Рентгенанатомия грудной клетки

Детальный анализ состояния  полостей сердца и крупных сосудов.

Распознание приобретённых  и врождённых пороков сердца основывается в первую очередь на определении  состояния каждой камеры сердца и  разделяющих эти камеры клапанов.

Левое предсердие. Из малого круга кровообращения кровь по лёгочным венам притекает в левое предсердие. Оно находится в задней части  сердца, ближе к его правой поверхности. На рентгенограмме в прямой проекции на контур сердца выходит только ушко левого предсердия – оно составляет третью дугу левого контура тени сердца. Увеличение левого предсердия приводит к удлинению этой дуги, а в дальнейшем и к её выбуханию. При значительном увеличении левое предсердие выступает не столько влево, сколько вправо, и на правом контуре сердца появляется его дуга – дополнительная дуга, не встречающаяся в норме. Это прямой признак резкого переполнения кровью левого предсердия, который наблюдается только при митральном пороке (как видите, и в рентгенокардиологии иногда возможна «укороченная» диагностика по «особой примете»). Дополнительная дуга на правом контуре срединной тени находится приблизительно на одном уровне с ушком левого предсердия, т.е. с третьей дугой левого контура.

Очень удобно судить о величине левого предсердия по рентгенограмме в правой косой проекции. В качестве вспомогательного приёма используют искусственное  контрастирование пищевода, который  прилежит к задней поверхности левого предсердия. Больному предлагают выпить глоток водной взвеси сульфата бария. В норме пищевод располагается  почти вертикально, лишь слегка огибая сердце. При увеличении левого предсердия пищевод на его уровне оттесняется  кзади, образуя дугу. В тех случаях, когда имеется препятствие к  оттоку крови из левого предсердия в левый желудочек, форма левого предсердия близка к шаровидной. Поэтому  радиус отклонения дуги пищевода будет  небольшим (3-6 см). Такая картина характерна для митрального митрального  стеноза. При митральной же недостаточности  левое предсердие перерастянуто  избыточным количеством крови и  контрастированный пищевод отклоняется  по дуге большого радиуса (больше 6 см). Следовательно, радиус отклонения пищевода служит дифференциально-диагностическим  критерием (конечно, не единственным) между  митральным стенозом и митральной недостаточностью.

Левый желудочек и грудная  аорта. Из левого предсердия кровь поступает  в левый желудочек, а из него –  в аорту. В передней проекции он образует только одну дугу – нижнюю (четвёртую) дугу левого контура сердечно-сосудистой тени. Эта дуга выделяется своей  длиной и выпуклостью. Она продолжается примерно от переднего конца IV ребра  до переднего конца VII ребра, а влево  не доходит на 1,5-2 см до срединно-ключичной  линии.

Увеличение левого желудочка  сопровождается удлинением и выбуханием четвёртой дуги левого контура. При  этом отмечается одна закономерность. Если увеличение желудочка связано  с затруднённым выбросом из него крови, что бывает чаще всего при стенозе  аортального устья, то преобладают  удлинение четвёртой дуги и закругление  верхушки сердца. Если желудочек расширен в связи с увеличенным притоком в него крови, а также при любом  переполнении его кровью, наблюдается  значительное выбухание дуги и выход  её за пределы срединно-ключичной  линии.

Из левого желудочка кровь  выбрасывается в грудную аорту. Её длина и калибр сильно зависят  от кровенаполнения. При усиленном  выбросе крови и повышенном артериальном давлении аорта удлиняется и расширяется, при уменьшенном притоке крови  она, как и любой эластичный орган, уменьшается.

У здоровых людей верхний  край дуги аорты не доходит на 1-2 см до уровня грудино-ключичных соединений. Левый край дуги аорты и начало нисходящей аорты дают на рентгенограмме в прямой проекции хорошо различимую дугу (первая дуга левого контура), которая  на 1-1,5 см отстоит от левого контура  позвоночника. Край восходящей аорты  в части случаев выступает  вправо от позвоночника и образует верхнюю дугу правого контура (но иногда она образована верхней полой  веной).

