Сестринское дело в терапии

ФИО: С. 66 лет 

Дата  обращения: 04 мая 2008 года, 21³⁰ 

Диагноз направления: ИБС, прогрессирующая стенокардия 

Клинический диагноз: ИБС, постинфарктный кардиосклероз (от февраля 2007 года, поражение задней стенки левого желудочка), прогрессирующая стенокардия напряжения, синусовая аритмия, недостаточность кровообращения 1 степени. 

Сопутствующие заболевания: Мочекаменная болезнь в стадии обострения. 

Жалобы: Боли за грудиной давящего, сжимающего характера, возникающие приступами. Приступы боли постепенно нарастают по продолжительности и силе, затем боль быстро проходит. Провоцирует приступы незначительная физическая нагрузка, нитроглицерином они не купируются. Боли уменьшаются при принятии вертикального положения (сидя, стоя).Приступы боли сопровождаются ощущением тревоги, страхом смерти. После приступа больной чувствует слабость, разбитость, отсутствует аппетит. Продолжительность приступа – от 5 до 15 минут.

Ощущение перебоев в работе сердца, возникающее во время приступов боли за грудиной.

Головная боль распирающего характера, возникающая после приема нитроглицерина.

Одышка с затруднением вдоха, возникает после физической нагрузки и во время приступа. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Сестринское обследование 

Анамнез жизни:

Травмы и операции больной отрицает. В возрасте 27 лет была обнаружена большая язва ДПК, которая затем осложнилась кровотечением. От операции больной отказался, лечился консервативно, язва зарубцевалась. В 2002 году была диагностирована язва желудка, назначено консервативное лечение, достигнуто полное выздоровление. Примерно с 40 лет страдает периодическим повышением артериального давления до 160-180/100 мм рт. ст. Проявляется это головной болью, общим недомоганием. 20 лет назад больной перенес несколько приступов почечной колики, был госпитализирован, на рентгенограмме был обнаружен камень в левой почке, предложено оперативное лечение. От операции больной отказался, лечился консервативно и примерно через 3 недели от начала заболевания камень вышел самостоятельно. Повторная рентгенограмма почек не выполнена. Курил 48 лет, бросил в 2002 году.

Непереносимость лекарственных средств и пищевую  аллергию отрицает.

   

Анамнез болезни:

Считает себя больным  со 2 февраля 2007 года, когда в состоянии  алкогольного опьянения впервые  почувствовал острые боли за грудиной, которые сопровождались ощущением перебоев в работе сердца («замирания»), чувством тревоги. Приступы боли возникали до 10 раз за сутки, никакими лекарствами больной их не купировал и к врачам не обращался. 4 февраля больной обратился с этими жалобами в поликлинику к участковому терапевту, была сделана ЭКГ, на которой обнаружились (со слов больного)  признаки предынфарктного состояния. В поликлинику была вызвана бригада «скорой помощи» и больной был доставлен в больницу. От госпитализации отказался. Были назначены препараты (сустак), эффекта от лечения не было. Через 4 дня (8 февраля) состояние ухудшилось: появились очень резкие, «кинжальные» боли за грудиной, которые не купировались нитроглицерином. Больной вновь обратился к участковому терапевту, по «скорой помощи» из поликлиники был доставлен в клинику с диагнозом «инфаркт миокарда». Лечился в стационаре 1 месяц, затем 2 месяца амбулаторно, терапия проводилась гепарином, нитроглицерином, коринфаром, аспирином. После выписки было рекомендовано постоянное применение капотена и анаприлина по ½ таблетки утром и вечером. Рекомендации больной соблюдал.

Весной и летом 2007 года приступы болей за грудиной возникали редко: не чаще 1-2 раз в  месяц. Провоцировала их умеренная  физическая нагрузка (после перенесенного инфаркта больной резко ограничил свою физическую активность): например, поднятие груза более 10 кг, ходьба более чем на 100-150 м.

Осенью 2007 года приступы стали учащаться, количество их доходило до 3-4 раз в сутки, они  стали более продолжительнее  по времени и более интенсивными, стали возникать после меньшей, чем раньше, физической нагрузки. Для купирования приступов больной ничего не принимал.

2 мая 2008 года  приступы боли значительно участились (без видимой причины), их количество  достигло 10-15 раз за сутки. Боль стала более интенсивной, сопровождалась ощущением перебоев в работе сердца, тревогой, страхом смерти. Приступы провоцировались минимальной физической нагрузкой (вставание с постели, разговор). Для купирования боли больной стал принимать нитроглицерин, который снимал приступ на 2-3 часа.

С каждым днем состояние  ухудшалось, приступы учащались и  удлинялись, нитроглицерин перестал оказывать действие.

4 апреля утром  больной проснулся от боли  за грудиной, принял 7 таблеток нитроглицерина, но приступ не купировался. В течение дня больной принял еще 8 таблеток, состояние не улучшалось. Появилась головная боль, тошнота. В 20.00  больной вызвал бригаду «скорой помощи» и был доставлен в терапевтическое отделение  МСЧ №70.   

Осмотр  пациента:

Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное.

Телосложение: гиперстеническое. 

Температура тела: 36,7 С 

АД – 140/100 мм рт  ст. Пульс  68  уд/мин, удовлетворительного  наполнения  и  напряжения.

Кожа бледная, сухая, на многих участках отмечается шелушение. Эластичность кожи снижена.

Лимфатическая система: Лимфоузлы не увеличены, безболезненные.

Дыхательная  система: Носовые  ходы свободны, отделяемого  из носа  нет.

 

Мочеиспускание  регулярное, безболезненное.  
 

Назначения:

Постельный  режим.

Гепарин по 5000ЕД – через каждые 4 часа

Верапамил 0,04 – 0,08 г – 3-4 раза в день

Коринфар 20 – 40 мг – 2-3 раза в день

Диета: Целесообразно умеренное ограничение поваренной соли. В период тяжелого обострения ограничение должно быть значительным – до 1 г/сут в течение нескольких дней или недель. В остальном диета должна быть обычной, рациональной, при избыточной массе больного - малокалорийной. Употребление алкоголя противопоказано. 
 

Проблемы  и потребности  пациента: 

Приоритетные:

• Приступы боли за грудиной.
• Ограниченность движений.
• Слабость.

 

Первичные: Приступы боли за грудиной.

Вторичные: Ограниченность движений.

                     Слабость.

                     Страх перед осложнениями. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

План  сестринского ухода  за пациентом: 

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Лист  динамического наблюдения и сестринской  помощи: