Шизофрения, галлюцинаторно – параноидный синдром

Паспортные  данные:

1. Баклановская Лина Михайловна
2. 19.12.1958
3. Белинского, 188 – 4
4. Разведена
5. Не работает
6. Инвалид II группы
7. Дата поступления 13.12.2010 вр. 10³⁰ экстренно. По направлению участкового психиатра
8. DS: шизофрения, галлюцинаторно – параноидный синдром.
9. Госпитализация по данному заболеванию 54 по счету.

 

Жалобы:

При поступлении: на «голоса», страх, тревогу.

На  момент курации:  на «голоса», страх, тревогу, «преследование со стороны мафии».

 

Anamnesis vitae:

Родилась  вторым ребенком в  семье рабочих. Перенесла  ряд детских заболеваний. ДДУ не посещала, воспитывалась дома. В школу пошла  с 8ми лет. Училась не ровно. С трудом давалась математика. Закончила 10 классов + курсы машинописи и стенографии. В течении жизни работала в УНЦ, в институте Унипромедь, санитаркой в ОММ. Была замужем, имеет 2х сыновей. В настоящее время в разводе. Проживает с младшим сыном. Старший сын страдает психическими заболеваниями. Наследственность отягощена – сестра по линии отца страдает психическими заболеванием

Туберкулез, венерические заболевания, ВИЧ, переливания  крови отрицает.

Аллергоанамнез  спокоен. Из операций отмечает: Тонзилэктомию  в 1968 г.

Привычные интоксикации: Курит  с 38 лет по 2 – 4 сигареты в день.

Алкоголь, в периодах ремиссии, при нахождении дома, почти каждый день, как минимум стакан пива.

 

Гинекологически – акушерский анамнез:

(Со  слов больной)

Настоящих беременностей – 7

Детей – 2

Аборты – 3

Со  слов больной «две беременности «Сняла цыганка. Которая  и преследует её сейчас, вымогая деньги»».

 

Anamnesis morbi:

Начало  заболевание происходило  в 1968 году, когда пациентка  начала слышать голоса, принадлежащие, по её словам, «мафии». После  первого эпизода  сильно испугалась и  потеряла сознание. Далее болезнь  протекала непрерывно-проградиентно. На учете у психиатра  с 1968 года. В 1982 году описывает встречи с цыганками, после которых стала слышать их голоса, доносящиеся с улицы (истинные галлюцинации), а так же ощущать на себе их воздействие «они вкладывают мне в голову плохие мысли, не хорошие мысли. Боюсь, что мафия причинит вред сыну» (бред воздействия). Так же отмечала суицидальные желания «хотела себя убить из-за мафии», однако желания не переходили в действия.

  В клинической картине – бредовые идеи ущерба, отношения, преследования, воздействия, вербальный галлюциноз. Сформирован параноидный тип дефекта. Инвалид II гр. б/срочно. 53 раза госпитализировалась в психиатрические больницы города. Ремиссии короткие, не стойкие. Последняя госпитализация в п/о №5 ГУЗ СО ПБ №6 с 13.09 по 06.10.2010 г. с диагнозом:

Шизофрения, параноидная форма, непрерывный тип  течения, галлюцинаторно-параноидный  синдром. Выраженный параноидный тип  дефекта.

  Была выписана  из отделения по  движению, так как  не вернулась из  лечебного отпуска.

 

Катамнез:

  После выписки  участкового психиатра  не посещала, поддерживающую  терапию принимала  по своему усмотрению, на очередную инъекцию  пролонга галоперидола-деканоата не пришла. 13.12.10 пришла на прием к участковому психиатру с жалобами на голоса, страх, тревогу, заявляет, что её «преследуют бандиты, угрожают убить». Направлена на госпитализацию в стационар. Госпитализирована в п/о №5 ГУЗ СО ПБ №6.

 
 
 

Status praesens:

      А. СОМАТИЧЕСКАЯ СФЕРА

ОБЩИЙ ОСМОТР

Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение  активное. Нормостенического типа телосложения, удовлетворительного питания. Внешний вид соответствует возрасту. Кожный покров телесного цвета, обычной влажности. Кожа эластичная, тургор тканей в норме. Подкожно-жировая клетчатка выражена хорошо, толщина складки на уровне пупка 2,5 – 3 см. Волосяной покров равномерный, симметричный, соответствует полу. Ногти овальной формы, розового цвета, чистые.

Слизистая глаз розовая, влажная, чистая. Склеры не изменены. Слизистая щек, мягкого  и твердого неба, задней стенки глотки и небных дужек  розовая, влажная, чистая. Миндалины не выходят  за приделы небных дужек. Десна не изменены. Зубы без изменений. Язык обычных размеров, влажный, обложен  белым налетом.

Осанка  правильная, походка  без особенностей. Суставы обычной  конфигурации, симметричные, движения в них  в полном объеме, безболезненные. Мышцы  развиты удовлетворительно, симметрично, тонус мышц снижен. Рост 180 см, вес 76 кг.

Щитовидная  железа нормальных размеров, эластической консистенции, безболезненная.

ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Осмотр:

Дыхание через нос, свободное, ритмичное, поверхностное. Тип дыхания смешанный. Частота дыхательных движений 17 в минуту. Форма грудной клетки правильная, симметричная, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Ключицы и лопатки симметричны. Лопатки плотно прилежат к задней стенки грудной клетки. Ход ребер косой. Надключичные и подключичные ямки выражены хорошо. Межреберные промежутки прослеживаются.

Пальпация:

Грудная клетка регидная, безболезненная. Голосовое дрожание симметричное, не изменено.

Перкуссия:

Топографическая перкуссия.

Нижние  границы правого  легкого:

по  l. parasternalis- верхний край 6-го ребра

по  l. medioclavicularis- нижний край 6-го ребра

по l. axillaris anterior- 7 ребро

по l. axillaris media- 8 ребро

по l. axillaris posterior- 9 ребро

по l. scapuiaris- 10 ребро

по  l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка

Нижние  границы левого легкого:

по  l. parasternalis- -------

по l. medioclavicularis- -------

по l. axillaris anterior- 7 ребро

по l. axillaris media- 9 ребро

по l. axillaris posterior- 9 ребро

по  l. scapuiaris- 10 ребро

по  l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка

Верхние границы легких:

Спереди на 3 см выше ключицы.

Сзади на уровне остистого  отростка 7 шейного  позвонка.

Активная  подвижность нижнего  легочного края правого  легкого по средней  аксилярной линии:

на  вдохе 4 см

на  выдохе 4 см

Активная  подвижность нижнего  легочного края левого легкого по средней  аксилярной линии:

на  вдохе 4 см

на  выдохе 4 см

Сравнительная перкуссия:

Над симметричными участками  легочной ткани определяется ясный легочный звук.

Аускультация:

Над всеми аускультативными точками выслушивается везикулярное дыхание. Хрипов нет.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

Осмотр:

Верхушечный толчок визуально  не определяется.

 
 

Пальпация:

Пульс симметричный, частотой 76 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного  наполнения и напряжения. Определяется пульсация височной, сонной, подключичной, подмышечной, плечевой, локтевой, лучевой, бедренной, подкаленной артерий; стенка их эластическая.

Верхушечный толчок пальпируется на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии, площадью 1,5 на 2 см, умеренной силы, резистентный.

Перкуссия:

Границы относительной сердечной  тупости:

Правая-в 4-м межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины

Верхняя-на уровне 3-го ребра между l. sternalis et l. parasternalis sinistrae

Левая-в 5-м межреберье на 1 см кнутри от среднеключичной линии

Границы абсолютной сердечной  тупости:

Правая-по левому краю грудины

Верхняя-на уровне 4-го ребра

Левая-на 1 см кнутри от границы относительной сердечной тупости

Сосудистый  пучок не выходит  за пределы грудины  в 1-м и 2-м межреберьях.

Аускультация:

Тоны  сердца ритмичные, ясные. Артериальное давление 110/70 мм рт. ст.

 
 
 

ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Осмотр:

Миндалины не выходят за пределы  небных дужек. Десна  не изменены. Зубы без  изменений. Язык обычных  размеров, влажный, обложен  белым налетом.

Живот правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания.

Пальпация:

Поверхностная: Живот мягкий, безболезненный. Симптомы: Щеткина – Блюмберга, Менделя отрицательные.

Глубокая: Сигмовидная кишка  пальпируется в левой  подвздошной области  в виде эластического  цилиндра, с ровной поверхностью шириной 1,5 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Слепая кишка не пальпируется. Поперечно-ободочная  кишка не пальпируется. Желудок не пальпируется.

Нижний  край печени острый, ровный, эластичный, безболезненный, не выходит из под края реберной дуги, поверхность печени гладкая. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Мерфи, Ортнера, отрицательные. Поджелудочная железа не пальпируется. Селезенка не пальпируется.

Перкуссия:

Размеры печени по Курлову: по правой среднеключичной  линии 10 см, по передней срединной линии 8 см, по левой реберной дуге 7 см. Верхняя  граница селезенки  по левой среднеаксилярной линии на 9 ребре, нижняя на 11 ребре.

МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

В области поясницы видимых изменений  не обнаружено. Почки  не пальпируются. Симптом  Пастернацкого отрицательный.

 
 

      Б. НЕВРОЛОГИЧЕСКАЯ  СФЕРА

Общемозговой и менингеальной симптоматики не выявлено. Зрачки округлой формы, одинаковых размеров. Фотореакция на свет живая. Движения глазных яблок в полном объеме. Нистагма нет. Голова правильной формы. Лицо симметричное. Функции остальных черепных нервов без выраженных нарушений. Сухожильные рефлексы с верхних и нижних конечностей живые, симметричные. Патологические рефлексы не выявляются. Нарушения чувствительности, двигательных, вегетативных нарушений нет. Статокоординационные пробы выполняет удовлетворительно.

      В. ПСИХИЧЕСКАЯ СФЕРА

Состояние сознания: ясное. Ориентирована  в полном объеме верно. Контакту доступна. Медлительна, заторможена. На вопросы отвечает в плане заданного, после паузы, в  беседе требует побуждения.

Расстройства  восприятия: галлюцинации, вербальный галлюциноз.

Слышит  голоса «бандитов», «мафии», «цыганок», которые идут с  улицы или из коридоров. Голоса часто угрожают причинением вреда как самой пациентке так и её близким. Отсутствие критики к данному вербальному галлюцинозу.

Бредовые  идеи, их содержание, характер, наличие  или отсутствия критического отношения к ним. Навязчивые состояния - мысли, страхи, влечения, действия. Бред воздействия «Цыганка заменят мои мысли на плохие», навязчивые состояния – плохие мысли «меня мучают нехорошие мысли, что сын умрет». Сверхценные идеи – «главное чтобы дети кушали», множественно повторение в разговоре этой фразы. Критика отсутствует.

Расстройство  течения ассоциаций: замедленное. На вопросы  отвечает с паузой, требует побуждения к ответам.

Расстройства  интеллекта. Запас  знаний соответствует  образованию.

Требуется время для выполнения простых арифметических задач. Из анамнеза: обучение чему либо протекает сложно, не успевала за сверстниками. Ошибалась в простых арифметических операциях на работе. Мечтала стать машинисткой, с успехом окончила курсы и какое-то время работала по специальности. Уволилась по причине допущенных ошибок в документах.