Рентгенанатомия грудной клетки

Следует отметить неблагоприятное  клиническое и прогностическое  значение множественных полостей. При  свежей воспалительной инфильтрации множественные  полости особенно типичны для  стафилококковой пневмонии и  нередко заставляют поставить вопрос об оперативном вмешательстве, так  как течение этой пневмонии неблагоприятное, инфильтрация быстро захватывает новые  участки, приводит к разрыву лёгкого  и пневмотораксу с последующим  нагноением в плевральной полости.

Круглая тень в легочном поле.

К синдрому круглой тени относят все те случаи, когда патологический процесс обуславливает на рентгенограммах  лёгких в двух взаимно перпендикулярных проекциях одиночную или множественную  тени круглой, полукруглой или овальной формы. Напомним, что в данный синдром  включают только те тени, диаметр которых  превышает 1 см, так как тени менее 1 см в диаметре принято называть очагами.

Анатомическая основа круглой  тени различна. При внутрилёгочных процессах это воспалительный инфильтрат, опухоль или полость, наполненная  жидким содержимым. При внелёгочной  локализации образование находится  в грудной стенке или плевре либо исходит из средостения или поддиафрагмального органа и выступает в лёгочное поле. Во всех этих случаях тень чаще полукруглая, чем круглая. Анатомической  основой её является обычно осумкованный плеврит, опухоль или киста.

Для расшифровки синдрома круглой тени целесообразно использовать четыре решающих рентгенологических признака: 1) форма тени; 2) соотношение тени с окружающими органами; 3) контуры  тени; 4) структура тени.

По форме тени нередко  сразу можно разграничить внутри- и внелёгочную локализацию патологического  очага. Внутрилёгочный очаг обусловливает  округлую или овальную тень. Овальная форма тени чаще всего вызвана  полостью, заполненной жидкостью (киста) или осумкованным междолевым плевритом. Киста даёт овальную тень в тех  случаях, когда, увеличиваясь, она достигла междолевой плевры, средостения, диафрагмы  или грудной стенки и не может  дальше равномерно увеличиваться во все стороны.

Но особое значение для  локализации процесса имеет соотношение  круглой тени с изображениями  соседних органов. Если на снимках в  прямой и боковой проекциях установлено, что образование со всех сторон окружено лёгочной тканью, то оно исходит  из лёгкого (единственное исключение –  осумкованный междолевой плеврит). То же относится к округлому образованию, которое частично соприкасается  с грудной клеткой, диафрагмой или  средостением, но в большей своей  части окружено лёгочной тканью.

Когда округлое или овоидное образование расположено пристеночно, то оно исходит из лёгкого, если наибольший диаметр тени находится в лёгочном поле. И, наоборот, если наибольший диаметр (а следовательно, и центр круглой  тени) выходят за пределы лёгочного пол, образование исходит из соседних тканей – грудной стенки, диафрагмы или органов средостения.

По структуре круглая  тень бывает однородной и неоднородной. Тень может быть однородной и при  опухоли, и при закрытой кисте, и  при туберкуломе. Поэтому очень  ценным является признак неоднородности тени. На фоне тени либо просветление, что является симптомом распада  или образования полости, либо, наоборот, выделяются более плотные участки, наблюдаемые при отложении солей  извести. Отложения извести (кальцинация) могут определяться внутри образования  в виде отдельных глыбчатых включений  – это в большинстве случаев  признак частично обызвествлённой  туберкуломы. Встречается и обызвествление поверхностного слоя образования, когда  ободок более интенсивной тени окаймляет  округлое затмение, – это убедительный признак эхинококка с обызвествлённой  фиброзной капсулой. Сплошное окостенение  и обызвествление бывает только при  доброкачественном образовании  – гамартоме. Следует подчеркнуть, что ведущее значение в оценке контуров и структуры круглой  тени имеет томография.

Возникновение в округлом образовании полости обычно существенно  облегчает диагностику. Если полость  не содержит жидкости («сухая»), то ясно видны все контуры полости, в  том числе в нижнем её отделе. Но если в полости находится жидкость, она скапливается в её нижнем отделе и образует здесь однородную тень с верхним горизонтальным уровнем. Уровень остаётся горизонтальным при  наклонах больного. Сухая полость  наиболее характерна для туберкулёзного инфильтрата в фазе распада, а  также для распадающегося рака. Но при раке возникает одиночная  полость с неровными внутренними  контурами и неравномерной толщиной стенок, тогда как для туберкуломы  типичны множественные мелкие полости. Даже если полость в туберкуломе  одна, то она обычно расположена  эксцентрично и имеет серповидную  форму.

