Топографическая анатомия сердца и его проекция на грудную клетку. Особенности у детей

Правое  артериальное отверстие проецируется в большинстве случаев у левого края грудины на уровне II ребра. Левое предсердие имеет три основные части: левое ушко, собственно предсердие и синус легочных вен. Внутренняя поверхность левого ушка имеет хорошо развитую сеть мышечных перекладин. От предсердия полость ушка ограничена перехватом.

Синус легочных вен представляет собой  углубление, расположенное между  устьями v. v. pulmonales. Внутренняя поверхность левого предсердия гладкая. На межпредсердной перегородке имеется клапан овального отверстия.

Левое атриовентрикулярное (венозное) отверстие имеет диаметр 6,4+ +0,49 мм, проецируется на уровне III левого грудино-реберного сочленения.

Полость левого желудочка делится на два  отдела: область расположения сосочковых мышц и артериальный конус. Первый соответствует пути притока крови, простирается от атриовентрикулярного отверстия до внутренней поверхности верхушки сердца. У новорожденного в 50% случаев имеются две сосочковые мышцы, в 33,5% — их 3 или 4, а в 16,5% — 5 и даже 7. Мышцы, как правило, расположены высоко и проецируются на верхнюю треть длины желудочка.

Артериальный  конус отделен от области пути притока посредством аортальной (передней) створки митрального клапана, кверху и вправо он продолжается в артериальное отверстие, ведущее в аорту. Левое артериальное отверстие проецируется левее средней линии, на уровне III ребра.

Различают атриовентрикулярные клапаны —  трехстворчатый и двустворчатый — и клапаны артериальных отверстий.

В трехстворчатом клапане чаще всего имеется три  створки: передняя, задняя и внутренняя (или перегородковая).

Двустворчатый (митральный) клапан состоит из двух больших парусов (створок), между которыми слева (несколько кпереди) и справа (сзади) нередко имеется по одному маленькому дополнительному парусу. Из крупных створок при положении сердца in situ вентрально расположенную створку обозначают как cuspis aortalis, дорсальную — как cuspis dorsalis.

Клапаны артериальных отверстий, как аортального, так и легочного, состоят из трех полулунных створок. В аортальном клапане  различают правую, левую и заднюю створки. Над правой створкой открывается устье правой венечной артерии, над левой — устье левой венечной артерии. При положении сердца in situ правая створка лежит спереди, задняя — справа. В легочном клапане различают переднюю, правую и левую створки. При положении сердца in situ передняя створка лежит спереди и слева, левая — слева и сзади, правая — справа и спереди.

Артериальное  кровоснабжение сердца происходит главным  образом за счет венечных артерий. В  кровоснабжении сердца принимают участие  также сосуды Тебезия — Вьессена и веточки от медиастинальных и бронхиальных артерий. Как правило, имеются две венечные артерии сердца — правая и левая. В редких случаях наблюдается одна венечная артерия, которая у места своего возникновения делится на две.

Вены  сердца открываются непосредственно в полость его. Отток крови осуществляется в венечный синус, в который впадают большая вена сердца, косая вена левого предсердия, задняя вена левого желудочка, средняя и малая вены сердца и ряд непостоянных вен; в передние вены сердца, самостоятельно впадающие непосредственно в полость правого предсердия, и в малые вены (Тебезия—Вьессена).

В стенке сердца различают 4 сети лимфатических  сосудов: субэндокардиальную, внутримышечную, внутриэпикардиальную и наиболее мощную субэпикардиальную, из которой, в конечном счете, формируются два главных коллектора (правый и левый), идущих по ходу венечных сосудов сердца.

Левый лимфатический коллектор впадает  в один из околотрахеальных лимфатических  узлов. Правый лимфатический коллектор  вливается в один из левых верхних узлов переднего средостения.

Нервный аппарат сердца состоит из двух отделов  — внесердечного и внутрисердечного. Внесердечный отдел представлен  нервными проводниками, связывающими сердце с центральной нервной  системой, а также с нервными образованиями  других органов. К внутрисердечному отделу относятся нервные сплетения и окончания, а также скопления глиозных масс, расположенных в самом сердце.

Источниками иннервации сердца являются ветви симпатического пограничного ствола, а также шейной и грудной частей блуждающего нерва.

Перечисленные сердечные нервы и ветви, отходящие  от симпатического и блуждающего  нервов, многократно переплетаясь, образуют по ходу крупных сосудов  нервные сплетения. Различают два  экстракардиальных сплетения: поверхностное, расположенное впереди дуги аорты и ее ветвей, и глубокое, расположенное на передней поверхности нижней части трахеи. Оба сплетения тесно связаны друг с другом и представляют анатомическое единое образование.

