Туберкулез глаз

     Московский  государственный  медико-стоматологический  университет

     Кафедра фтизиатрии и пульмонологии

     Зав.кафедрой: д.м.н., профессор Мишин В.Ю. 
 
Преподаватель: 
 
 
 
 

 
Реферат

Тема: Туберкулез глаз 
 
 
 
 
 

Работу выполнила студентка 
401 МО группы 
лечебного вечернего факультета 
Чепурина Е.Е. 

 
Москва 2012

Туберкулез  глаз — одна из форм внелегочного туберкулеза, характеризующаяся длительным, нередко рецидивирующим течением процесса, разнообразием клинических проявлений, снижением зрительных функций и длительной потерей трудоспособности.

 
В настоящее время туберкулезные  поражения глаз занимают 2—3-е место  в структуре внелегочного туберкулеза, однако в последние годы наметилась тенденция к снижению числа больных  туберкулезом глаз. Необходимо отметить, что снижение заболеваемости туберкулезом глаз происходит неравномерно в разных возрастных группах. 
 
Доля впервые выявленных туберкулезных заболеваний глаз среди впервые выявленных внелегочных форм туберкулеза уменьшается, но медленно. Это связано с плохой организацией фтизиоофтальмологической службы, недостаточной оснащенностью кабинетов глазного туберкулеза современным оборудованием, отсутствием соответствующих штатов. 
 
В настоящее время отмечается рост удельного веса больных глазным туберкулезом среди больных как всеми формами внелегочного, так и активного туберкулеза. Ввиду того что это происходит на фоне снижения впервые выявленных больных туберкулезом глаз и контингентов глазного туберкулеза, вероятнее всего, этот рост связан с недостатками в диспансерном обслуживании в городе и на селе. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Этиология и патогенез системного туберкулеза.

Возбудителем  заболевания является — микобактерия туберкулеза (МБТ) 
 
Возбудителями туберкулеза являются кислотоустойчивые бактерии (род Mycobacterium). Всего известно 74 вида таких микобактерий. Они широко распространены в почве, воде и среди людей. Однако туберкулез у человека вызывают Mycobacterium tuberculosis (человеческий вид), Mycobacterium bovis (бычий вид) и Mycobacterium africanum (промежуточный вид). Основной видовой признак микобактерии туберкулеза (МБТ) – патогенность, которая проявляется в вирулентности. Вирулентность может существенно изменяться в зависимости от факторов внешней среды и по-разному проявляться в зависимости от состояния макроорганизма, который подвергается бактериальной агрессии. 

Источником заражения  туберкулезом являются в основном выделения  больного человека, в частности мокрота, которая, высыхая на воздухе, превращается в пыль, содержащую болезнетворное начало.

Входных ворот  для туберкулезной инфекции несколько. Это могут быть прежде всего дыхательные пути, из которых микобактерия туберкулеза внедряется в ткань легкого. Причина образования очага в том или ином месте легких неизвестна. Входными воротами инфекции служат также слизистые оболочки желудочно – кишечного тракта, глоточных миндалин, половых органов. Существуют наблюдения, позволяющие считать входными воротами инфекции кожу некоторых участков тела.

Основным условием внедрения возбудителя туберкулеза  через слизистые оболочки и кожу является нарушение их целостности. .

Большая роль в  характере течения туберкулезной  инфекции отводится иммунитету организма  заболевшего.

Иммунобиологическая реакция может носить нормергический характер. Это наиболее типичная реакция здорового организма на внедрение микобактерии с образованием специфической гранулемы и развитием аденопатии, т.е., формированием первичного комплекса. Протекая чаще в альтеративно-пролиферативной форме, очаг в легком ( или в другом первично инфицированном органе ) рубцуется и даже петрифицируется, в то время как в пограничном лимфатическом узле заживление происходит обычно гораздо медленнее и не так полно. Туберкулезная микобактерия может находиться здесь в неактивном состоянии в течение многих лет, выделяя туберкулин, чем и объясняется наличие у таких больных положительных туберкулиновых проб.

Иммунобиологическая реакция, называемая гиперергией, является выражением повышенной чувствительности больного к туберкулезной инфекции. Этому состоянию свойственны экссудативные проявления туберкулезного процесса при резко положительных туберкулиновых пробах. Именно при гиперергии возможна генерализация туберкулезной инфекции с развитием очагов в отдельных органах, возникновением милиарной формы процесса. Среди иммунологических реакций организма при туберкулезе выделяется также состояние, носящее название анергии (гипергия). Оно выражается в полном отсутствии или весьма слабой реакции организма на туберкулиновые пробы. Состояние анергии следует тщательно анализировать, учитывая клинические данные как общесоматического, специального, так и местного офтальмологического обследования, чтобы не впасть в ошибку.

Анергия, т.е., отсутствие реактивности на введение туберкулина, может свидетельствовать о невосприимчивости (интактности) организма человека к туберкулезной инфекции. Такая анергия характеризуется как положительная. В этом случае внедрение в организм микобактерии туберкулеза обычно не вызывает развития специфического процесса. В то же время состояние анергии в виде отрицательных или весьма слабоположительных туберкулиновых проб может свидетельствовать о сильно выраженной туберкулезной интоксикации с угнетением вследствие этого противотуберкулезного иммунитета, снижением выработки антител. Введение на таком фоне добавочного раздражителя в виде туберкулина не вызывает сколько-нибудь выраженной кожной реакции.

Патогенез внелегочного туберкулеза.

В настоящее  время в зависимости от уровня деятельности диагностических служб  удельный вес внелегочного туберкулеза  в различных регионах колеблется от 7 до 36 %, причем, первое место по частоте  занимает туберкулез периферических лимфатических  узлов (19-41 %), второе – мочеполовой (17-32 %), третье – костно-суставной (19-26 %), далее абдоминальный (8-15 %), кожи (6-11 %), глаз (5-16 %), нервной системы (3-7 %), молочной железы (1,5-4,5 %). Можно уверенно утверждать, что в организме человека нет органов и тканей, которые не поражаются туберкулезом. Разница лишь в частоте поражения и, разумеется, выявляемости.

Нередко практические врачи склонны абсолютизировать общеизвестное положение о гематогенном генезе внелегочных форм туберкулеза  из очага в легких и внутригрудных  лимфатических узлах и считать  необнаружение последнего достаточно веским основанием для отрицания туберкулезной этиологии процесса в тех или иных органах. Поэтому врачу-клиницисту важно руководствоваться правилом, что для признания туберкулезной этиологии внелегочного процесса совершенно не обязательно наличие его или остаточных изменений в легких.

Все внелегочные  формы туберкулеза, в том числе  глазной, патогенетически едины. Они являются результатом общей лимфогематогенной диссеминации туберкулезной инфекции, рассеивания туберкулезных микобактерий по отдельным органам и системам. Туберкулез глаза нельзя рассматривать как изолированное поражение органа в результате образования одного очага отсева. При туберкулезном поражении глаз обычно имеет место занос инфекции также в кости и суставы, мочеполовые органы. Однако, указанные гематогенные очаги в ряде случаев ничем себя не проявляют, находясь в скрытом состоянии. Эти так называемые "немые" туберкулезные очаги обнаруживаются лишь при патологоанатомическом исследовании. Естественно, что поиск подобных гематогенных метастазов играет большую роль в процессе диагностики туберкулезного поражения глаз. Однако это весьма сложное и трудоемкое дело. Наиболее доступным можно считать выявление сочетанной формы туберкулезного поражения глаз и кожи, что, по данным Г.П. Кудрявцева, наблюдается в 65 % случаев.  
 
 
 
 
 
 
 

Туберкулез  глаз классификация

 Различают четыре клинические формы :

1. Гематогенное(метастатическое) поражение оболочек глазного яблока
2. Туберкулез вспомогательных органов глаз
3. Туберкулезно-аллергические заболевания
4. Поражения органа зрения при туберкулезе ЦНС

Первые две  из них-собственно формы туберкулеза  органов зрения, другие проявления, внеглазных, локализаций  
 
При метастатическом туберкулезе глаз основной путь распространения возбудителей туберкулеза гематогенный. Циркулирующие в кровеносном русле микобактерии могут быть занесены в ткани глаза в любом периоде развития туберкулезной инфекции, чаще во вторичном. Микобактерии туберкулеза первоначально оседают, как правило, в слое сосудов среднего калибра хориоидеи (собственно сосудистая оболочка глаза), где они могут вызвать не заболевания, а абортивное латентно протекающее воспаление. Из этого слоя сосудов воспаление может распространяться на хориокапиллярный слой хориоидеи, сетчатку, другие ткани и среды глаза. Форма метастатического туберкулеза глаза зависит от локализации туберкулезного процесса в глазном яблоке, степени его выраженности и проявлений сопутствующего перифокального воспаления, обусловленных состоянием общего и специфического иммунитета и уровнем сенсибилизации тканей глаза. 
 
При туберкулезно-аллергических поражениях глаз заболевание развивается у больных, организм и ткани глаза которых сенсибилизированы к туберкулезному антигену. Антиген попадает в сенсибилизированные ткани глаза гематогенным путем, как правило, из отдаленных, не потерявших активности очагов туберкулезной инфекции, имеющихся в организме (чаще всего из лимфатических узлов). 
 
Патологическая анатомия. При метастатическом туберкулезе характер морфологических изменений зависит от периода развития туберкулезной инфекции, в котором возник туберкулезный процесс в тканях глаза. При первичном туберкулезе воспаление в сосудистом тракте глаза может протекать по экссудативному типу. При вторичном туберкулезе в морфологической картине преобладает продуктивный тип воспаления с формированием типичных туберкулезных гранулем, в центре которых может образовываться казеозный некроз. 
 
При туберкулезно-аллергическом поражении на фоне отека тканей в них наряду с гистиоцитарной реакцией наблюдается лимфоплазматическая инфильтрация с преобладанием лимфатической. Довольно часто в инфильтрате обнаруживают эозинофилы. 
 
Классификация. В основу классификации метастатического туберкулеза глаз положены локализация и клиническая форма процесса.

Различают следующие  метастатические туберкулезные  заболевания глаз: 
 
1) туберкулез конъюнктивы; 
 
2) туберкулез роговицы: очаговый, диффузный, склерозирующий; 
 
3) туберкулез склеры; 
 
4) туберкулезные ириты: серозный, серозно-пластический, бугорковый, конглобированный туберкулез радужки; 
 
5) передние увеиты: серозный, серозно-пластический, гнойный; 
 
6) туберкулезные хориоидиты: центральный, очаговый, диссеминированный; 
 
7) туберкулезные хориоретиниты: геморрагический, отечный (в зависимости от характера выпота). 
 
В связи с изменениями клинической картины и характера течения 
метастатического туберкулеза глаз (туберкулезных увеитов) эта классификация в настоящее время во многом устарела. К туберкулезно-аллергическим заболеваниям глаз относят фликтенулезные конъюнктивиты, кератиты, кератоконъюнктивиты, эписклериты, иридоциклиты, хориоидиты. 
 
 
 
 

Клиника системного туберкулеза.

Клиника туберкулеза  любой локализации складывается из общей и местной симптоматики. Выраженность ее колеблется в значительных пределах в зависимости от объема, распространенности и давности патологического  процесса, нарушения функции пораженных, синхронно работающих и соседних органов, массивности и вирулентности  туберкулезной инфекции и реактивности макроорганизма.

Общая симптоматика туберкулеза характеризуется признаками туберкулезной интоксикации: слабостью, быстрой утомляемостью, недомоганием, субфебрильной температурой, потливостью, понижением аппетита, потерей веса и изменением психики больного. В  последующем по мере распространения  процесса усугубляется и тяжесть  состояния больного.

Поскольку указанная  симптоматика не патогномонична для  туберкулеза, а наблюдается и  при многих других заболеваниях, то краеугольными камнями установления специфической этиологии болезни  являются : контакт пациента с больными туберкулезом людьми или животными, наличие туберкулеза в других органах или в анамнезе. Таковыми являются и результаты туберкулиновых проб (Манту, Пирке, Коха и др.): чем выраженней туберкулиновая проба, тем больше основания для подтверждения туберкулеза, однако, отрицательный результат пробы не исключает его. Следует отметить, что именно при дифференциальной диагностике внелегочных форм туберкулеза чаще, чем при легочном, точку над i в установлении этиологии процесса ставит пробное лечение – сперва альтернативных болезней, а затем и туберкулеза.  
 
 
 
 
 
 
 

Клиника офтальмотуберкулеза.

Туберкулез глаз относится к тяжелым заболеваниям органа зрения, характеризующимся упорным  течением и, как правило, тяжелыми последствиями  со стойким снижением зрения. Даже окончательная приостановка воспалительного  процесса у больных нередко сопровождается снижением остроты зрения. Клиническое  выздоровление с сохранением  функции глаза не всегда бывает стойким. Даже при полной ликвидации воспаления человек нередко остается инвалидом. Поэтому очень важным вопросом является раннее выявление этого заболевания.

Известны три  пути развития туберкулеза глаз.

• Первый путь, встречающийся наиболее часто, - гематогенно - лимфогенный. При гематогенной диссеминации микобактерии туберкулеза проникают в ткани глаза из любого туберкулезного очага в организме.
• Второй путь развития специфического процесса – экзогенный ( первичный туберкулез глаз) через конъюнктивальную полость. Микобактерии туберкулеза попадают непосредственно на конъюнктиву глазного яблока, где могут вызвать специфический процесс. Такой путь поражения глаз встречается редко, преимущественно у детей и подростков.