Структура организации отделения гинекологии

Особенно сильную жажду испытывают больные после внематочной беременности с большой кровопотерей. Рвота у них после операции наблюдается значительно реже, что, по-видимому, является компенсаторной реакцией и без того обезвоженного организма. Этим больным следует давать пить небольшими порциями, вводить парентерально достаточное количество растворов глюкозы и поваренной соли и возмещать кровопотерю трансфузиями крови.

В целях профилактики заболеваний полости рта (стоматиты, молочница), околоушных желез и кишечника необходимо уделять достаточное внимание уходу за ртом. Больные должны чистить зубы, язык, полоскать рот раствором перекиси водорода. Если язык сухой и покрыт толстым слоем налета, его необходимо очищать ваткой, смоченной глицерином.

Питание больных в послеоперационном периоде имеет очень большое значение. Раннее питание способствует активированию функции органов пищеварения, предупреждает развитие ацидоза и ускоряет восстановление сил и регенерацию тканей, травмированных при операции. Несомненно, раннее кормление следует индивидуализировать и проводить с учетом общего состояния больной, характера операции и функции желудочно-кишечного тракта.

После чревосечений или влагалищных операций, исключая вмешательства на кишке (наложение анастомоза, зашивание проникающих ранений кишечника, кишечных свищей и прямой кишки при разрывах промежности), в 1-й день при отсутствии рвоты дают сладкий чай, фруктовые и ягодные соки; на 2-й день добавляют бульон, простоквашу или кефир; на 3-й день разрешают протертые супы, белый хлеб или сухари, сметану, омлет, молочную кашу.

Если после клизмы был стул, нет явлений пареза кишечника и метеоризма, больных постепенно переводят на общий стол.

При операциях, связанных с вмешательствами на кишечнике, в течение первых 5-6 дней назначают жидкую диету. В день операции больным дают лишь пить небольшими порциями чай, воду с лимоном; на 2-й день больные получают чай, морс, сладкий кофе, простоквашу; на 3-й день добавляют бульон, фруктовые соки, сливочное масло; на 4-й день к бульону дают 1-2 сухарика, яйцо всмятку, сливочное масло, сметану; на 5-й день питание усиливают: утром кефир, кофе с молоком, яйцо всмятку или омлет, на второй завтрак - белый хлеб с молоком, кофе, на обед - бульон или протертый суп, протертое мясо, кисель, на ужин - свежая сметана, творог, омлет или яйца всмятку и т. п. В дальнейшем больных переводят на механически щадящую диету, а после 10-го дня разрешают все, переводя постепенно на общий стол.

После пластических операций на промежности с ушиванием прямой кишки при разрыве промежности III степени и при каловых свищах следует избегать самостоятельного стула, особенно твердого, ранее 6- 7-го дня после операции. Первый стул должен быть мягким, "бархатным", лучше полужидким и не слишком обильным. Диета после этих операций: первые 3 дня больная получает только сладкий чай, простоквашу; с 4-го дня - чистый бульон, фруктовые соки, кефир, сметану, сливочное масло, мед; с 6-го дня добавляют немного пюре из моркови и яблок; на 7-й день дают слабительное; с 8-го дня пищевой рацион постепенно увеличивается, с 10-го дня больная переходит на легкий стол, а с 12-го -на общий.

Учитывая сказанное, для борьбы с газами уже со 2-го дня после операции можно применять клизмы с 5-10% гипертоническим раствором поваренной соли (150-200 мл) комнатной температуры, а при подозрении на спазм сфинктера заднего прохода - клизмы из вазелинового масла (100-150 мл).

Клизмы с гипертоническим раствором противопоказаны при трещинах заднего прохода, геморрое и хроническом воспалении слизистой оболочки прямой кишки.

На 3-й день независимо от наличия метеоризма всем больным после операций, не связанных с вмешательствами на кишечнике, ставят обычную очистительную (водную) клизму. В дальнейшем регулируют функцию кишечника диетическими средствами (простокваша, кефир, фрукты, чернослив и др.).

Больным, которые перенесли операции на промежности с ушиванием прямой кишки, зашиванием каловых свищей, кольпопоэз из сигмовидной кишки или пересадку мочеточников в прямую кишку, нельзя назначать клизмы или введение газоотводной трубки. После кольпопоэза из отрезка кишечника, если не было самостоятельного стула, его вызывают назначением слабительного на 7-8-й день. Такой же тактики следует придерживаться после операции на прямой кишке.

При наличии метеоризма необходимо выяснить сначала причину задержки газов. При атонии кишечника перистальтика очень вялая или совсем отсутствует, при аускультации живота создается впечатление полного затишья, больные не испытывают приступов коликообразных схваток в животе. При спазме сфинктера заднего прохода, вызывающем задержку газов, определяется ясная перистальтика, больные жалуются на схваткообразные боли в животе. При спазме сфинктера назначают на 30-40 минут газоотводную трубку в прямую кишку на глубину 15- 20 см. Иногда помогают свечи с белладонной, инъекции под кожу промедола или пантопона, так как спазм сфинктера нередко является следствием болевого рефлекса.

При атонии кишечника назначаются теплые сифонные клизмы иг ромашки или 0,5% содового раствора, клизмы с глицерином (15 мл глицерина на стакан воды) или из вазелинового масла (100-150 мл).

Иногда благоприятно действует при атонии кишечника применены тепла на живот (грелки, световые ванны). При развитии метеоризмы следует использовать различные средства, не дожидаясь резко выраженных симптомов. Из пищи нужно исключить молоко и ограничить угле воды, вызывающие газообразование.

Часто хороший эффект при атонии кишечника дают клизмы из 5% гипертонического раствора хлористого натрия (100 мл). Для улучшения перистальтики целесообразно назначать 0,5-1 мл 0,05% раствора прозерина в виде подкожных инъекций, по 20-40 мл 10% раствора хлористого натрия внутривенно, 1 мл питуитрина подкожно.

При выраженном паретическом состоянии кишечника и отсутствии эффекта от указанных выше мероприятий применяется паранефральная новокаиновая блокада по А. В. Вишневскому.

Задержка мочеиспускания нередко наблюдается у больных, перенесших гинекологические операции, что часто связано с отслойкой мочевого пузыря и манипуляциями в области малого таза при оперативном вмешательстве, а также с рефлекторными нервными влияниями.

Несмотря на то, что мочевой пузырь перед операцией опорожняется и в первые часы после операции больная почти не пьет, через 8-10 часов после хирургического вмешательства она должна опорожнить мочевой пузырь. Некоторые больные мочатся самостоятельно уже вечером в день. операции.

В большинстве случаев, особенно в первый день после операции и утром следующего дня, наблюдается задержка мочеиспускания. Причиной этого, кроме указанных выше, является непривычка мочиться лежа и боязнь напрягать брюшной пресс из-за возможности вызвать боли или расхождение швов.

Необходимо разъяснить больной необоснованность ее страхов и убедить в целесообразности самостоятельного мочеиспускания. Для облегчения этой процедуры судно всегда подается больной согретым во избежание рефлекторного спазма сфинктера при соприкосновении кожи бедер с холодной поверхностью. На область мочевого пузыря кладут грелку. Наружные половые органы поливают теплой водой. Благодаря рефлекторному действию это нередко вызывает мочеиспускание. В некоторых случаях самостоятельное мочеиспускание удается вызвать при перемене положения в кровати. Для этого больной разрешают повернуться на бок или принять сидячее положение.

С целью профилактики задержки мочеиспускания целесообразно больную до операции приучить мочиться лежа.

Из медикаментозных средств при задержке мочеиспускания применяют внутримышечное введение 3-5 мл 25% раствора сульфата магния, внутривенное вливание 5-10 мл 40% раствора уротропина, инъекцию 1 мл питуитрина под кожу, введение в мочевой пузырь стерильного глицерина или в наполненный мочевой пузырь 20 мл 2% раствора борной кислоты в глицерине. Если эти мероприятия не дают эффекта, приходится прибегать к катетеризации. Вводить катетер в мочевой пузырь следует с соблюдением правил асептики и антисептики, хорошо освещая половую щель, особенно ночью. После повторной катетеризации нужно промыть мочевой пузырь дезинфицирующим раствором (марганцовокислый калий или фурацилин 1 : 5000).

При многократной катетеризации необходимо назначать уротропин, салол, синтомицин или фурадонин по 0,1 г 3 раза в день с целью предупреждения цистита и пиелонефрита.

После радикальной операции по поводу рака шейки матки и других травматичных оперативных вмешательств необходимо тщательно следить, особенно в первые 3-4 дня после операции, за количеством выделяемой мочи (измерять) и, кроме того, пальпацией и перкуссией контролировать, состояние мочевого пузыря, так как иногда наблюдается парадоксальная ишурия. Сущность ее заключается в том, что моча самопроизвольно небольшими порциями вытекает при переполненном мочевом пузыре вследствие растяжения его сфинктера. Больная и медицинский персонал вследствие этого обычно указывают на частое мочеиспускание. Если врач удовлетворяется подобными сообщениями, не осмотрев внимательно больную, пузырь все время будет переполнен и легко может возникнуть восходящая инфекция мочевыводящих путей. При выявлении парадоксальной ишурии мочу выпускают катетером, промывают мочевой пузырь фурацилином 1:5000, проводят мероприятия, способствующие восстановлению самостоятельного мочеиспускания, проверяя в дальнейшем возможность задержки остаточной мочи.

Особого внимания в послеоперационном периоде требует контроль за состоянием сердечно-сосудистой системы. Операция и такие особенности послеоперационного периода, как перенесенный наркоз, атония кишечника, воспалительная реакция тканей на оперативное вмешательство, гипоксемия, нарушения водного обмена, питания и др., предъявляют высокие требования к сердечно-сосудистой системе и могут сопровождаться развитием сердечно-сосудистой недостаточности. Отсюда совершенно ясно вытекает необходимость тщательного наблюдения за состоянием сердца, сосудов и крови. Оценивая состояние сосудов, нужно учитывать, что венозные стазы оказывают прямое влияние на капилляры, а от их состояния зависит обмен жидкостей, кислорода, питательных веществ между кровяным руслом и тканями.

Центральный или периферический паралич вазомоторов сопровождается атонией капилляров; повышение же их проницаемости и уменьшение объема циркулирующей крови изменяют ее концентрацию. В результате этого наблюдается замедление кровотока, транспортировки гемоглобина, гипоксемия тканей. Нарушение функции сердечной мышцы может возникнуть под влиянием интоксикации, гипоксемии отрицательно действующих рефлексов. Клинически разграничить расстройства кровообращения, зависящие от нарушения деятельности сердца и состояния сосудов, весьма трудно, но учитывать основные причины несостоятельности кровообращения очень важно.

Несомненно, что, помимо систематического наблюдения за пульсом, сердечной деятельностью, весьма целесообразно динамическое проведение электрокардиографии, измерение артериального давления и, по возможности, определение венозного давления. При этом следует учитывать, что больным с повышенным артериальным давлением, а также страдающим гипотонией необходимо уделять особое внимание, так как у них чаще наблюдаются нарушения кровообращения после операции по сравнению с группой больных, имеющих нормальное кровяное давление.

Если температура нормальная или субфебрильная, а частота пульса начинает превышать 100 и более в минуту, необходимо выяснить причину учащения пульса, так как это может свидетельствовать о развивающейся инфекции, перитоните или указывать на те или иные нарушения в функции сердечно-сосудистой системы.

Большое внимание в послеоперационном периоде следует уделять динамическому контролю за артериальным давлением, особенно в первые часы и дни после оперативного вмешательства.

При падении артериального давления вследствие кровопотери необходимо восполнить объем циркулирующей крови переливанием донорской крови или кровезамещающих жидкостей. Следует учитывать, что переливание физиологического раствора хлористого натрия и глюкозы, которые быстро покидают кровяное русло и уходят в ткани, дает лишь кратковременный эффект. Поэтому целесообразнее вводить крупномолекулярные коллоидные растворы (полиглюкин, гидролизин и др.), которые меньше проникают через сосудистые мембраны и долго удерживаются в кровяном русле.

Изменения со стороны органов дыхания могут быть связаны с интубацией при эндотрахеальном наркозе, с токсическим действием наркотиков и других фармакологических средств, применяемых при обезболивании, а также при явлениях инфекции.

Фарингиты, ларингиты и трахеиты после интубации и тампонады глотки проявляются в виде неприятных ощущений в горле, за грудиной. Иногда у больных отмечаются кашель и осиплость голоса. При назначении полоскания горла раствором соды или щелочных ингаляций, отхаркивающих средств и кодеина эти легкие осложнения, как правило, проходят в первые же дни после операции.

В первые часы после операции необходимо следить за тем, чтобы дыхание больных было достаточным. Нарушение дыхания может быть следствием рекураризации после применения мышечных релаксантов, угнетения дыхательного центра наркотиками, анальгетиками и другими фармакологическими средствами. При чрезмерно глубоком наркозе, продолжающемся после операции, дыхание затрудняется вследствие западения языка и отвисания нижней челюсти. При этом челюсть необходимо поддерживать, а язык извлечь с помощью языкодержателя и ввести воздуховод. От больной нельзя отходить до появления у нее выраженного мышечного тонуса. При посленаркозной рвоте полость глотки, носа и рта следует полностью очищать от рвотных масс с помощью отсоса, марлевых салфеток, захваченных корнцангом, или полотенца.

Во всех случаях ослабленного дыхания необходимо производить насыщение организма больной кислородом до появления полноценного самостоятельного дыхания.

Послеоперационные пневмонии могут развиваться после травматичных и длительных операций, при задержке в бронхах мокроты, аспирации желудочного содержимого, бронхоспазме, ателектазе и застойных явлениях в легких, при инфарктах. Предрасположенность к послеоперационным пневмониям отмечается у больных, страдавших заболеваниями органов дыхания (острые и хронические воспаления верхних дыхательных путей, эмфизема, пневмосклероз и бронхоэктазия). Мерами профилактики пневмонии являются хорошее и правильно проведенное обезболивание, поддержание достаточного газообмена и кровообращения во время операции и после нее, раннее вставание, дыхательная гимнастика, применение отхаркивающих средств при затруднениях с отделением мокроты, профилактические круговые банки в конце 1-х суток и на 2-й день после операции. Лечение пневмонии проводится по общим правилам (сульфаниламиды, антибиотики, сердечные средства и др.).