Види диагноза. Метрология диагноза

1. Диагноз по интуиции. Пожалуй, первой формой диагностического мышления была интуиция. Интуиция появляется по мере накопления практического опыта. Она, безусловно, играет определенную роль в диагностическом процессе, но лишь на начальном, подготовительном этапе и ни в коем случае не при завершении диагностического процесса.

2. Диагноз по аналогии. Своего рода промежуточное звено между врачебной интуицией и дедуктивным умозаключением. Этот метод в определенных ситуациях используется до сих пор, однако должен выполнять лишь вспомогательную роль в диагностическом процессе. Он исходит из того, что сходство симптомов не случайно, хотя диагноз в этом случае может носить лишь более или менее вероятностный характер, а степень вероятности зависит от количества сходных признаков. Корни живучести данного метода диагностики лежат в господстве эмпиризма, который не может выйти за пределы мышления по аналогии .

3. Диагноз по индукции. Сводит все виды врачебного мышления к индуктивной способности выявить сходство и различие признаков болезни. Индуктивный метод в диагностике несостоятелен, так как логика познания носит дедуктивный характер. Определение симптома не указывает на наличие болезни и ее причину.

4. Диагностическая гипотеза. Данный термин носит ошибочный характер. Его нередко путают с понятием «научная гипотеза». Действительно, гипотеза – высшая форма умозаключения. Она обладает двумя важнейшими особенностями: во-первых, выдвигается до начала исследования, а во-вторых, несет в себе новое знание. Ничего подобного мы не наблюдаем в диагностическом процессе, где диагноз является завершающей формой врачебного мышления. Он не дает никакого нового знания, а использует уже достигнутые средства познания.

5. Дедуктивный метод  диагностического процесса. Дедуктивное умозаключение — ведущий метод формальной логики. Суть метода заключается в нахождении известного в неизвестном. По признакам определенного класса болезней, известных врачу, устанавливается конкретное заболевание у данного больного. Формирование диагноза связано с построением сложной цепи условно-разделительных умозаключений. Преимущество данного метода перед остальными состоит в наибольшей достоверности.

Любой патологический процесс обладает определенной совокупностью неспецифических  признаков. Разнообразные патологические процессы отличаются прежде всего внутренней определенностью. Мышление врача во время диагностического процесса должно быть определенным, последовательным и доказательным. Основные логические правила этого процесса раскрываются в законах логики :

1. закон тождества — определенность мышления;

2. закон противоречия и закон исключенного третьего – последовательность мышления;

3. закон достаточного основания – доказательность мышления.

Закон тождества. Мысль о качественно определенном предмете, если она соответствует ему, должна быть определенной и однозначной. Каждое понятие, суждение должно употребляться в одном определенном смысле и сохранять его в процессе всего рассуждения . В медицинской практике закон требует прежде всего конкретности и определенности диагноза. Врачебное мышление в этом направлении чрезвычайно затрудняет использование многочисленных синонимов болезненных состояний, например функциональный мегаколон, синдром раздраженного кишечника, психогенный запор и т.д. Причем различные специалисты даже трактуют эти термины по-разному, хотя они являются отражением одного и того же патологического процесса. С другой стороны, клиническая определенность данного диагноза также представляется не совсем четкой.

  Другим примером нарушения закона тождества в формулировании диагноза является частое употребление окончания -патия: нефропатия, гастропатия, кардиопатия и т.д. В «Энциклопедическом словаре медицинских терминов» (1983) указано: «Нефропатия – общее название некоторых видов поражения почек». Какие заболевания почек входят в понятие «некоторые», нигде не обозначено. Тем не менее этот устаревший термин продолжает употребляться в клинической практике, больше запутывая, чем поясняя диагностический процесс. Единственный путь исправить создавшееся положение – разработать унифицированную номенклатуру болезней.

Закон противоречия. Чтобы мысль была истинной, она должна быть последовательной и непротиворечивой. Два противоречивых суждения не могут быть оба истинными. Одно из противоречащих друг другу высказываний должно быть ложным. Такие суждения оказываются несовместимыми, если они относятся к одному и тому же предмету, в одно и то же время и в одном и том же отношении. Если одно из них истинно, то другое обязательно будет ложным.

Нарушение закона противоречия выражается в том, что мысль истинная утверждается одновременно и наравне с мыслью ей противоположной. Истинной по содержанию является мысль, которая адекватно  отражает исследуемый предмет (процесс, явление). Поэтому мысль, противоположная ей с точки зрения формальной логики, должна быть признана ложной .

Классическим примером применения этого закона в диагностической  практике является ситуация, когда  диагноз, выставленный при клиническом  обследовании больного, не подтверждается лабораторно-инструментальными данными, на основании чего врач отвергает  первоначальный диагноз и продолжает диагностический поиск. В данном случае необходимо руководствоваться  следующими соображениями:

•        в диагностике  следует основываться прежде всего на клинических данных и не исключать, а искать подтверждение им другими методами исследования;

•        наличие  симптома подтверждает диагноз, а отсутствие симптома его не исключает.