При рентгенологическом исследовании могут быть выявлены три основных вида патологических изменений аорты: удлинение, расширение и отложение  извести в её стенки. При удлинении  аорты её верхний край достигает  уровня грудино-ключичных соединений или даже проецируется над ним. Кроме  того, удлинённая аорта неизбежно  образует изгибы. Вследствие этого  сильнее обычного выбухают в лёгочные поля верхняя дуга правого контура  и верхняя дуга левого контура.

Расширение аорты ведёт  к увеличению поперечника её тени и к более значительному выбуханию  её дуг в лёгочные поля. Расширение аорты особенно хорошо заметно в  косых и в левой боковой  проекциях. Отложение извести чаще всего возникает на почве атеросклероза  аорты. В этом случае соответственно контуру аорты определяются дополнительные очаговые тени в виде дугообразных полосок, а иногда и распространённые обызвествления.

Правое предсердие и правый желудочек. Из аорты кровь распределяется по большому кругу кровообращения. Затем она по верхней и нижней полым венам возвращается в правое предсердие. В прямой проекции дуга правого предсердия (нижняя дуга правого  контура сердечно-сосудистого силуэта) начинается от правого атриовазального  угла и продолжается до диаграммы. Эта  дуга длинная и умеренно выступает  в правое лёгочное поле. В норме  она всегда проецируется правее правого  контура позвоночника (если нет правостороннего  искривления позвоночника – сколиоза).

При расширении правого предсердия его дуга удлиняется и больше обычного выступает в лёгочное поле. Но точно  такие же изменения происходят при  увеличении правого желудочка, поскольку  он оттесняет правое предсердие вправо и кверху. Чтобы выяснить причину  увеличения нижней правой дуги, надо продолжить исследование в других проекциях, в  частности в правой косой.

Правый желудочек, подобно  левому предсердию, не имеет представительства, т.е. собственной дуги, на рентгенограмме в прямой проекции. Исключением можно  считать небольшой участок второй дуги левого контура, в образовании  которой наряду с основным стволом  лёгочной артерии участвует выходной отдел правого желудочка (лёгочный конус). Но всё же по рентгенограмме в прямой проекции можно с большой  точностью предположить увеличение правого желудочка. Во-первых, он оттесняет  правое предсердие вправо и кверху. Поэтому удлиняется и сдвигается вправо нижняя дуга правого контура  и перемещается кверху атриовазальный угол. Во-вторых, делается более выпуклой вторая дуга левого контура – ведь расширяется лёгочный конус. При  значительном увеличении край правого  желудочка может выйти на левый  контур и обусловить здесь дополнительную дугу над дугой левого желудочка.

Лёгочная артерия и  малый круг кровообращения. Из правого  желудочка кровь выбрасывается  в лёгочную артерию. На рентгенограмме в прямой проекции она вместе со своей левой ветвью образует вторую дугу левого контура средней тени. При расширении лёгочного конуса и лёгочной артерии отмечается удлинение  второй дуги – она становится более  длинной, чем третья. При дальнейшем увеличении лёгочной артерии вторая дуга сильно выступает в левое  лёгочное поле.

Лёгочная артерия является началом малого круга кровообращения. Артерии и вены этого круга  на рентгенограммах обусловливают  в корнях так называемый корневой рисунок, а в лёгочных полях –  лёгочный рисунок.

Некоторые заболевания сердца и сосудов сопровождаются полнокровием или, наоборот, малокровием лёгких. Полнокровие бывает артериальным или  венозным. Артериальное полнокровие  связано с увеличенным притоком крови в лёгкие, например при незаращении  боталлова протока, когда часть  крови из аорты сбрасывается в  лёгочную артерию. Венозное полнокровие  объясняется затруднённым оттоком  крови из малого круга, что наблюдается  при митральных пороках. Проявляется  оно двояко. При стенозе митрального  отверстия повышается давление в  левом предсердии. Чтобы предотвратить  перерастяжение левого предсердия и  лёгочных вен, рефлекторно наступает  спазм артериол малого круга. На рентгенограммах  обнаруживается расширение ветвей лёгочной артерии. Но мелкие ветви оказываются  суженными, как бы обрубленными. Вены при этом расширены. Если давление повышено значительно, то с обеих сторон в  нижненаружных отделах лёгочных полей возникают горизонтальные тонкие полоски длиной от 0,5 до 3 см. Их называют линиями Керли, или перегородочными  линиями, так как они связаны  с отеком междольковых перегородок. При недостаточности митрального  клапана спазм артериол  не возникает, равномерно расширены и артерии  и вены, линии Керли отсутствуют. Наконец, встречается артериальное малокровие лёгких, когда часть крови  из правого желудочка не попадает в лёгочную артерию, а уходит в  большой круг кровообращения (феномен  «обкрадывания»). В этих случаях  – при соответствующих врождённых пороках сердца и сосудов –  лёгочная артерия  и её ветви сужены, отчего корневой и лёгочный рисунок  становится обеднённым.

