КАФЕДРА ПЕДИАТРИИ
СЕПСИС
НОВОРОЖДЕННЫХ
*Сепсис остается сложной медицинской
проблемой и до сих пор является частой
причиной летальности, несмотря на последние
открытия в патогенезе и лечении этого
состояния.
*Бактериальный сепсис остается
одной из основных причин заболеваемости
и смертности новорожденных.
*Частота его развития в неонатальном
периоде колеблется от 1 до 8 случаев на
1000 родившихся живыми.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
- По мере изучения патогенеза сепсиса, возникла необходимость в уточнении терминов, которые используются для определения связанных с ним состояний.
- В прежних определениях сепсиса всегда подчеркивалась генерализованность течения инфекционных процессов, вызванных условно патогенными бактериями на фоне пониженной и/или извращенной иммунологической реактивности организма вследствие проникновения большого количества бактерий в кровь, гематогенное распространение возбудителя.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
- СЕПСИС - ациклическое заболевание, в основе которого лежит неадекватный системный воспалительный ответ иммунокомпрометированного организма на бактериальную, как правило, условно патогенную (часто госпитальную) инфекцию, приводящий к генерализованному повреждению эндотелия сосудистого русла, стойким нарушениям микроциркуляции, расстройствам гемостаза и ДВС-синдрома и, как следствие, развитием полиорганной недостаточности.
- СЕПСИС – системная ответная реакция организма на инфекцию
ПАТОГЕНЕЗ
- «Фаза гипервоспаления». «Цитокиновый шторм». Массивное повреждение тканей, особенно в сочетании с грам – отрицательной инфекцией приводит к неконтролируемой активации мононуклеарных фагоцитов (макрофагов). Этот процесс сопровождается освобождением большого количества медиаторов воспаления (цитокинов).
* Наибольшее значение имеют
фактор некроза опухоли –α (TNF-α), интерлейкины
(IL) -1, -6, -8.
* Они стимулируют продукцию
простаноидов, свободных радикалов, оксида
азота (NO).
- «Генерализованное повреждение эндотелия и сосудистого русла». «Синдром капиллярной утечки жидкости». Развивается в результате воздействия эндогенных медиаторов.
* Эндотелий синтезирует большое
количество первичных и вторичных медиаторов,
активирующих клетки крови (моноциты,
нейтрофилы, тромбоциты).
* Системное поражение эндотелия
всегда приводит к активации всех протеолитических
систем, в том числе и тромбиновой как
по внешнему, так и по внутреннему пути.
Поэтому ДВС – синдром – непременное
звено сепсиса.
- «Бактериальная и эндотоксиновая транслокация» Нарушение перфузии (ишемия) слизистой оболочки кишечника приводит к нарушению ее барьерной функции, следствием чего является патологическая проницаемость внутренней оболочки кишки, перемещение эндотоксина и/или бактерий из просвета кишки в мезентериальные лимфатические сосуды и портальную систему. Дополнительный фактор – быстрое размножение бактерий на фоне пареза кишечника.
* Попадая в печень бактерии и
эндотоксин активируют Купферовские клетки,
что приводит к развитию системного воспалительного
ответа.
Механизм развития
«бактериальной транслокации» был подробно
изучен в 90-е годы минувшего столетия.
Однако, еще в 1893 году приват-доцент И.М.
Львов из Казани указывал, что «…слизистая
оболочка кишечного канала в первые дни
жизни находится в состоянии физиологической
десквамации и поэтому представляет раневую
поверхность, через которую микроорганизмы
свободно могут попасть в организм и быстро
убить самого крепкого ребенка.
На это же указывал
в 1956 году и советский педиатр профессор
М.С. Маслов.
- В результате развития всех вышеперечисленных механизмов происходит аутодеструктивный процесс – «аутоканибализм».
- В последующем развивается фаза «иммунопаралича»
Синдром системного воспалительного
ответа (ССВО) Systemic inflammatore response syndrom (SIRS)
- Системный воспалительный ответ организма.
- Проявляется тяжелым состоянием ребенка и наличием следующих клинических признаков: дыхательная недостаточность (тахипноэ, апноэ), тахикардия, неврологическая симптоматика, общая интоксикация, лейкоцитоз или лейкопения, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение уровня С – реактивного белка.
КРИТЕРИИ SIRS У новорожденных
- ТЕМПЕРАТУРА ТЕЛА (аксиллярная) выше 38ºC или ниже 36ºC.
- ТАХИКАРДИЯ – ЧСС выше 160 в минуту.
- ТАХИПОЭ – ЧД выше 60 в минуту или гипервентиляция (рСО2 менее 32 мм рт. ст.).
- КОЛИЧЕСТВО ЛЕЙКОЦИТОВ – более 30Г/л (в 1-е сутки), более 20 Г/л(на 2-7 сутки) и более 15Г/л (в возрасте старше 7 суток) , или менее 5 Г/л
Для того чтобы
подтвердить наличие у ребенка SIRS необходимо
установить не менее двух вышеперечисленных
признаков.
- Наличие критериев SIRS лишь указывает на системный характер ответа организма на какой-либо патологический процесс, но еще не является основанием для установления диагноза сепсис.
- SIRS развивается не только при сепсисе, но и в результате травмы, асфиксии, ожога, перегрева при отсутствии каких бы то ни было признаков инфекции.
- Для того, чтобы предполагать связь SIRS c сепсисом необходимо наличие следующих сочетаний:
- SIRS и очаг инфекции;
- SIRS и бактериемия;
- SIRS и клинические симптомы
инфекции.
ТЯЖЕЛЫЙ СЕПСИС
(сепсис – синдром)
Характеризуется
появлением органной дисфункции,
гипоперфузии тканей, лактатацидоза, нарушения
сознания.
Клинические
признаки гипоперфузии тканей
у новорожденных:
- симптом «белого пятна» более 5 секунд;
- бледность, мраморность кожи;
- снижение температуры конечностей;
- синдром угнетения, тахикардия, не усвоение питания, олигурия.
СЕПТИЧЕСКИЙ ШОК
Сепсис с артериальной гипотензией, развивающийся
несмотря на адекватную инфузионную терапию.
На фоне инотропной терапии АД удается
стабилизировать, но гипоперфузия сохраняется.
ПОЛИОРГАННАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
Наличие острого поражения функции
органов и систем, при этом организм без
помощи не может сам стабилизировать гомеостаз.
Признаки органной недостаточности
у новорожденных
- РЕСПИРАТОРНАЯ СИСТЕМА
- Одышка с участием вспомогательной мускулатуры
- Экспираторные шумы («хрюканье»)
- Потребность в дополнительной оксигенации /ИВЛ
- Ра О2 < 70, РаСО2 > 45, SatO2 < 90, AaDO2 > 300
- ЦНС
- Отсутствие реакции на осмотр
- Синдром угнетения или возбуждения
- Судороги.
- СЕРДЕЧНО – СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
- Ослабление звучности тонов (приглушенность, глухость)
- Расширение границ сердца (перкуссия, рентген)
- Гиповолемия
- Увеличение печени и застойные явления в легких
- Бледность, серость, мраморность кожи
- ЖЕЛУДОЧНО – КИШЕЧНЫЙ ТРАКТ
- Отказ от пищи, не усвоение пищи
- Вздутие живота
- Повторные рвота и диарея
- Слизь и зелень в стуле
- ФУНКЦИЯ ПЕЧЕНИ
- Желтуха с серовато – зеленым оттенком
- Увеличение печени
- Гипербилирубинемия, гипопротеинемия, увеличение протромбинового времени, снижение протромбин-ового индекса, увеличение трансаминазной активности
- ФУНКЦИЯ ПОЧЕК
- Олигурия (почасовой диурез менее 1 мл/кг/ч) или анурия на фоне адекватной инфузионной терапии
- Задержка жидкости, отеки
- Увеличение уровня мочевины и креатинина
- ГЕМОПОЭЗ
- Гипорегенераторная анемия, микроцитоз
- Тромбоцитопения
- Лейкопения и /или нейтропения, лимфоцитопения, эозинопения
- ГЕМОСТАЗ
- Кожные геморрагии, кровотечения, в том числе из мест инъекций
- Тромбозы
- Тромбоцитопения, тромбоцитопатии, удлинение АЧТВ И ПТВ
- ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА
- Нарушение терморегуляции со склонностью к быстрому охлаждению
- Парез кишечника
- Гипогликемия, гипергликемия, гипокальциемия, гипотироксинемия
- ИММУННАЯ СИСТЕМА
- Кандидоз
- Присоединение нозокомеальной инфекции
- Снижение уровня Ig G
- Нарушение соотношения субпопуляций T - лимфоцитов
АФО новорожденных, способствующие
большей частоте развития сепсиса
- I. Высокая восприимчивость к инфекции.
* Несовершенство(несформированность)
неспецифических барьерных механизмов
– слизистых оболочек и иммунитета.
* Иммунный статус новорожденных
– временное биологически целесообразное (родовой
стресс, переходный период) иммунодефицитное состояние.
Низкий уровень
специфических антител, комплимента. Недостаточная
активность T-лимфоцитов.
- Снижение резерва нейтрофилов в костном мозге, недостаточная функция мононуклеаров по производству фактора, стимулирующего выработку колоний гранулоцитов и фактора, стимулирующего активность гранулоцитов – макрофагов.
- Пассивный иммунитет обеспечивается трансплацентарной передачей Ig G. Наибольший их транспорт происходит в последние 10 недель беременности, поэтому у недоношенных более низкий уровень пассивного иммунитета.
- Иммунологическая защита против грам-отрицательных бактерий снижена. Она осуществляется IgM – не проникает через плаценту.
- II. Дисбаланс (недостаточная контролируемость) выброса цитокинов и других медиаторов.
* Сам акт рождения
ведет к гиперцитокинемии, повышению уровня
других медиаторов и изменению гормонального
фона.