С ростом ребенка изменяется строение сердца. На протяжении первых 3 лет жизни его рост в продольном направлении преобладает. В результате перестраивается форма сердца к концу 1-го года жизни на овальную, а к 3 годам — на конусовидную. В пубертатном периоде вследствие интенсивного роста сердца в поперечном и передне-заднем направлениях оно вновь изменяет свою форму и в 50% случаев становится овальным .

 Последняя перестройка сердца совпадает с рядом физиологических сдвигов: юношеской аритмией, шумами сердца и т. д.

С ростом ребенка размер предсердий по сравнению с желудочками относительно уменьшается. Перестраивается внешняя форма ушек сердца, особенно левого, изменяется строение трабекулярного аппарата. Увеличивается количество трабекул, их толщина. Уже к 3-летнему возрасту, трабекулярная сеть ушек становится двухслойной. Увеличивается диаметр устьев ушек: у детей до 1 года — справа от 0,5 до 1,2 см, в возрасте от 1 года до 4 лет — справа от 0,8 до 2 см, слева от 0,5 до 1,5 см, у подростков — справа от 0,8 до 3 см, слева от 0,5 до 2,5 см.

В возрасте до 1 года межпредсердная перегородка имеет треугольную форму с вершиной на предсердно-желудочковых отверстиях, а затем вид трапеции. Изменение очертаний перегородки происходит за счет значительно большего увеличения ширины нижнего отдела его, по сравнению с верхним. Высота перегородки увеличивается в возрасте 2—5 лет от 1,5 до 1,7 см, в возрасте 10—16 лет — от 2,5 до 3,3 см. Толщина перегородки у детей первых месяцев жизни равна 0,1—0,2 см, а у детей старшего возраста достигает 0,7—1,7 см. Наиболее тонким местом перегородки является область овальной ямки, расположение которой индивидуально различно. Различают высокое, низкое и центральное положение овальной ямки. У детей первых месяцев жизни овальное отверстие еще не заращено, но прикрыто со стороны левого предсердия эндокардиальной складкой (клапаном). Заращение его происходит на 5—10-м месяце, жизни ребенка. Размеры овальной ямки значительно варьируют в каждой возрастной группе. Продольный диаметр ее у маленьких детей колеблется от 0,3 до 0,5 см, а поперечный — от 0,4 до 0,6 см. У детей старшего возраста размеры соответственно колеблются от 0,9 до 2,1 см и от 0,7 до 2 см. Клапан нижней полой вены у ее отверстия и клапан коронарного синуса с ростом ребенка становится менее четко выраженным.

Правое  предсердно-желудочковое отверстие у детей старше 1 года всегда несколько больше, чем левое. С ростом ребенка увеличивается площадь створок клапанов. В их структуре в предшкольном периоде наряду с эластическими волокнами появляются коллагеновые. В юношеском возрасте эластические волокна утолщаются, образуя мембраны. Эта перестройка внутренней структуры связана с увеличением напряжения на клапаны с 10—20 кг/мм² в 3-летнем возрасте до 30—50 кг/мм² в начале пубертатного периода. Параллельно изменяется строение сухожильных нитей, прикрепляющихся к створкам клапанов. Они становятся длиннее и больше. По данным Н. Г. Копейкина, их количество к 7-летнему возрасту уменьшается по сравнению с таковым у новорожденных в 2 раза.

С развитием  ребенка изменяются строение и топография сосочковых мышц. В левом желудочке они становятся более мощными, их количество уменьшается. В препубертатном периоде в 75% случаев насчитывается только две сосочковых мышцы — передняя и задняя. Вследствие роста желудочка в длину сосочковые мышцы постепенно смещаются вниз и у 3-летних детей чаще всего располагаются на уровне средней трети длины желудочка. В правом желудочке количество сосочковых мышц, наоборот, увеличивается. К концу 1-го года жизни их количество достигает 3. Это увеличение количества мышц объясняется развитием первичных головок волнообразных мышц в самостоятельные сосочковые мышцы. С увеличением размеров сердца сосочковые мышцы правого желудочка довольно быстро смещаются вверх и у детей 1 года жизни проецируются на уровне верхней трети желудочка. Это их положение сохраняется вплоть до пубертатного периода. В юношеском возрасте вновь наблюдается некоторое смещение сосочковых мышц вниз. У 16-летних подростков они чаще всего расположены на уровне средней'Трети желудка.

В постнатальном  онтогенезе перестраивается и трабекулярный аппарат желудочков. Трабекулы приобретают более четкие контуры, в их толще увеличивается количество соединительной ткани, достигающей значительного развития к 3 годам. В предшкольном возрасте трабекулы перегородки и передней стенки правого желудочка уплощаются. На других стенках они образуют многослойную сеть. Наибольшего развития трабекулы достигают в период от 16 до 25 лет .

С возрастом  происходят изменения в кровоснабжении сердца. По данным М. С. Толгской и М. В. Цилосани, у детей до 3 лет от венечных артерий отходит большое количество одинаковых по калибру ветвей, которые равномерно распределяются по всей поверхности сердца, образуя густую широкопетлистую сеть с обильными анастомозами. В возрасте от 3 до 7 лет число анастомозов уменьшается, и наряду с сетью артерий одинакового калибра образуются магистральные стволы с последовательно отходящими от них вторичными ветвями. После 10 лет из венечных артерий возникает небольшое количество сравнительно крупных ветвей с древовидно ветвящимися вторичными сосудами. У маленьких детей оказывается более развитой система вен Тебезия — Вьессена, чем венечная венозная система. В дальнейшем постепенно увеличивается сеть внутримышечных анастомозов между венечными венами, сеть же вен Тебезия — Вьессена становится более редкой. У детей до 2 лет нередко отсутствует левая краевая вена (у взрослых она постоянна). С возрастом венозная сеть по объему значительно превосходит артериальную. Так, у новорожденных диаметр большой вены сердца равен в среднем 0,8 мм, а нисходящей ветви левой венечной артерии — 1 мм; в 2 года диаметр вены достигает уже 1,8 мм, а артерии — 1,5 мм, у взрослых же соответственно . 3,5 и 2 мм. Если сердце новорожденных характеризуется обилием нервных структур, содержащих значительное количество незрелых нервных клеток (А. Я. Хабарова), то в постнатальном онтогенезе наблюдается дальнейшая их дифферен-цировка, выражающаяся в усложнении строения нервных сетей, усилении процесса минимизации нервных волокон. В периоды младенчества и раннего детства в сердечных ганглиях увеличивается количество первичных клеток, возрастают их размеры. Вследствие дифференцировки эфферентного звена ва-гуса к 3 годам устанавливается тормозное влияние на сердце. У детей до 1 года обычно наблюдается поперечное положение сердца, что обусловлено высоким уровнем стояния диафрагмы. К 5—6 годам сердце часто принимает косое положение. У детей старшего возраста положение сердца находится в связи с формой грудной клетки при широкой грудной клетке — положение его чаще поперечное, при узкой — косое или вертикальное.

• Иллюстративный материал:

Таблицы:

Таблица 1. Топография сердца.

Таблица 2. Топография перикарда.  

Таблица 3. Топография органов переднего  средостения.

Таблица 4. Топография органов средостения (вид справа).

Таблица 5. Топография органов средостения (вид  слева).

Слайды:

Слайд 1. Проекция сердца.

Слайд 2. Сердце. Вид спереди.

Слайд 3. Сердце. Вид сзади.

Слайд 4. Сердце на разрезе.

Слайд 5. Клапанный аппарат сердца.

Слайд 6. Проекция клапанов.

Слайд 7. Проводящий пути сердца.

Слайд 8. Артерии сердца.

Слайд 9. Вены сердца.

Слайд 10. Иннервация сердца.

Слайд 11. Лимфоотток сердца.  

• Литература

Основная:

1. Сапин М.Р., Никитюк Д.Б., Швецов Э.В. Атлас нормальной анатомии человека, 2-х томах. М.: «МЕДПресс-информ», 2006.
2. Гайворонский И.В. Нормальная анатомия человека, в 2-х томах. СПб.: «СпецЛит», 2004.
3. Гайворонский И.В. Анатомия центральной нервной системы, СПб.: «СпецЛит», 2005.
4. Билич Г.Л., Крыжановский В.А. Атлас анатомии человека: атлас в 3-х томах. – М., 2008. – Т.1. – 800 с.; Т.2. – 800 с.; Т.3. – 800 с.

 

Дополнительная: 

1. Сергиенко В.И., Петросян Э.А., Сухинин А.А. Учебно-методическое пособие к практическим занятиям по  оперативной хирургии и топографической анатомии для студентов лечебного факультета. М.: «ГЭОТАР-МЕД»,2002.

2. Нурмухамбетова  Б.Н. Функциональная анатомия  лимфатической системы. Учебное  пособие. Алматы, 2000.

3. Гайворонский  И.В. Анатомия и физиология  человека: Учебник для мед. ВУЗов., СПб.: «СпецЛит», 2004. 

Контрольные вопросы: