Слабительные средства

Дивертикулит — это инфекционный процесс, который поражает ткани, окружающие дивертикул, и возникает в результате его перфорации. Часто перфорация происходит в течение минуты, но этот процесс ограничен. Менее часто возникает истинный абсцесс или явный перитонит с диффузным распространением. Клинические проявления включают боль в нижнем квадранте живота, лихорадку, лейкоцитоз, запор без ректального кровотечения. При физикальном обследовании может быть выявлено образование, расположенное в левом нижнем квадранте живота, болезненное при пальпации. Может появиться непроходимость кишечника или обструкция тонкой кишки, происходящая в результате прилипания к ней воспаленных тканей.   Постановку диагноза осуществляют, учитывая клинические проявления и данные физикального обследования. При необходимости компьютерная томография (КТ) служит методом выбора и позволяет определять дренируемые абсцессы. Клизма с использованием бария должна быть исключена.

Лечение неосложненного дивертикулита  состоит в назначении антибиотиков, предоставлении отдыха кишечнику, внутривенном введении жидкостей и последующем врачебном контроле (при рентгенологическом исследовании с контрастной бариевой клизмой). Отмечают, что у 70% больных, имеющих один эпизод перфорации, никогда не возникают рецидивы. Рецидивирующие обострения обеспечивает элективная сигмоидэктомия. При разлитом перитоните необходима неотложная операция, сигмоидэктомия, колостомия. В последнее время дренирование ограниченных абсцессов можно производить под контролем КТ, впоследствии осуществляют элективную сигмоидэктомию. Дивертикулит может вызвать появление свищей в мочевой пузырь, влагалище, тонкую кишку. Может возникать инфекция мочевыделительной системы. Хирургическое лечение заключается в иссечении пораженной кишки.

КРОВОТЕЧЕНИЕ ИЗ НИЖНИХ ОТДЕЛОВ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА.

Одна из наиболее типичных причин кровотечения, связанного с  дивертикулом, заключается в том, что дивертикул пенетрирует стенку кишки, смежную с артериолой, вызывая  острое массивное кровотечение. Отмечено, что в 75-90% случаев кровотечение останавливается спонтанно. Другой распространенной причиной является ангиодисплазия, т. е. незначительные артериовенозные малформации в слизистой оболочке кишечника. Представляет собой приобретенную патологию, редко возникающую у лиц моложе 40 лет. Самая частая локализация — проксимальная часть толстой кишки. Может быть выявлена с помощью ангиографии или колоноскопии.

Врачебная тактика. Причины кровотечения включают дивертикулы, ангйоплазию, воспалительное заболевание кишечника, ишемический колит и опухоли (редко). Свежее кровотечение из пептических язв может также проявляться как кровотечение, возникающее из нижнего отдела желудочно-кишечного тракта. Исходная врачебная тактика состоит в восстановлении объема циркулирующей крови (ОЦК) и идентификации мест кровотечения, Должна быть немедленно проведена проктосигмоидоскопия. Сканирование кровотечения относится к чувствительным (около 0,5 мл/мин) методам, но недостаточно специфичным для выявления локализации кровотечения. Мезентериальная ангиография позволяет точно идентифицировать локализацию кровотечения, однако требует, чтобы скорость его составляла по крайней мере 1 мл/мин. Может быть использовано введение вазопрессина через ангиографические катетеры. Колоноскопия, производимая с каутеризацией или применением адреналина, может быть лечебной при наличии артериовенозных малформаций. Субтотальная колэктомия применяется для купирования кровотечения неизвестной локализации достаточно редко.

Непроизвольный  стул. Недержание кала (энкопрез) — это неспособность контролировать опорожнение прямой кишки. К наиболее типичной причине относится травма сфинктера в результате повреждения, возникшего при акушерском вмешательстве. Причины включают также операцию высокого переднего иссечения свища, склеродермию, диабет, болезнь раздраженной кишки, опухоли.

Диагностика. Диагностические  исследования составляют:

1) пальцевое обследование — разрывы, тонус, свищи;

2) анальная манометрия — давление релаксации, сжатия;

3) латентное состояние  моторной активности пудендального нерва;

4) электромиелография  наружного сфинктера. 