Наличие в полости жидкости встречается при абсцессе лёгкого. Гораздо реже этот признак может  появиться при вскрытии закрытой кисты в бронх. 

Кольцевидна тень в лёгочном поле. 

Кольцевидная тень – яркий  и сравнительно простой для истолкования рентгенологический синдром. При нём  на рентгенограмме вырисовывается тень в виде кольца с замкнутыми контурами. Анатомической основой кольцевидной тени является воздушная полость  в лёгком (полость, заполненная только жидкостью, даёт на снимках круглую  тень и рассматривается в синдроме «Круглая тень в лёгочном поле»). Чтобы  отнести обнаруженную тень к синдрому кольцевидной тени, необходимо обязательное условие. Надо убедиться, что при  поворотах больного или на снимках  в двух проекциях – прямой и  боковой – действительно сохраняется  замкнутое кольцо. Наложение друг на друга теней лёгочных сосудов  или фиброзных тяжей, имеющихся  в лёгких, иногда создаёт на снимке подобие кольцевидной тени, но при  повороте больного в таких случаях  выясняется, что «кольцо» не имеет  замкнутых стенок и является просто зрительной иллюзией.

Выделив синдром кольцевидной тени, необходимо сразу же установить топографию патологического образования. Дефекты в рёбрах, деформации рёбер, скопления газа в плевральной  полости (ограниченный пневмоторакс) могут  обуславливать изображения, напоминающие полости в легком. Тут следует  иметь ввиду уже отмеченное обстоятельство: если кольцевидная тень в разных проекциях  оказывается в пределах лёгочного  поля, – это абсолютный критерий внутрилёгочной полости. 

Если тень имеет вид  полукольца и широким основанием прилежит к грудной стенке, то это  признак скопления воздуха в  плевральной полости – осумкованного  пневмоторакса. Чтобы исключить  связь кольцевидной тени с изображением рёбер, надо внимательно изучить  рентгенограмму и проследить, не переходят  ли контуры «кольца» в очертания  рёбер. В последнем случае имеется  врождённое или травматическое сращение рёбер – образующиеся костные  мостики между соседними рёбрами  создают впечатление кольцевидной тени. 

Если одна или несколько  крупных кольцевидных теней располагаются  в нижней части левой половины грудной клетки и при этом сверху ограничены единой чёткой линией –  контуром диафрагмы, это особое состояние, называемое релаксацией диафрагмы. Кольцевидные тени образуют стенки желудка  и кишечных петель, заполненных газом.  

Установив, что процесс  внутрилёгочный, т.е. имеется полость  в лёгком, необходимо определить её природу. Важным критерием для этого  служит толщина стенок полости. Возможны три варианта: тонкие стенки, равномерно толстые стенки и неравномерно толстые  стенки. Неравномерно толстые стенки наблюдаются при распаде периферического  рака лёгкого. Вследствие некроза опухолевой ткани в раковом узле возникает  полость. Она может стать такой  большой, что круглая тень опухоли  на рентгенограмме превратится в  кольцевидную тень. Но некроз происходит неравномерно, и даже при распаде  значительной части опухоли на стенках  образующейся полости местами остаются опухолевые массы – определяется классическая для распавшейся раковой  опухоли картина «перстня с печаткой».

Если кольцевидная тень имеет  равномерную ширину на всём протяжении – это симптом полости воспалительного  происхождения. Наиболее вероятны два  процесса: туберкулёзная каверна  и абсцесс лёгкого. Полость возникла в результате творожистого распада  при туберкулёзе или гнойного расплавления лёгочной ткани при  абсцессе. Творожистые массы или  гной эвакуируются через бронх. Но в  рентгеновском изображении определённые различия между каверной и абсцессом. И главное из них состоит в  том, сто при абсцессе в полости  обычно находится жидкое содержимое (гной); оно плохо выводится через  бронх из-за отёка и инфильтрации слизистой оболочки бронха. При постепенном  распаде туберкулёзного инфильтрата  творожистые массы отхаркиваются  и жидкости в полости, как правило, нет. Поэтому «сухая» полость  с равномерно толстыми стенками –  это обычно туберкулёзная каверна. 

Очаги и ограниченные диссеминации.

Очагами называют небольшие  округлые, полигональные или неправильной формы образования в лёгочной ткани. Размеры их тени колеблются от 0,1 до 1 см. более круглые тени рассматриваются  в синдроме «Круглая тень в лёгочном поле».

Очаги возникают в результате разнообразных поражений лёгких, поэтому их субстратом могут быть различные процессы – очаги воспаления, опухолевые узелки, кровоизлияния, мелкие ателектазы, участки отёка и др. На практике большинство очагов обусловлено  воспалительными, в том числе  туберкулёзными, изменениями лёгочной паренхимы.

