Язвенная болезнь

Санкт-Петербургский  Государственный  Медицинский Университет  имени академика  И.П.Павлова

Кафедра внутренних болезней стоматологического факультета

Зав. Кафедрой А.И.Кирсанов

Преподаватель П.С. Шабак-Спасский 

Персюк Ирина  Алексеевна

35 лет,

Клинический диагноз: Обострение хронической язвы желудка.

Основное  заболевание: Язвенная болезнь тела желудка.

Осложнения  основного заболевания: Гипохромная анемия средней степени тяжести. Хронический активный HP-ассоциированный гастрит.

Сопутствующие заболевания: Множественные полипы желчного пузыря. Деформация желчного пузыря. Двухсторонний нефроптоз. 
 
 
 
 
 
 
 

ФИО студента: Петрова Василиса Александровна

№ учебной  группы: 033

Санкт-Петербург

Общие сведения о больном (официальные  данные).

Персюк Ирина Алексеевна 35 лет (25.12.1975 г.р.)

Пол женский

Работает ООО «Торговый  дом Талосто», диспетчер.

Адрес:

Колпинский район, Тверская улица дом 38, кВ. 181 тел: 653-57-80 

Дата поступления  в клинику: 20.09.2011г. 

Жалобы  предъявляемые больным:

В настоящие время:

Жаловалась на быструю  утомляемость, слабость, головокружение, головная боль, тошноту, плохой аппетит, частые запоры. Больная это связывает с частыми стрессами в своей жизни, нерегулярным питанием. 

История заболевания:

Начиная с августа 2011 года больная начала отмечать частые головокружения, снижение аппетита. Обратилась в поликлинику, где был взят анализ крови, в котором отмечалось значительное понижение гемоглабина – 59, было сделано УЗИ обнаружили полипы на желчном пузыре, Сделано ФГДС – обнаружена язва желудка. 

История жизни:

Родилась в городе Ленинграде. В Адмиралтейском районе посещала ясли, дет. Сад. , материально=бытовые  условия в детстве удовлетворительные, выросла в семье из 4 человек. Спортом не занималась.  

Трудовой  анамнез:

Работала воспитателем в детском саду, дальнейшее место  работы ООО «Торговый дом Талосто» , диспетчер. 

Перенесенные  заболевания:

В детсве: простудные заболевания, детские инфекционные болезни,

В зрелом возрасте: ОРВ 

Перенесенные  операции:

Паховая грыжа. 

Венерические заболевания, гепатит, туберкулез и малярию отрицает. 
 
 

Эпидемиологический  анамнез:

Контакт с инфекционными  больными, наличие в доме грызунов и паразитов, укусы насекомых отрицает. 

Наследственность:

Бабушка больной  по маминой линии страдает язвой  желудка. Первые роды Мамы  больной закончились смертью ребенка. У мамы язва желудка, анемия. Со слов больного. 

Аллергический анамнез:

 Проявления на  различные аллергены отрицает. Лекарственной  непереносимости нет. 

Вредные привычки: не имеет

Курение, употребление алкоголя, токсикоманию отрицает. 

Гинекологический  анамнез:

Менструации с 13 лет в норме, регулярные. Количество беременностей 0, родов 0, выкидышей 0. 

Прохождение военной службы:

На фронтах военных  действий не имеет, контузий и ранений  нет. 

Функциональное  состояние организма (опрос  по системам и органам): 

Нервно-психическая  сфера:

Поведение спокойное, настроение бодрое, оптимистическое. Память на настоящие и прошлые события  не нарушены, внимание хорошее. Головные боли беспокоят – принимает цитрамон (часто, на тощак). Чувствительность не нарушена. 

Органы  дыхания:

Жалоб на кашель, кровохарканье  и боли в грудной клетке не предъявляет. Отдышки – нет. Жалобы на насморк. 

Органы  пищеварения:

Аппетит пониженный, количество выпиваемой за сутки жидкости – 400-500 мл. Глотание и прохождение  пищи по пищеводу свободное. Редко изжога 

Система мочевыделения:

Со слов больной  мочеиспускание в норме. Мочеиспускание безболезненное. 

Органы  движения:

Движения не ограничены, боли в суставах отсутствуют.

Температура тела нормальная. 

Данные  объективного исследования :

Общий осмотр больного:

Сознание ясное.

Положение активное.

Выражение лица спокойное.

Телосложение правильное. 

Кожные  покровы:

Чистые, бледные.

Склеры обычной  окраски.

Видимые слизистые  оболочки бледно=розовые. 

