Види диагноза. Метрология диагноза

Диагноз .

Диагноз ( греч. διάγνωσις - распознавание) - результат постановки диагноза, содержащий оценку состояния объекта на момент диагностирования .

Диагноз - заключение о существе обьекта обследования, выраженное в терминах, регламентированных номенклатурами и классификациями отрасли деятельности, к которой обследуемый объект относится.  
Диагноз - это главная, сердцевинная сущность клинической медицины. Диагноз в клинической медицине - это краткое заключение о сущности заболевания и состояния больного.

 Типичные оценки состояния объекта диагностирования:

1) состояние объекта диагностирования или соответствует или не соответствует установленным требованиям;

2) если состояние объекта диагностирования неподходящий установленным требованиям - которая (ые) причина (ы) несоответствия.

    Примечание: часто во время диагностирования ограничиваются решением первой задачи диагностики - диагноз может ограничиваться только одной оценке, приведенной в первой строке.

  Примеры: в медицине - это оценка физического состояния объекта диагностирования типа:

1) физическое состояние или соответствующий или несоответствующий;

2) если физическое состояние неподходящий - какова причина несоответствия: патология, дефект, болезнь, нарушение функций, истощение органов, систем и т.д. - в зависимости от уровня требований к физическому состоянию.

 

 В зависимости от уровня требований могут быть следующие диагнозы:

1) претендент или пригодный или непригодный к зачислению в отряд космонавтов;

2) если претендент неприменим - какова причина: недостаточный уровень физической подготовки, патология, дефект, болезнь и т.п..

 Или:

1) пациент или здоровый или больной;

2) если пациент болен - какая болезнь.

  При постановке диагноза врач руководствуется субъективными жалобами больного, анамнезом , осмотром больного (состояние кожных покровов, слизистой оболочки носоглотки, измерение температуры, пульса и давления, выслушивание и др.)., результатами медико-диагностических исследований и наблюдением за дальнейшим течением болезни.  При этом учитываются возраст , пол , работа, социальное положение, местность и другие не медицинские факторы.

Виды диагноза :                                                                                                     Предварительный, дифференциальное и заключительный.                                             Предварительный диагноз выставляется на основании жалоб, анамнеза болезни и жизни, данных объективного обследования, проведенных не полностью, то есть не во всех деталях.                                                                                                 Дифференциальный диагноз - это когда проводится сравнение клинической картины данного заболевания с симптомами других вероятных болезней.                                                                         Заключительный диагноз выставляется только после того, как проанализированы все объективные и субъективные симптомы, проведены все необходимые обследования и нет никаких сомнений в правильности диагноза.  Когда у пациента обнаружено не одно заболевание, а два и более, следует выделять диагноз основной и сопутствующий.                                                                                                                                                                                                   

 

Виды диагноза:

• популяционный (относящийся к некоторой исследуемой популяции): эпидемия гриппа, холеры, др.
• индивидуальный (относящийся к конкретному индивиду)
• клинический,
• патологоанатомический,
• судебно-медицинский

Клинический діагноз:

• выраженное в терминах медицинских терминологий и классификаций внутренне формализованное заключение о состоянии здоровья пациента, данное на момент его обследования                                                                                      Нозологический діагноз:                                                                           является частью клинического диагноза
• сфера применения ограничивается задачами статистической отчетности
• определяет название заболевания
• И.В. Давыдовский "Нозологические заключения лишь в общей форме отражают реальную действительность; они правдоподобны, но не отражают всей правды, т.е. всей полноты события индивидуального значения".
• Логическая структура постановки клинического диагноза Первый этап (первая степень абстракции): выяснение анатомического субстрата болезни, то есть ее локализации в организме. 
• Второй этап (вторая степень абстракции): выяснение патологоанатомической и патофизиологической природы патологического процесса. 
• Третий этап (высшая степень абстракции): формирование рабочей диагностической (нозологической, реже синдромной) гипотезы. 
• Четвертый этап: выяснение степени вероятности диагностической гипотезы путем дифференциальной диагностики. 
• Пятый этап (синтетический, возвращение от абстрактного диагноза к конкретному): выяснение этиологии и патогенеза, формулирование клинического диагноза с учетом всех особенностей данного заболевания, составление плана лечения, определение прогноза болезни, последующая проверка диагностической гипотезы в процессе обследования, наблюдения и лечения больного.

