Ревматоидный артрит, полиартрит

ГОУ ВПО  Владивостокский Государственный  Медицинский Университет

Росздрава РФ 

Кафедра  госпитальной терапии с курсом фтизиопульмонологии 
 
 
 
 

                                                                                    Зав. Кафедрой: д.м.н. профессор

Кулаков Ю.В.

                        Преподаватель: к.м.н. доцент

Синенко А.А. 
 
 
 
 
 

      ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ 

Основной  диагноз: Ревматоидный артрит, полиартрит, поздняя стадия, активность II степени DAS 28=3,3, эрозивный вариант, III стадия рентгенологических изменений, серопозитивный по ревматоидному фактору. Нарушение функции суставов II степени. II ФК. Вторичный остеоартроз, полиостеоартроз, преимущественный гонартроз, III стадия рентгенологических изменений. Ахиллобурсит слева. Остеохондроз позвоночника, с преимущественным поражением шейного отдела, II стадия рентгенологических изменений.

Сопутствующий: МКБ, конкремент правой почки. Хронический холецистит, латентное течение, стадия ремиссии. Хронический пиелонефрит, латентное течение, стадия ремиссии. ХПН 0 стадия. Язвенная болезнь желудка в стадии рубца. Эрозивный гастрит, стадия ремиссии. Хронический гепатит В («+» HBS а/г).

Осложненный: нет 
 
 
 

      Куратор: студентка 610 группы

лечебного факультета

Кармазина И.Г. 
 
 
 
 
 
 
 
 

ВЛАДИВОСТОК 2010

 

       Паспортная часть:

Ф.И.О.: Забодаев Николай Васильевич

Возраст: 59 лет (21.12.1950г)

Национальность: русский

Профессия, должность: пенсионер

Семейное  положение: женат

Место жительства: Приморский край, Михайловский район, г.Новошахтинский, ул.Грушевая 5-2

Дата  поступления:  28.09.2010г.

Жалобы:

Основные: на постоянные, разлитые, жгучие боли в коленных, голеностопных преимущественно слева, плечевых преимущественно справа, локтевых, I-IV пястно-фаланговых, I-IV проксимальных межфаланговых суставах обоих ног и рук. Боли максимальной интенсивности под утро и ночью. На утреннюю скованность (массаж и небольшая физическая нагрузка приносит облегчение) в течение более часа. На ограничение движений в вышеперечисленных суставах. На припухлость, без изменения кожных покровов, локальное повышение температуры над голеностопными, преимущественно слева, суставами, I-IV пястно-фаланговыми, I-IV проксимальными межфаланговыми суставов обоих ног и рук. На боли в шейном отделе позвоночника, постоянные, ноющие, усиливающиеся при движении.

Дополнительные: На слабость, вялость, недомогание, плохой сон (продолжительностью 4-5 часов, поверхностный, часто просыпается ночью).

Anamnesis morbi:

Считает себя больным с 2004г., когда впервые заболели и припухли коленные суставы (боль разлитая, жгучая; максимальная утром, уменьшается в течение 30 минут после физической нагрузки, лежа на кровати), боль самостоятельно проходила через несколько дней. Затем боли периодически появлялись в голеностопных, плечевых суставах.

В 2006г. те же симптомы появились в пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых суставах кистей  и стоп. В том же году больного поставили на диспансерный учет у терапевта по месту жительства с диагнозом ревматоидный артрит, отправлен на лечение в ККБ №1. Было проведено лечение: tab.Prednisolon 0,001, tab.Metotrexati 0,0075, tab.Acidi folicis, с положительной динамикой.

С февраля 2008г. был отменен метотрексат, также больной самостоятельно перестал принимать преднизолон.

Планово был госпитализирован в сентябре 2009г. в ККБ №1, было назначено лечение: tab.Prednisolon 0,015 mg, tab.Sulfasalasin 2.

Ухудшение (боли постоянные, лечение не помогает) с ноября 2009г., в связи с чем увеличили дозу преднизолона до 0,003 в сутки. Со слов больного, преднизолон стал неэффективен, последний был заменен на tab.Dexamethason.

В марте 2010г. самостоятельно отменил сульфасалазин. Дексаметазон, в связи с неэффективностью (со слов больного), заменен на tab.Methilprednisolon 0,012.

28.09.2010г.  госпитализирован в ККБ №1  в плановом порядке с целью коррекции доз лекарственных препаратов.

Anamnesis vitae

Физически и психически развивался в соответствии с полом и возрастом.

Бытовой анамнез: жилищные условия в разные периоды жизни удовлетворительные.

Алиментарный  анамнез: питание удовлетворительное, качественное, сбалансированное, в достаточном количестве. Вес 82 кг, рост 174 см, ИМТ=27,3 (в пределах возрастной нормы).

Вредные привычки: не курит, алкоголь, наркотики не употребляет.

Перенесенные  заболевания: отмечает периодические простудные заболевания – ОРЗ, ОРВИ, ангина (2-3 раза в год).

Эпидемиологический  анамнез: туберкулез, малярию, венерические болезни отрицает. Выезда за пределы постоянного места жительства и контакта с инфекционными больными за последние шесть месяцев не было. Гепатит В с 2004г.

Аллергологический анамнез: не отягощен

Наследственный  анамнез: не отягощен

Трансфузионный  анамнез: переливания крови и ее компонентов не было.

Настоящее состояние больного:

Сознание  – ясное, состояние – средней  степени тяжести, положение – активное,  телосложение – нормостеническое, питание – удовлетворительное,  кожные покровы – обычной окраски, влажность – умеренная, высыпания – отсутствуют, периферические лимфатические узлы не пальпируются.