В лёгких может определяться один, несколько и много очагов. Если несколько очагов расположено  поблизости друг от друга, их называют группой очагов. Множественные очаги  могут быть рассеяны в лёгких на различном протяжении. Если область  их распространения на рентгенограмме лёгких в передней проекции не превышает  двух межреберий, говорят об ограниченной диссеминации. Рассеяние очагов на большом протяжении в обоих лёгких относят к синдрому диффузной  диссеминации. 

Обнаружив очаговые тени, необходимо в первую очередь убедиться, что  они связаны с поражением лёгкого, а не обусловлены осевыми сечениями  кровеносных сосудов, образующих лёгочный рисунок. Кроме того, надо проявить элементарную осторожность и не принять  за очаги тени сосков молочных желёз  и глыбчатые отложения извести  в реберных хрящах.

Решающими рентгенологическими  признаками для данного синдрома являются три: 1) распространённость и  локализация очаговых теней; 2) контуры  очагов; 3) интенсивность тени очагов.

Прежде всего следует  обратить внимание на распространённость и местоположение очаговых теней. Локализация  очагов в верхушках и подключичных зонах – характерный признак  туберкулёза лёгких. Наблюдается  такая локализация главным образом  при двух формах туберкулёза –  очаговом туберкулёзе и туберкуломе.

Группа очаговых теней, или  ограниченная диссеминация, встречается  при очаговой пневмонии и туберкулёзе, причём типична для бронхогенной диссеминации из распавшегося инфильтрата  или туберкулёзной каверны, которые  расположены выше группы очагов. Значит, при синдроме очагов и ограниченной диссеминации надо всегда тщательно  проследить, нет ли выше очагов круглой (инфильтрат) или кольцевидной (каверна) тени.

Одиночный необызвествленный  очаг в любом отделе лёгкого, особенно вне верхушки и подключичной зоны и тем более у пожилого человека, должен навести на мысль о возможности  периферического рака в ранней фазе его развития (или маленького метастаза  опухоли).

Вторым этапом отличительного распознавания служит оценка контуров очагов. Нерезкие контуры – признак  воспалительного происхождения  очага. Если же контуры очагов резкие, то при характерной для туберкулёза  верхушечной или подключичной локализации  это симптом туберкулёзных очагов в фазе уплотнения или даже обызвествления. Но при расположении одиночного очага  в другом отделе легкого резкость контуров скорее указывает на возможность  периферического рака. Правда, в  таких случаях обзорный снимок не всегда показателен. Наилучшим образом  форма и контуры очага отображаются на томограмме.

При резких очертаниях очаговых теней необходимо оценить их структуру. Однородность тени очага характерна для очагового туберкулёза в  фазе уплотнения. Если же тень очага  неоднородна, возможны два варианта: либо на фоне очага видны более  плотные участки – тени обызвествлений, либо, наоборот, вырисовываются мелкие просветления. Оба эти варианта неоднородности тени типичны для туберкуломы.

Очень важно установить по рентгенограмме интенсивность очаговых тканей. Для этого сравнивают их изображение с тенью кровеносных  сосудов лёгких. Если тень очага  по плотности приближается к продольной прокции сосуда или на фоне очаговой тени прослеживаются продольные сосудистые тени – это малоинтенсивная тень. При нечёткости контуров очагов в  таких случаях можно предположить острую очаговую пневмонию или очаговый туберкулёз в фазе инфильтрации. Если тень очага приближается к плотности  тени осевого сечения сосуда, говорят  о средней интенсивности тени очага. При туберкулёзе это свидетельствует  об уплотнении очагов – затихании  процесса. Если тень очага интенсивнее  изображения осевого сечения  сосуда, – это плотный очаг. Если же он виден на фоне тени ребра, т.е., как бы просвечивает через него, и не вполне однороден, то, следовательно, содержит участки обызвествления.          

Распространённые диссеминации очагов в лёгочных полях.

Под лёгочной диссеминацией  понимают распространение в лёгких множественных очагов. Распространёнными  называют диссеминации, при которых  очаги рассеяны в значительной части  одного или обоих лёгких. При диффузной  диссеминации эти очаги более  или менее густо усеивают оба  лёгких.

Картину лёгочной диссеминации могут дать свыше 150 заболеваний. Решающий признак, позволяющий сразу разграничить наиболее вероятные причины диссеминации, - это размеры очагов. Мельчайшие милиарные очажки наиболее характерны для острого гематогенно-диссеминированного (милиарного) туберкулёза. Гораздо реже при столь мелких высыпаниях встречаются  узелковые пневмокониозы и очаговые пневмонии.