Сахарный диабет

можно выставить предварительный диагноз

1.      основной: Сахарный диабет 2 типа, средней степени тяжести, субкомпенсированный;

2.      осложнения: Диабетическая ангиопатия сосудов нижней конечности .

На основании жалоб больной на: головокружения, головные боли сопровождающиеся повышением артериального давления до 200 /130 мм. рт. ст. появление при физической нагрузке жгучей боли за грудиной, иррадиирующей в левую руку, левую лопатку, которая проходит при применении нитроглицерина; чувство сердцебиения;

анамнеза заболевания: в 2002 году, консультирована кардиологом, установлен диагноз: ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз. Стенокардия напряжения.  Мерцательная аритмия, тахисистолическая форма. Симптоматическая артериальная гипертензия. НК IIA ст.;

данных объективного исследования: верхушечный толчок при осмотре и пальпации определяется в V межреберье, кнаружи от срединно-ключичной линии на 2 см, не разлитой, шириной около 2 см; при перкуссии сердца левая граница относительной сердечной тупости – на 1,5 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии; при  аускультации  сердца выслушиваются ослабленные тоны сердца, бархатного тембра, ритм сокращений не правильный; определяется слабый, мягкий, короткий систолический шум, характер шума не изменяется при перемене положения больной; пульс аритмичен, напряженный, твердый, полный;  артериальное давление – 200/130 мм.рт.ст.;

можно выставить предварительный диагноз сопутствующего заболевания: ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз. Стенокардия напряжения. Симптоматическая артериальная гипертензия. НК IIA ст.

План дополнительного обследования

1.      Анализ крови клинический.

2.      Анализ мочи клинический.

3.      Анализ крови биохимический.

4.      RW №371 от 13.04.04.

5.      Анализ кала на яйца глист.

6.      Анализ крови на глюкозу.

7.      Анализ мочи на глюкозу.

8.      Анализ мочи по Нечипоренко.

9.      Анализ мочи на суточную потерю белка.

10. Реовазография.

11. ЭКГ

12. Рентгенография ОГК. № 35

13. Консультация окулиста.

14. Консультация кардиолога.

15. Анализ крови на электролиты.

Результаты лабораторных и инструментальных исследований

1.      Анализ крови клинический от 14.04.04

Гемоглобин - 112 г/л

Эритроциты - 3.5*1012/л

Цветовой показатель - 0,9

СОЭ - 6 мм/ч

Лейкоциты 4,8*10^9/л

Нейтрофилы палочкоядерные 2 %

Нейтрофилы сегментоядерные 76 %

Эозинофилы 2 %

Лимфоциты 17 %

Моноциты 3 %

2.      Анализ крови клинический от 23.04.04

Гемоглобин - 116 г/л

Эритроциты - 3.6*1012/л

Цветовой показатель -  0,9

СОЭ -  8 мм/ч

Лейкоциты 4,4*10^9/л

Нейтрофилы палочкоядерные 2 %

Нейтрофилы сегментоядерные 70 %

Эозинофилы 4 %

Лимфоциты 21 %

Моноциты 3 %

Лейкоциты 2-3 в п/зр.

Эритроциты 0-1 в п/зр.

Эпителий – нет

Соли – нет

3.      Анализ мочи клинический от 22.04.04

Цвет мочи – соломенно-жёлтый

Прозрачность - прозрачная

Удельный вес – 1025

Реакция – слабо-кислая

Белок - следы

Глюкоза – 2%

Лейкоциты 1-2 в п/зр.

Эритроциты 0-1 в п/зр.

Эпителий – нет

Соли – нет

4.      Биохимический анализ крови 14.04.04

Общий белок - 76,3 г/л

Альбумины – 54%

Глобулины – 46%

Мочевина 3,7 ммоль/л

Креатинин крови 0.07 ммоль/л

Холестерин 7,1 ммоль/л

ЛПОНП 0,38 ммоль/л

СРБ - -

Серомукоиды - 0,28 ммоль/л

5.      RW №371 от 13.04.04. – отриц.

6.      Анализ кала на яйца глист.

Рез.: яйца глист не обнаружены.

7.      Анализ крови на глюкозу от 13.04.04

8˚˚ Глюкоза крови – 7,06 ммоль/л

  12˚˚ Глюкоза крови – 11,02 ммоль/л

  18˚˚ Глюкоза крови – 9,2 ммоль/л

  22˚˚ Глюкоза крови – 8,2 ммоль/л

8.      Анализ мочи на глюкозу от 14.04.04

Глюкоза в моче – 1,25г.

9.      Анализ мочи по Нечипоренко от 15.04.04

Лейкоциты – 3,01*10^6

Эритроциты – 0,9*10^6

10. Анализ мочи на суточную потерю белка от 15.04.04

Белок в моче – 0,064 г/сут.

11. Реовазография.

12. ЭКГ

Заключение: Нормальное положение электрической оси сердца.

Мерцательная аритмия, тахисистолическая форма. ЧСС 90/мин.      Гипертрофия миокарда левого желудочка с его перегрузкой. Диффузные изменения миокарда.

14.Рентгенография ОГК. № 35

Патологии ОГК не обнаружено.

              15. Консультация окулиста.

      Vis OD – 0,8

           OS – 0,8

   Объективно: начальные помутнения в хрусталике.

    Глазное дно: ГД бледно-розовое, контуры чёткие, вены расширены, полнокровны.

Заключение: Диабетическая ангиопатия сетчатки. Начальная осложнённая катаракта обоих глаз.

             16.  Консультация кардиолога.

    Заключение: ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз. Стенокардия напряжения. Мерцательная аритмия, тахисистолическая форма. Симптоматическая артериальная гипертензия. НК IIA ст.

