Роль эхокардиографии в диагностике легочной гипертензии

Индекс=(IVCT+IVRT)/ET.  

Этот показатель не зависит  от частоты сердечных сокращений и коррелирует с систолической и диастолической функциями ЛЖ, измеренными инвазивно (изменения максимальной скорости повышения давления в ЛЖ) [30]. Выявлена отрицательная связь индекса с функциональным статусом пациентов, ударным объемом, сердечным выбросом и изменением наполнения ЛЖ (изменение пика А трансмитрального потока). Поскольку сокращение и расслабление миокарда является энергетически зависимыми процессами, то дисфункция миокарда приводит к увеличению изоволюметрических интервалов. Время выброса уменьшается. Эти изменения приводят к увеличению индекса. У пациентов с рестриктивными нарушениями наполнения ЛЖ (скорость раннего диастолического наполнения желудочка более чем в 2 раза превышает скорость позднего наполнения желудочка), которые отражают повышение давления заклинивания в легочной артерии, сокращается IVRT и увеличивается индекс [33]. Так как выявлена отрицательная корреляционная связь между индексом и потреблением кислорода при достижении максимальной нагрузки, то, по мнению ряда исследователей [30–33], этот показатель может являться хорошим маркером толерантности к физической нагрузке. Аналогичным образом оценивают индекс ПЖ, используя показатели допплеровского исследования, характеризующие правые отделы. 
   Оценка систолической функции ЛЖ хорошо известна и широко применяется в практике, тогда как оценка сократительной способности ПЖ затруднена по ряду причин. Это связано с тем, что большая часть ПЖ лежит прямо за грудиной, его полость имеет неправильную форму, стенки трабекулярны, положение внутри грудной стенки может значительно изменяться в зависимости от положения пациента. Поэтому сложно определить систолические индексы размеров или объемов ПЖ. В качестве упрощенной оценки фракции выброса ПЖ было предложено использовать величину экскурсии трикуспидального кольца во время систолы, зарегистрированную в четырехкамерной проекции или в М-режиме, что позволяет не только количественно оценить экскурсию, но также получить временные характеристики движения кольца ПЖ [6, 34, 35]. При выраженном снижении сократимости ПЖ амплитуда движения его основания резко снижена. 
   По аналогии с левыми отделами сердца оценить систолическую функцию ПЖ возможно по определению доли уменьшения площади во время систолы ПЖ. Измерения проводятся из апикального доступа или при чреспищеводном доступе по длинной оси ПЖ. Доля уменьшения площади ПЖ рассчитывается как разница между конечно-диастолической площадью ПЖ и конечно-систолической площадью ПЖ, деленная на конечно-диастолическую площадь ПЖ. 
   Взаимоотношения левых и правых отделов сердца сложны, исследования систолодиастолической функции левых и правых отделов сердца при легочной гипертензии весьма важны и продолжаются в настоящее время. Внедрение тканевого допплеровского режима исследования дает дополнительную количественную характеристику систолической и диастолической функции правых и левых отделов сердца. Режим тканевого допплера представляет собой допплеровский метод, поэтому ему присуще все особенности регистрации изображений и анализа, используемые при допплеровском картировании кровотока [36]. Одним из режимов тканевого допплера является импульсно-волновой режим тканевого допплера фиброзных колец атриовентрикулярных клапанов (рис. 17). Было показано, что систолические скорости движения фиброзных колец атриовентрикулярных клапанов и амплитуда их движений коррелируют с глобальной сократимостью желудочков [37–40]. Это особенно актуально, поскольку, как сказано выше, расчеты глобальной сократимости ПЖ с использованием двухмерных режимов и формул, разработанных для ЛЖ, не являются корректными. 
   Диастолическое движение миокарда в значительной степени напоминает по форме перевернутый трансмитральный или транстрикуспидальный кровоток и состоит из двух пиков: движения, соответствующего раннему расслаблению (Em), и движения, соответствующего сокращению предсердий (Am). Оценка профиля скоростей фиброзных колец митрального или трикуспидального клапана важна при дифференциальной диагностике псевдонормального и нормального кровотока. По мере прогрессирования диастолической дисфункции максимальная скорость фиброзных колец в раннюю диастолу уменьшается (см. рис. 17), в отличие от трансмитрального (транстрикуспидального) кровотока. 
   Внедрение тканевого допплера привлекло внимание многих ученых. В настоящее время проводится множество исследований, в которых используются характеристики тканевого допплеровского режима. Результаты этих научных разработок впоследствии могут быть использованы в практике. Так, предложены регрессионные формулы для расчета давления заклинивания легочной артерии [41–43] и, как сказано выше, для расчета среднего давления в правом предсердии. 
   При легочной гипертензии одной из возможных ЭхоКГ-находок является визуализация тромбов как в полостях сердца (рис. 18), так и в стволе и главных ветвях легочной артерии. Визуализация тромба в стволе и главных ветвях легочной артерии затруднена, но возможна. С этой целью помимо описанных выше доступов возможно использование супракостального доступа, с ориентацией луча сканирования в направлении проекции ствола легочной артерии. 
   Таким образом, структурная перестройка сердца и изменения внутрисердечной гемодинамики при легочной гипертензии сложны и многообразны. Важность своевременного обнаружения этих изменений несомненна. ЭхоКГ-исследование позволяет получить эти характеристики в реальном режиме времени, оценить выраженность легочной гипертензии и провести динамическое наблюдение при лечебных мероприятиях.