   Пожалуй, наибольшее проявление обсуждаемых противоречий — трактовка диагноза, связанного с системной артериальной гипертензией. Проблема заключается в том, что, с одной стороны, сам объект обозначается двумя терминами – «гипертония» и «гипертензия», с другой – существует большое количество так называемых вторичных, симптоматических артериальных гипертензий, имеющих специфические особенности. В связи с этим диагноз первичной, эссенциальной артериальной гипертензии в настоящее время может быть выставлен только после исключения заболеваний, при которых возможно развитие симптоматической гипертензии.

Закон исключенного третьего. Тесно связан с законом противоречия, который гласит, что утверждение и отрицание одного и того же суждения не могут быть одновременно истинными – одно из них обязательно ложно. Но ведь и оба суждения могут быть одинаково ложными, о чем закон противоречия ничего не говорит. Если в законе противоречия отношения суждений выражаются по истинности, то в законе исключенного третьего – по ложности. Он утверждает, что два противоречащих, но не противоположных высказывания об одном и том же предмете (процессе, явлении) не могут быть вместе ложными – одно из них обязательно истинно. Это означает, что при решении альтернативного вопроса нельзя уклоняться от определенного ответа, искать что-то промежуточное, среднее. Если вопрос сформулирован правильно, то уклонение от определенного ответа на него, поиски чего-то третьего будут ошибкой.

   Так, при наличии у больного синдрома системной артериальной гипертензии необходимо прежде всего выяснить истинность одного из двух суждений: «У больного есть эссенциальная гипертензия» и «У больного нет эссенциальной гипертензии». Когда врач не может разобраться в ситуации в силу ряда причин, в том числе недостаточной квалификации, он находит третье, весьма сомнительное решение и выставляет так называемый диагноз-лазейку: «Нейроциркуляторная дистония по гипертоническому типу», которого, согласно закону исключенного третьего, в данной ситуации не может быть.

   Необходимо четко различать противоречивые и противоположные понятия. Описываемый закон не действует при анализе противоположных понятий. Они отрицают друг друга, но не исчерпывают объема родового понятия, т. е. не могут быть одновременно истинными, но могут быть одновременно ложными. Так, противоположные общеутвердительное и общеотрицательное суждения всегда будут ложными, например: «Все болезни вызываются микробами» и «Ни одна болезнь не вызывается микробами». Истинным здесь будет частное суждение: «Некоторые болезни вызываются микробами». Наконец, закон исключенного третьего не действует при оценке истинности сопоставимых суждений. Например, два непротиворечивых единичных суждения: «У данного больного пневмония» и «У этого больного бронхит» могут быть одновременно и истинными и ложными, и использовать здесь закон исключенного третьего неправомочно.

Закон достаточного основания. Установление истинности или ложности суждения невозможно без обоснования. Важнейшей предпосылкой возникновения этого закона является объективная универсальная зависимость одних предметов и явлений от других, так как все в окружающем мире имеет свои основания в другом. Всякая истина должна быть обоснована. Нельзя признать истинным высказывание, если для него нет достаточных оснований.

  Однако не всякое основание может быть достаточным. Им следует считать совокупность фактов или положений, с необходимостью обусловливающих вывод. Обоснованность диагноза опирается на установление специфических для данной нозологической формы симптомов и синдромов, которые в свою очередь также должны быть обоснованными. Лишь наличие достаточных оснований делает диагноз правильным, доказанным и достоверным. Этот закон лежит в основе процесса обоснования клинического диагноза.

   Отдельно следует остановиться на методе обоснования диагноза путем исключения. Он не столько прямо способствует постановке диагноза, сколько доказывает определенную вероятность данного заболевания по сравнению с другими путем исключения всех остальных возможностей. Примером может служить синдром функциональной абдоминальной боли, диагноз которого до настоящего времени в связи с неясностью этиологии можно обосновать, только исключив заболевания всех органов и систем, которые могут вызвать боль в животе. Однако подобный диагностический метод не позволяет сделать достаточно достоверного утверждения. Рациональнее основываться на положительных признаках болезни.

  Подводя итоги, отметим, что на протяжении длительного периода существования медицины врачебное мышление развивалось в борьбе различных мнений, каждое из которых основывалось на новых научных данных и философских концепциях. От упрощенных представлений античности, через путаницу и заблуждения средневековья врачебное мышление постепенно продвигалось к материалистической основе познания сущности болезни. Врачебное мышление становится достоверным, когда заключение глубоко продумано, проанализировано и доказано. Добиться наивысшей рационализации процесса врачебного мышления можно, только опираясь на законы логики.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Литература:

1.       Василенко В.Х. //Клин. медицина.  – N 10.

2.       Василенко В.Х. Введение в клинику внутренних болезней. – М.: Медицина

3.     Плетнев Д.Д. //Клин. медицина. –  N 5.

4.     Плетнев Д.Д. //Врач. дело.  N 23–24.

5.     Плетнев Д.Д. //Клин. медицина.   N 12.

6.     Подымова С.Д. //Клин. медицина. – 2005. – N 9.

7.       Тарасов К.Е., Великов В.К., Фролова А.И. Логика и семиотика диагноза: Методологические проблемы. – М.: Медицина.

8.  Чазов Е.И. Очерки диагностики. – М.: Медицина                                       

9.  Серов В.В. Общепатологические подходы к познанию болезни. – М.: Медицина, 1999

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

План:

1. Диагноз

 

2.  Виды диагноза

 

3. Методология диагноза