1. Логическая структура постановки клинического диагноза        Выявление всех симптомов заболевания, включая и отрицательные симптомы, при клиническом и лабораторном обследовании. Это фаза сбора сведений о заболеваемости у конкретного больного.

start="2"

 Осмысливание обнаруженных симптомов, "сортировка" их, оценка по степени важности и характерности  и сопоставление с симптомами известных заболеваний. Это фаза анализа и дифференциации.

3. Формулирование диагноза заболевания на основе выявленных признаков, объединения их в логическое целое - фаза интеграции и синтеза.

 

 

 

Методология диагноза.

Всем практикующим врачам прекрасно  известна важность медицинской теории для становления диагностических  методов, разработки исследовательских  технологий, анализа болезни и  состояния пациента. Необходимо не только, чтобы диагноз определялся  в терминах общепринятой классификации  болезней, но чтобы смысл доступных  понятий был в рамках современного научного уровня. Другими словами, диагноз  необходимо составлять не только корректным по форме, но и по существу.

   История медицины нас многому учит. В зависимости от знаний о болезни и разновидностях заболевания медицинские исследователи и опытные врачи создают и применяют разнообразные методы диагностики, равно как в различном контексте оценивают получаемые результаты исследований. От древней истории Гиппократа и почти до XIX века болезни считались разнообразными сочетаниями внешних признаков недомогания, поэтому для их определения использовался метод обычного наблюдения. Подобный эмпирический период был описательно-клиническим, с направлением в сторону симптомов. Однако, начиная с эпохи клинико-анатомических исследований Морганьи (1761) стали медленно, но уверенно появляться новые, более содержательные и научные методы анализа заболеваний. Врачи научились сопоставлять явления, фиксируемые при жизни пациента, с различными изменениями в органах пациента после его смерти. Врачи постепенно пришли к выводу, что практически каждое заболевание связано с определенными изменениями в конкретном человеческом органе. Отсюда возникла теория, подтвердившаяся на практике, что причины заболеваний нужно искать посредством анатомических изменений определенных органов.

 

В практической медицине были разработаны  и стали активно использоваться диагностические методы для выявления  анатомических изменений в органах  пациента. В частности, получили большую  популярность технологии физической диагностики (такие как перкуссия, аускультация, пальпация). С появлением микроскопа и усовершенствованием методов  гистологического исследования ученые получили возможность обнаруживать крайне незначительные изменения в  тканях и клетках органов умерших  пациентов. Так появилась новая  наука, названная патологической анатомией, которая стала фундаментальной  основой изучения болезней.

   Постепенно врачи научились выявлять заболевания по степени и характеру поражения того или иного органа. Появилась органолокалистическая классификация болезней. Множеству болезней были присвоены конкретные названия в зависимости от области (локализации) наибольших изменений. В качестве примера можно привести воспаление плевры (плеврит), воспаление легкого (пневмония), воспаление почек (нефрит) и т.д.

  Патологическая анатомия позволила выявить множество интересных данных, дала возможность объяснить многие проявления болезней. Однако родители этого направления Вирхов и его ученики, сосредоточив все свои усилия на деталях и на, казалось бы, незначительных изменениях в клетках, забыли о пациенте в целом, об организме как едином взаимосвязанном механизме. В их понимании жизнь организма представлялся собой обычное сочетание жизни клеток, сущность болезни лежала, в их понимании, только в изменении строения клетки. Что же касается болезни, она считалась местным поражением организма. Такой анатомический метод, построенный на односторонних и локалистических выводах, в итоге не заняло в клинической медицине заметного места.

Методология диагноза – это, по сути, методика обследования больного по определенному алгоритму, включающему систему операций, применяемых по определенным правилам, которая должна приводить к правильному клиническому диагнозу:

I.       Расспрос.

      1).    Жалобы больного.