2. История слабительных  препаратов

На самом деле проблемы, связанные с работой кишечника, стары как мир. Как свидетельствует история, наши далекие предки уже уделяли этой функции своего организма большое внимание, а тогдашние целители и врачи придумывали и готовили различные слабительные средства. Самым древним слабительным лекарством, записи о котором дошли до наших дней, считается масло из клещевины обыкновенной, известное нам как касторка и пользовавшееся огромной популярностью в Месопотамии и долине Нила. Кстати, касторку применяли не только для улучшения функции кишечника, но и в качестве лосьона для смягчения кожи. Древнейшие строители ценили ее за превосходные смазочные свойства: касторовое масло использовали для того, чтобы облегчить погрузку гигантских каменных блоков на деревянные валы. 
В 1500 г. до н. э. ассирийцы располагали исчерпывающими знаниями о слабительных. Они успешно применяли средства для увеличения объема; солевые слабительные, притягивающие воду в просвет кишечника; стимулирующие лекарства, усиливающие перистальтику стенок кишечника. Эта классификация в неизмененном виде дошла до наших дней и широко применяется в современной фармакологии. 
По мнению экспертов, сейчас у человека есть все основания быть недовольным деятельностью собственного кишечника. Дело в том, что до 7000 г. до н. э. наши предки вели кочевой образ жизни, занимались охотой и сбором плодов, ягод, корешков и зерна, а потому питались преимущественно грубой пищей с высоким содержанием клетчатки. Таким оставалось меню человека на протяжении десятков тысяч лет. Другой пищи его организм не знал, а потому прекрасно адаптировался к перевариванию того, что в него попадало.

Когда древние люди занялись сельским хозяйством, их пищеварительной  системе пришлось привыкать к  жирной, бедной на клетчатку еде  — молоку, мясу домашних животных. С  этого момента человечество впервые  ощутило проблему запоров, а потому начало испытывать необходимость в слабительных средствах. Проще говоря, только богатая пищевыми волокнами и клетчаткой натуральная пища может обеспечить бесперебойную работу кишечника, что учитывает большинство современных диет.

Все последующее тысячелетие  ученые и врачи пытались разнообразить  ассортимент существующих слабительных. С целью улучшения вкусовых качеств  их смешивали с медом, лимоном  и сахаром. Настоящую революцию  совершил один из фармацевтов в 1905 году, предложив соединить слабительное с шоколадом. Идея оправдала себя, завоевав огромную популярность на американском рынке.

Благодаря такому нововведению венгерский фармацевт Макс Кисс вошел  в историю. Ему было хорошо известно действие фенолфталеина, который его  земляки-виноделы добавляли в свою продукцию: утром любители подобных напитков испытывали не только похмелье, но и частые позывы к опорожнению кишечника. Фенолфталеин оказался эффективным слабительным.

Эмигрировав в Нью-Йорк в 1905 году с целью создания коммерческого слабительного, Кисс предпринял успешную попытку смешать его с шоколадом. Изначально свой революционный продукт он окрестил «бо-бо», но вскоре передумал, сменив название на более удачное, «экс-лакс» — от английского «отличное слабительное».

3. Классификация по группам и подгруппам

Современная классификация  слабительных препаратов включает 4 группы средств, которые различаются по механизму действия, действуют на разных уровнях пищеварительного тракта и потому имеют различное время  наступления слабительного эффекта.

1-я группа. Химические слабительные (сурфактанты), вызывающие послабляющий эффект путем химического раздражения рецепторного аппарата толстой кишки и, таким образом, стимулирующие ее перистальтику. Эти препараты действуют на уровне толстой кишки и, как правило, вызывают однократную дефекацию через 6 - 10 ч после приема. К препаратам этой группы относятся производные антрахинов (препараты сенны, крушины, ревеня), дифенилметана (фенолфталеин, бисакодил, гутталакс, дульколакс), касторовое масло.

2-я группа. Осмотические слабительные, обладающие способностью удерживать воду в просвете кишечника, что ведет к увеличению объема и размягчению каловых масс. К препаратам этой группы относятся натрия и магния сульфат, цитрат, гидроокись магния, карловарская соль, неадсорбируемый полисахарид лактулоза (дюфалак). Они действуют на уровне толстой кишки, и время наступления послабляющего действия составляет 8-12 ч. Лактулоза не расщепляется в тонкой кишке и поступает в толстую кишку в неизмененном виде. Напротив, в толстой кишке лактулоза расщепляется под действием кишечной флоры. Продукты расщепления лактулозы обладают стимулирующим действием на перистальтику толстой кишку, каловые массы размягчаются, кроме того, увеличивается их объем.

3-я группа. Объемные слабительные или наполнители, которые способствуют увеличению объема содержимого кишечника, такие как отруби, агар-агар, метилцеллюлоза, морская капуста и др.

4-я группа. Слабительные масла (детергенты), способствующие размягчению твердых каловых масс и облегчающие их скольжение - вазелиновое, миндальное, фенхелевое масло, жидкий парафин. Они действуют на уровне тонкой кишки, поэтому слабительный эффект после их приема возникает через 4-5 ч.

Механизм действия различных классов

слабительных  средств.

Слабительные средства, формирующие объем каловых масс, включают средства, содержащие растительную клетчатку (psyllium), полисахариды (polycarbophil) и производные целлюлозы. Эти препараты принимают с 8 унциями (приблизительно 250 г) жидкости. В кишечнике они набухают, образуя гелеобразную массу, которая облегчает пассаж кишечного содержимого, и стимулируют перистальтику. Слабительный эффект развивается через 12-24 ч. Основные побочные эффекты таких слабительных средств — метеоризм и вздутие живота, развивающиеся в результате активных ферментативных реакций флоры толстой кишки. Эти препараты противопоказаны пациентам с кишечной непроходимостью любой этиологии.