Сокращения и расслабления сердца и пульсация сосудов. Сокращения камер сердца и пульсацию сосудов  регистрируют при рентгеноскопии и  могут зафиксировать на электрокимограммах, рентгенокимограммах или киноплёнке. С помощью всех этих методик удаётся  оценить четыре показателя сократительной деятельности сердца: частоту сокращений, их ритм (ритмичные, аритмичные), глубину (амплитуда) и время, или быстроту каждого сокращения. При этом рентгенологические методики отнюдь не только повторяют или подтверждают данные электрокардиографии, бесспорно, ведущего способа исследования функции сердца.

 

 

 

 

Список литературы.

 

1. Линденбратен Л. Д., Наумов Л. Б. Медицинская рентгенология. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: Медицина, 1984, 384 с., ил.

2. Анатомия человека /Под ред. М.Р. Сапина. М.: Медицина, т. 1, т. 2, 1986.

3. Андриеш В.Н., Крачун Г.П., Ястребова Т.А., Перлин Б.3. Кровоснабже- ние и иннервация внутренних органов человека: Учебник. — Тирасполь: «Мако», 1998. — 236 с.

4. Булыгин И.А. Новые принципы структурно-функциональной организа- ции симпатических ганглиев. Минск, 1979.

5. Витмор Я., Виллан П. Анатомия человека в вопросах и ответах. С.- Петербург: Питер, 1998.

6. Гинзбург В.В. Элементы антропологии для медиков. Л.Медицина, 1963.

7. Голуб Д.М. Развитие черепных нервов. Атлас. — Минск: «Наука и техника», 1977. — 159 с.

8. Иваницкий М.Ф. Анатомия человека. М. Наука, 1985.

9. Иванов Г.Ф. Основы нормальной анатомии человека. Т. 1, 2. 1949.

10.  Карлсон Б. Основы эмбриологии по Пэттену. Т. 1, 2. М.: Мир, 1983.

11.  Куприянов В.В. Морфология и функциональное значение микроциркуляции. М. 1977.

12.  Лесгафт П.Ф. Основы теоретической анатомии. Ч.1. СПБ, 1905. Ч. 2. Петроград, 1922.

13.  Лобко П.И., Мельман Е.П., Денисов С.Д., Пивченко П.Г. Вегетативная нервная система. Атлас. Минск, 1988.

14.  Лобко П.И., Петрова Р.М., Чайка Е.Н. Физиологическая атрезия.— Минск, «Беларусь», 1983. — 255 с.

15.  Островерхов Г.С., Бомаш Ю.М., Лубоцкий Д.М. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. 4-е изд. Доп. — 1995.

16.  Пэттен Б. Эмбриология человека. М., Медицина, 1959.

17.  Привес М.Г., Лысенков Н.К., Бушкович В.И. Анатомия человека. СПб, 2004.

18.  Сапин М.Р., Борзяк Э.Е. Анатомия лимфатической системы человека. 1976.

19.  Сапин М.Р., Юрина Н.А., Этинген Л.Е. Лимфатический узел. — М.: «Медицина», 1978. — 271 с.

20.  Синельников Р.Д. Анатомия человека. Под ред. М.Р.Сапина. Т.1, 2, 3, 4. 1996.

21.  Турыгин В.В. Морфология кровеносных сосудов обонятельного мозга.— Челябинск, 1974. — 131 с.

22.  Турыгин В.В. Структурно-функциональная характеристика проводящих путей центральной нервной системы. – Челябинск, 1990.