17. Анализ крови на электролиты.

   Калий – 6,1 ммоль/л

   Натрий - 160 ммоль/л

   Кальций – 2,3 ммоль/л

   Хлориды – 107 ммоль/л

Дифференциальный диагноз

Обоснование окончательного диагноза

На основании жалоб больной на: жажду, сухость во рту, увеличение количества выделяемой мочи; боль в правой ноге, постоянную, ноющую, давящую, периодическое онемение пальцев ног, ощущение жара в области стоп;

анамнеза заболевания: в 2002г. выставлен диагноз сахарный диабет II типа на момент установления которого больная отмечала постоянное ощущение жажды и учащение мочеиспускания; диагноз неоднократно подтверждён при плановом лечении в эндокринологическом отделении;

данных объективного исследования: кожа  бледная, на нижних конечностях мраморная, застойно-синюшная, отмечается гиперкератоз, особенно выраженный в области подошв, тургор кожи снижен; на пальцах ног изменения ногтей в виде гипертрофии и деформации; гипотрофия мышц межкостных промежутков стоп, голени, пульсовая волна на a.dorsalis pedis не пальпируется; болевая и тактильная чувствительность снижена на нижних конечностях от уровня колен;

данных лабораторных и инструментальных методов исследования: увеличение уровня глюкозы в пределах 7,5 – 11,02 ммоль/л, характерное в дневные часы; наличия глюкозы в моче 1,25г;

данных консультаций смежных специалистов: заключение окулиста - диабетическая ангиопатия сетчатки. Начальная осложнённая катаракта обоих глаз;

проведённого дифференциального диагноза;

можно выставить окончательный диагноз:

      Основной: Сахарный диабет 2 типа, средней степени тяжести, субкомпенсированный;

      осложнения: Диабетическая ангиопатия сосудов нижней конечности. Диабетическая ангиопатия сетчатки. Начальная осложнённая катаракта обоих глаз.

На основании жалоб больной на: головокружения, головные боли сопровождающиеся повышением артериального давления до 200 /130 мм. рт. ст. появление при физической нагрузке жгучей боли за грудиной, иррадиирующей в левую руку, левую лопатку, которая проходит при применении нитроглицерина; чувство сердцебиения;

анамнеза заболевания: в 2002 году, консультирована кардиологом, установлен диагноз: ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз. Стенокардия напряжения.  Мерцательная аритмия, тахисистолическая форма. Симптоматическая артериальная гипертензия. НК IIA ст.;

данных объективного исследования: верхушечный толчок при осмотре и пальпации определяется в V межреберье, кнаружи от срединно-ключичной линии на 2 см, не разлитой, шириной около 2 см; при перкуссии сердца левая граница относительной сердечной тупости – на 1,5 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии; при  аускультации  сердца выслушиваются ослабленные тоны сердца, бархатного тембра, ритм сокращений не правильный; определяется слабый, мягкий, короткий систолический шум, характер шума не изменяется при перемене положения больной; пульс аритмичен, напряженный, твердый, полный;  артериальное давление – 200/130 мм.рт.ст.;

  данных лабораторных и инструментальных методов исследования:

заключение ЭКГ - нормальное положение электрической оси сердца. Мерцательная аритмия, тахисистолическая форма. ЧСС 90/мин.      Гипертрофия миокарда левого желудочка с его перегрузкой. Диффузные изменения миокарда;

консультации кардиолога: заключение - ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз. Стенокардия напряжения. Мерцательная аритмия, тахисистолическая форма. Симптоматическая артериальная гипертензия. НК IIA ст.;

можно выставить диагноз сопутствующего заболевания: ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз. Стенокардия напряжения. Мерцательная аритмия, тахисистолическая форма. Симптоматическая артериальная гипертензия. НК IIA ст.

Этиопатогенез

Это полиэтиологическое заболевание.

Выделяют:

       1. Инсулин - зависимый сахарный диабет - абсолютная недостаточность инсулина - 1 тип.

       2. Инсулин - независимый сахарный диабет. Протекает с относительной недостаточностью инсулина. В крови у таких больных инсулин в норме или повышен. Может быть с ожирением и с нормальной массой тела.

Инсулин - зависимый сахарный диабет - это аутоиммунное заболевание. В основе его развития лежат:

1. Дефект в 6 - хромосоме, связанный с системой НLА - Д3, Д4. Дефект этот наследственный.

  2. Вирусы свинки, кори, коксаки, тяжелые стрессовые ситуации,        некоторые химические вещества. Многие вирусы имеют схожесть с бета-клетками. Нормальная иммунная система противостоит вирусам. При дефекте происходит инфильтрация островков лимфоцитами. В-лимфоциты вырабатывают цитотоксические антитела. бета-клетки гибнут, и развивается недостаточность выработки инсулина - сахарный диабет.

Инсулин-независимый сахарный диабет имеет генетический дефект,               но проявляется без действия внешних факторов.

  1. Дефект в самих бета-клетках и периферических тканях. Секреция инсулина может быть базальной и стимулированной (при уровне глюкозы в крови 6,5 ммоль/л).

2. Уменьшается чувствительность периферических тканей к действию инсулина.

3. Изменения в структуре инсулина.

На инсулин - независимый диабет влияет ожирение. При этом инсулина надо клеткам больше, а его рецепторов в клетках не хватает.

Лечение

1.      Диета № 9.

Расчет питания ведется с учетом общего состояния, пола, ростовесовых показателей и затрат энергии (на конкретный вид деятельности). Норма: 30 ккал/кг физиологического веса. Физиологический вес данной больной – 55 кг. Расчет:  75х30=2250 ккал/сут.