Смягчающие  слабительные средства представляют собой анионные сурфактанты, которые уменьшают поверхностное натяжение каловых масс и облегчают смешивание водосодержащих и жиросодержащих веществ, что приводит к размягчению стула. Они также увеличивают содержание циклического аденозинмонофосфата в тонкой кишке и, таким образом, стимулируют секрецию в ней воды и электролитов. Эти препараты почти не всасываются в кишке, но они способны изменять проницаемость тонкой кишки, что вызывает увеличение всасывания других препаратов. Их эффективность как слабительных средств невысока.

Осмотические  слабительные средства представляют собой неперивариваемые дисахариды (лактулоза, сорбитол). Эти дисахариды гидролизуются в тонкой кишке с образованием органических кислот, которые снижают рН кишечного содержимого и обеспечивают с помощью осмотически активных частиц стимуляцию секреции жидкости в просвет кишки, а также усиливают перистальтику кишки. Они хорошо переносятся даже пожилыми людьми, но противопоказаны пациентам с недостаточностью лактазы. К побочным эффектам относятся вздутие живота, метеоризм и диарея. Солевые слабительные средства содержат практически не абсорбируемые катион-анионные смеси сульфатов, фосфатов и цитратов. Начало их действия — через 0,5-3 ч после приема внутрь. Препараты этой группы оказывают осмотическое действие на тонкую кишку и, стимулируя высвобождение холецистокинина, опосредованно стимулируют перистальтику кишки. К основным побочным эффектам относятся уменьшение объема жидкости в организме, а также эффекты, связанные с возможной токсичностью магния и фосфора. Эти препараты противопоказаны больным с почечной недостаточностью. Так называемые смазывающие слабительные средства, такие как минеральные масла, обволакивают, проникают внутрь и размягчают каловые массы, а также препятствуют всасыванию воды в ободочной кишке. Они применяются достаточно редко в связи с их возможными побочными эффектами, такими как развитие дефицита жирорастворимых витаминов (A, D, Е, К), липоидная пневмония и нарушение всасывания лекарственных препаратов (например, варфарина).

 Стимулирующие слабительные средства представляют собой разнородную группу веществ и включают касторовое масло, антрахиноны и дифенилметаны. К антрахиноновым слабительным средствам относятся каскара, сенна и алоэ. Эти препараты        гидролизируются бактериями, содержащимися в ободочной кишке, и превращаются в активные метаболиты, которые вызывают накопление электролитов и жидкости в дистальных отделах подвздошной кишки и в ободочной кишке. К дифенилметанам относятся фенолфталеин и бисакодил. Эти препараты осуществляют прямую стимуляцию нервного сплетения мышечного слоя ободочной кишки и угнетают реабсорбцию воды и глюкозы, что приводит к накоплению жидкости в просвете кишки. Слабительный эффект обычно развивается через 6-12 ч после приема препарата внутрь и через 15-60 мин после введения его в прямую кишку. К побочным эффектам относятся сыпь, расстройства желудочно-кишечного тракта, меланоз кишки и, возможно, дегенерация межмышечного сплетения при хроническом применении этих препаратов. Кроме того, при хроническом применении слабительных средств этой группы развивается синдром так называемой "катартической (активно перистальтирующей) ободочной кишки.

Усиливающие моторную функцию кишечника (прокинетики). Данные препараты следует применять только по назначению врача. В противоположность прежнему разделению слабительных препаратов по их преимущественному действию на тонкую или толстую кишку в настоящее время принято считать, что все слабительные средства, хотя и в разной степени, действуют на оба отдела кишечника.

1.Слабительные  средства, формирующие объем каловых  масс

Агиолакс

Состав и форма  выпуска:

5 г гранулята (1 ч.  ложка) для приема внутрь содержат  порошка семян индийской блошницы (Plantago ovata) семейства подорожника 2,6 г, кожуры семян индийской блошницы 0,11 г и плодов сенны (Tinnevelly-Sennes) 0,5-0,66 г, что соответствует 15 мг сеннозидов; в алюминиевых банках по 100 и 250 г.

Фармакологическое действие:

Тормозит абсорбцию D-кислоты, задерживает ионы натрия и воду в просвете кишечника и стимулирует их секрецию за счет повышения концентрации ПГЕ₂ в его стенке. Все это приводит к увеличению объема кишечного содержимого и повышает моторику толстой кишки.

Показания:

Запор: хронический, атонический  или функциональный, при геморрое и трещинах прямой кишки; подготовка к рентгенологическому исследованию и эндоскопии.

Способ применения и дозы:

Внутрь, не разжевывая, запивая  большим количеством воды. При  запорах взрослым и детям старше 12 лет - по 1 ч. ложке вечером, после еды и, при необходимости, утром, до завтрака; в тяжелых случаях – по 1 ч. ложке каждые 6 часов в течение 1-3 дней; детям от 7-12 лет – по 1 ч. ложке ежедневно.