техники хирургов при выполнении первой операции: соскальзывание лигатур, особенно с культи левой желудочно-сальниковой артерии и с коротких артериальных веточек левой желудочной артерии, незамеченные повреждения селезенки, печени, погрешности гемостатического шва подслизистого слоя, недостаточно тщательный гемостаз. Ни одно другое осложнение не связано в такой мере с неправильными решениями и действием хирурга, как кровотечение в свободную брюшную полость. В то же время зачастую оно является для хирурга совершенно неожиданным. Кровотечение при высоких резекциях желудка и гастрэктомии нередко возникает из коротких артерий желудка и сосудов желудочно-диафрагмальной связки, из-за технической сложности мобилизации верхней трети желудка и хрупкости этих сосудов.

Хирургическая тактика  при кровотечении после операций на желудке сводится к своевременному определению показаний к РЛ, сроков ее проведения и выбора метода повторной  операции. Запутанность фона, обусловленного операционной травмой и наличием других осложнений, затрудняет своевременное установление диагноза и показания к РЛ.

Кровотечения из швов (анастомозов, ушитой малой кривизны желудка) начинаются в первые часы послеоперационного периода, а кровотечения из оставленных и вновь образующихся язв и эрозий возникают в более поздние сроки. В топической диагностике послеоперационных кровотечений из желудка и контроле за эффективностью проведенных лечебных мероприятий несомненный приоритет имеют экстренные эндоскопические методы исследования, обладающие большой диагностической информативностью. При гастродуоденальных кровотечениях с диагностической целью применяют также селективную ангиографию.

Единой точки зрения относительно хирургической тактики при рассматриваемых кровотечениях нет. Определяя показания к РЛ, одни авторы считают, что при установленном диагнозе послеоперационного кровотечения только немедленная РЛ с остановкой кровотечения может спасти жизнь больного, другие подобную тактику признают целесообразной только при кровотечениях в свободную брюшную полость.

По мнению большинства  хирургов, больные с признаками послеоперационного кровотечения в просвет ЖКТ, в  первую очередь, нуждаются в интенсивных  консервативных мероприятиях по остановке кровотечения. Эффективность консервативных мероприятий контролируют постоянным зондированием культи желудка тонким желудочным зондом.

Кровотечение в просвет  ЖКТ в ближайшие сроки после  операции на желудке иногда удается  остановить путем электрокоагуляции, лазерной фотокоагуляции через эндоскоп. При безуспешности консервативных мероприятий и продолжающемся падении содержания гемоглобина и гематокритного числа, несмотря на активную гемостатическую и заместительную терапию показана экстренная РЛ по жизненным показаниям при одновременном переливании крови.

 

 

Острый послеоперационный  панкреатит

 

РЛ после операции на желудке нередко приходится производить и при таком весьма тяжелом осложнении, как острый послеоперационный панкреатит. Это осложнение наблюдается в 6,8-8,7% случаев. Особенно часто оно возникает после гастрэктомий в технически трудных вмешательствах.

Ведущим фактором риска  развития острого послеоперационного панкреатита (ОПП) является состояние паренхимы и диаметр протока железы. ОПП часто развивается после интрао-перационной травмы головки ПЖ. Среди всех причин летального исхода оно занимает второе место после НШ культи ДПК и анастомозов. В генезе этого осложнения большую роль играет дуоденальная гипертензия, нарушения микроциркуляции и транскапиллярного обмена, аутоиммунные процессы, повышение давления в желчных и панкреатических протоках, происходящих в результате функциональных либо органических препятствий оттоку желчи и панкреатического сока, расстройство кровообращения ПЖ за счет нейрорефлекторных или механических факторов, сопровождающих операцию. Чаще ОПП возникает на 2-4-е сутки после операций, произведенных по поводу низких язв луковицы ДПК и язв, пенетрирующих в ПЖ, что обычно связано с перевязкой добавочного (санторинева) протока головки ПЖ.

При постановке диагноза ОПП проводят консервативное лечение в полном объеме в течение 24 ч с момента развития осложнения. При отсутствии эффекта от такого лечения, прогресси-ровании явлений перитонита, нарастании интоксикации вопрос решается в пользу РЛ.