      2).    История болезни (аnamnesis morbi).

      3).    История жизни (аnamnesis vitae).

II.      Непосредственное (клиническое) обследование больного.

      1).    Осмотр.

      2).    Пальпация.

      3).    Перкуссия.

      4).    Аускультация.

Предварительный диагноз.

III.     Дополнительные методы  обследования.

     1).    Лабораторные методы.

     2).    Инструментальные методы.

IV. Клинический диагноз.

Нарушение этого алгоритма, сложившегося в результате многовекового врачебного опыта, значительно затрудняет постановку диагноза. Кроме того, данная схема  показывает, что без определенного  мастерства обследования больного невозможно сформировать диагностическую идею, правильно разработать план дальнейшего  обследования и поставить точный клинический диагноз. Ошибочным  является утверждение о потере значимости клинического обследования пациента при наличии высоких диагностических технологий.                                                                               Данная схема диагностического процесса является дедуктивной, что можно подтвердить следующим примером. В природе существует примерно 20 000 болезней . Задача диагностического процесса – свести эту цифру к единице. Цель анализа жалоб больного (первая ступень схемы) – распознать, какая система органов (кровообращения, дыхания, пищеварения и т.д.) преимущественно поражена. Это уменьшает количество возможных болезней примерно на порядок (до 2000). Основная задача анализа истории заболевания (вторая ступень схемы) – выяснить, является ли данная болезнь острой или хронической, что еще больше сужает круг. Например, расспрос показывает, что заболевание носит острый характер, а таких болезней при данной локализации патологического процесса насчитывается, допустим, около 200. Таким образом, всего двумя шагами, с помощью расспроса пациента, число возможных диагнозов уменьшается от 20 000 до 200.

   От симптома к синдрому, от синдрома к диагнозу. Выявление симптомов еще не определяет болезнь. Необходимо установить связь и единство всех обнаруженных явлений как следствие сущности патологического процесса. Отдельный симптом имеет смысл только в связи с общим состоянием организма. Вторым этапом диагностического процесса является объединение симптомов в синдромы. Синдром — группа симптомов, связанных единым патогенезом. При отсутствии патогенетической связи любая группа симптомов носит название «симптомокомплекс». Синдром должен являться промежуточной ступенью диагноза. В период выявления синдромов происходит переход от простой констатации симптомов к установлению более глубоких связей и причинных зависимостей между ними. Уточнение этиологии, как третий этап диагностики, способствует восхождению к высшей ступени диагностического процесса – установлению нозологической формы болезни.

    Характерной чертой синдрома является то, что он может быть следствием влияния различных патогенных причин, так как организм часто реагирует ограниченным числом общих типовых реакций. Один и тот же синдром может наблюдаться при различных заболеваниях, а одно заболевание может проявляться различными синдромами. Разница между нозологической формой и синдромом соответствует различию между особенным и общим, между сущностью и явлением.

   В последнее время все чаще обсуждается вопрос о правомочности так называемой синдромной диагностики и синдромного лечения. Приведенные данные показывают, что синдромный диагноз не позволяет провести этиотропное лечение, а ограничивается патогенетическим, с помощью которого можно лишь добиться ремиссии заболевания. Сущностью болезни является не синдром, а нозологическая форма, поэтому диагностика и классификация болезней должны носить нозологический характер.                                                                               Под нозологической формой понимают «болезненный процесс, характеризующийся определенной причиной, вызывающей его (этиологией), механизмами развития (патогенезом) и клинико-анатомической картиной, специфическими для этой болезни и отличающими ее от других». Не может быть радикальным лечение симптомов или синдромов, если они сходны при болезнях разной этиологии, которые требуют принципиально различной терапевтической тактики. Именно нозология как учение о болезни должна являться исходной точкой, фундаментом построения диагноза.

 

В диагностическом процессе исторически  сложилось несколько методологических направлений врачебного мышления, которые  развивались по мере прогресса научного знания и в основе которых нередко  лежит эмпиризм, еще не изжитый современной медициной.