Органы  дыхания:

Осмотр  грудной клетки:

Статический осмотр: форма – нормостеническая, эпигастральный угол равен 90 градусов, патологических искривлений позвоночника, ассиметрии не наблюдается; плотное прилегание лопаток.

Динамический  осмотр: отставания одной из  половин  грудной клетки при дыхании не отмечается, тип дыхания – смешанный с преобладанием брюшного, дыхание ритмичное,  одышки нет. Число дыханий в минуту – 16.

Пальпация грудной клетки: при пальпации грудной клетки болезненность не определяется.  Ширина межреберных промежутков не изменена, резистентность грудной клетки сохранена. Голосовое дрожание равномерно проводиться на симметричных участках грудной клетки.

Сравнительная перкуссия легких: над всей поверхностью легких – ясный легочный звук.

Топографическая перкуссия легких:

Правое  легкое:

Высота  стояния верхушке спереди – 4 см выше ключицы.

Высота  стояния верхушке сзади – на уровне 7 шейного позвонка.

Ширина  полей Кренинга – 7 см.

Нижняя  граница легкого: по парастернальной  линии – 5 межреберье.

Срединноключичной – 6 межреберье.

Переднеподмышечной  – 7 межреберье.

Среднеподмышечной – 8 межреберье.

Заднеподмышечной  – 9 межреберье.

Лопаточной  – 10 межреберье.

Околопозвоночной  – остистый отросток 11 грудного позвонка.

Экскурсия нижнего края – 6см.

Левое легкое:

Высота  стояния верхушке спереди – 3см .

Высота  стояния верхушке сзади-  на уровне 7 шейного позвонка.

Ширина  полей Кренинга – 5 см.

Нижняя  граница легкого:

По парастернальной  линии –  3 межреберье, соответствует верхней границе относительной тупости сердца.

Срединноключичной – 3 межреберье, соответствует верхней границе относительной тупости сердца.

Переднеподмышечной  – 7  межреберье.

Среднеподмышечной –  8 межреберье.

Заднеподмышечной  –  9 межреберье.

Лопаточной  –  10 межреберье.

Околопозвоночной  – остистый отросток 11 грудного позвонка

Экскурсия нижнего края – 7 см.

Все данные соответствуют нормальным показателям.

Аускультация  легких:

Над всей поверхностью легких выслушивается  везикулярное дыхание. Хрипов нет.

Сердечно-сосудистая система:

Осмотр  области сердца: сердечный горб, сердечный толчок, другие патологические пульсации не выявлены.

Пальпация: верхушечный толчок: локализация - 5 межреберье на 1,5см кнутри от  левой срединноключичной линии. Площадь 2см в квадрате, низкий по высоте, умеренной  силы,  не резистентный. Сердечный толчок не выявляется. Симптом «кошачьего мурлыканья» отсутствует.

Перкуссия сердца: границы относительной тупости сердца: правая в 4 межреберье по правому краю грудины. Верхняя - в 3 межреберье, по линии идущей от левого грудино-ключичного сочленения. Левая – в 5 межреберье на 1,5см кнутри от  левой срединноключичной линии. Данные соответствуют норме.

Границы абсолютной тупости  сердца: правая граница проходит по левому краю грудины; верхняя по нижнему краю 4 ребра, от верхней границы относительной тупости сердца; левая на 1см кнутри от левой границы относительной тупости сердца.  Полученные данные соответствуют норме.

Контуры сердечнососудистого  пучка: правый контур: в 1, 2, 3 межреберье  на 2,5 см отстоит от передней срединной линии в право. В 4 межреберье на 3,5см.

Левый контур: проходит слева от грудины  и отстоит от передней срединной  линии в 1,2 межреберье на 3см, в 3 межреберье на 4 см, в 4 межреберье на 7см, в 5 межреберье на 9см.

Контуры сердечнососудистого пучка соответствуют  норме.

Размеры сердца и сосудистого пучка: поперечник сердца – 12см. Длинник сердца – 13,5см. Высота сердца- 9,5см. Ширина сердца – 10см. Ширина сосудистого пучка – 5,5см.

Нормальные  размеры сердца: поперечник сердца – 11-13см. Длинник сердца – 13-15см. Высота сердца- 9,5см. Ширина сердца – 10-10,5см. Ширина сосудистого пучка – 5-6см.

Конфигурация  сердца – нормальная.

Аускультация  сердца: тоны сердца громкие, ритмичные, шумы не выслушиваются.

Исследование  магистральных сосудов  крупного и среднего калибра: осмотр и пальпация аорты в яремной вырезки, а так же осмотр переднебоковой поверхности шеи без особенностей.  Пульсация сонных артерий, набухание и видимая пульсация шейных вен - не выявлена. Венный пульс – отрицательный.

Исследование  артериального пульса: пульс одинаковый на обеих руках. Частота сердечных сокращений 78. Пульс среднего наполнения, среднего напряжения, средний по величине, резистентный, ритм правильный. Характер сосудистой стенки – эластичная и равномерная. Капиллярный пульс – отрицательный. Артериальное давление 140/85 (без употребления гипотензивных препаратов).

Органы  пищеварения:

Осмотр  полости рта: красная кайма губ розовая, без трещин и высыпаний. Слизистая оболочка полости рта бледно- розового цвета, влажная, без кровоизлияний. Десна розовая, не кровоточит, без воспалений. Язык влажный, не обложен. Миндалины за небные душки не выступает. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая.

Осмотр  живота: Живот участвует в акте дыхания. Расширение подкожных вен, грыжи, расхождение прямых мышц – отсутствуют.