 

Абсцессы

 

РЛ после операций на желудке и ДПК нередко производят и при абсцессах (в частности  поддиафрагмальных). Частота поддиафрагмальных  абсцессов составляет 0,3—0,8%. Их диагностика довольно трудна. Поздняя диагностика приводит к задержке повторного оперативного вмешательства и становится причиной высокой летальности, которая по данным различных авторов составляет 10,5—15,4%.

Профилактика внутрибрюшных  абсцессов заключается в устранении их возможных источников, в правильном выполнении оперативных приемов при хирургическом вмешательстве на желудке и ДПК, бережном обращении с тканями, не оставлении сгустков крови, гематом, как хорошей питательной среды для микроорганизмов, в проведении тщательной обработке брюшной полости, интенсивной антибактериальной терапии. Ведущими в диагностике внутрибрюшных абсцессов являются рентгенологическое, сонографическое и КТ исследования. Суть РЛ при этом осложнении заключается во вскрытии абсцесса и его дренировании.

 

Другие причины  релапаротомий

 

Причиной РЛ может  стать и инфицирование брюшной  полости при «держащих» (герметичных) швах, а также неправильное сопоставление одноименных оболочек стенки желудка и кишечника, нарушение регенеративных процессов, неадекватное дренирование или необоснованный отказ от него во время операции, а также инфицирование брюшной полости во время операции, когда хирург пренебрегает правилами асептики при вскрытии желудка и кишечника. Относительно редко причиной РЛ становится некроз стенки культи желудка (НСКЖ) после его резекции. Частота его развития по данным сборной статистики составляет 0,16-0,18%, а летальность достигает 50%.

Большинство авторов  причиной НСКЖ считают ишемию, особенно кардиального отдела и малой кривизны, по сравнению с другими отделами желудка. Как правило, описанные случаи НСКЖ с перфорацией в свободную брюшную полость проявляется на 2—6-й день после операции.

Одним из осложнений после  операций на желудке, нередко приводящего к РЛ, является анастомозит, который клинически проявляется острыми нарушениями эвакуаторной функции культи желудка. Это осложнение регистрируется в 6,5-30% наблюдений.

Нарушения эвакуаторной функции желудка (НЭФЖ) иногда возникают и при сдавлении анастомоза или отводящей петли извне, чаще всего различными воспалительными инфильтратами, развивающимися в области анастомоза и отводящей петли, в том числе и при послеоперационном панкреатите.

Литературные данные о частоте НЭФЖ довольно противоречивы. Частота ее возникновения колеблется от 5 до 6,5%. НЭФЖ после ваготомии возникает относительно часто и составляет от 2,6 до 30%. Значительные расхождения в статистических данных авторов в какой-то степени обусловлены отсутствием единого мнения о том, что считать НЭФЖ. Другая группа причин кроется в факторах, обусловливающих НЭФЖ, это различные воспалительные и дегенеративные изменения, возникающие в зоне культи желудка или отводящей петли (послеоперационный панкреатит, разные воспалительные инфильтраты и гематомы в брюшной полости).

 

Заключение

 

Таким образом, существует множество факторов и причин, способствующих развитию ВБО после операций на желудке, а также различных методов профилактики и лечебной тактики РЛ при этих осложнениях. Приоритетная роль в комплексе профилактических методов принадлежит ранней диагностике и своевременному определению показаний к РЛ. Для этого требуется быть предельно внимательным и настороженным, правильно оценить те отклонения от нормального течения послеоперационного периода, которые всегда имеются при возникновении осложнений. Важная роль принадлежит также рациональной хирургической тактике, «радикальному» оперативному вмешательству, надежному устранению источника осложнений, а также патогенетически обоснованной послеоперационной интенсивной терапии. Только такой подход позволит своевременно определить показаний к РЛ при возникновении осложнений и значительно снизить процент летальности при них.

 

Список  литературы:

1. Томашук И.П., Петров В.П., и др. Ранний острый панкреатит после операций на желудке и двенадцатиперстной кишке. Здоровье. Киев. 2002

2. К.В.Костюченко, В.В.Рыбачков и др. Эффективное хирургическое лечение распространённого перитонита. Кафедра госпитальной хирургии ЯГМА. Ярославль. Россия.

3. Григорян Р.А. Релапаротомия в хирургии желудка и двенадцатиперстной кишки."Медицинское информационное агентство". 2005