Периферические  лимфатические узлы:

Не увеличены 

Мышечная  система:

Мышечный тонус  сохранен 

Костная система:

Развита удовлетворительно, движения в суставах в полном объеме, ограничения подвижности нет. 

 Сердечно-сосудистая система:

Пульс 6,6 ударов в  минуту, ритмичный, удовлетворительного  наполнения, не напряжен. Форма пульса не изменена,

Артериальное давление 120/70 мм рт ст

Верхушечный толчок на глаз не определяется, Патологическая пульсация не определяется.

Границы сердца:

Правая 1 см от правого  края грудины, левая на линии от левой среднеключичной линии, верхняя 3 м/р.

Тоны сердца яное, чистые. 
 

Система органов дыхания:

Число дыханий в  минуту 18. Грудная клетка правильной формы. В акте дыхания вспомогательные  мышцы не участвуют. Дистанционные  хрипы не

слышны. Границы легких в норме. Дыхание везикулярное.

Система пищеварения:

Пищевод свободно проходим. Физиологические сужения нормально  выражены. Слизистая оболочка пищевода бледно-розового цвета, белесая, эластичная, с 3-мя линейными эрозиями-язвами в  нижнегрудном отделе в стадии краевой  эпителизации. Биопсия №1 «Зубчатая» линия на типичном месте. Кардиальный  жом: расположен на типичном месте, смыкается  не полностью, свободно проходим. Слизистая  оболочка его не изменена.

Желудок: натощак  содержит умеренное количество прозрачной слизи. Перистальтика активная, прослеживается во всех отделах. Физиологические отделы формируются правильно. Складки слизистой оболочки утолщены, продольно извитые, эластичные, расправляются воздухом. Слизистая оболочка бледно-розового цвета (анемизирована), отечная, эластичная, с очаговой атрофией в антральном отделе. На задней стенке в верхней трети тела желудка – линейный рубец 1,2 см длиной на верхушке складки. На границе верхней и средней трети тела желудка по задней стенке – глубокая хроническая язва 1,2 см в диаметре.

Биопсия № 1 из антрального  отдела желудка на исследование геликобакторного обсеминения Хеллил-тест положительный (++).

Окрашивание: слизистой  оболочки желудка 0,3% раствором Конго-рот-реакция  ГИПЕРХЛОРГТДРИЧЕСКАЯ. Привратник округлой формы, смыкается не полностью, свободно проходим. Слизистая оболочка пилорического  канала не изменена.

Луковица 12-перстной кишки: обычной формы, складки легко  расправляются воздухом. Слизистая  оболочка бледно-розового цвета, белесая, эластичная, с признаками лимфостаза.

Постбульбарные отделы: свободно проходимы, формируются правильно. Складки циркулярные, эластичные. Перестальтика  активная. В просвете кишки определяется умеренное количество прозрачной желчи, Слизистая оболочка бледно-розового цвета, белесая, эластичная, с признаками лимфостаза. Фатеров сосок не виден.

Заключение: Недостаточность  кардиального жома, эрозивно-язвенный рефлюкс-эзофагит. Хронический активный HP – ассоциированный атрофический гастрит. Предположительно хроническая язва тела желудка. Гиперацидное состояние. Косвенные признаки патологических изменений в пнкреатобилиарной системе, вторичный дуоденит.  
 
 
 
 
 
 

Данные  дополнительных методов  исследования:

Лабораторные  исследования:

- Анализ мочи от 20.09.2011г. 

 - Электрокардиограма от 20.09.2011г.  

Заключение: Синусовит  ритм. Диффузные нарушения пр. реполяризации  неспецифического характера.  

- Коагулограмма от 21.09.2011г.

 

= Общий анализ  крови:

 

- Анализ кала от 23.09.2011г.

Яйца гельминтов – не обнаружено

Реакция на скрытую  кровь – 0 
 

= Ультразвуковое  исследование брюшной полости  от15.09.2011г.

Печень не увеличена, до 140 мм переднее-задний косой размер правой доли, структура паренхимы  однородная, мелкозернистая, эхогенность  не изменена.

Желчный пузырь не напряжен, стенки его уплотнены, контуры ровные, содержимое однородное, конкрементов не содержит. По передней и задней стенкам  пузыря локализуются множественные  гиперэхогенные образования на широком  основании диаметром от 3 до 5,5 мм, не смещаемые, без акустических теней  – полипы. Внутри- и внепочечные  желчные протки не расширены, холедох  до 4,5 мм.

Воротная вена не увеличена, до 11,2 мм.

Поджелудочная железа обычных размеров (головка 26 мм, тело 16 мм, хвост 20 мм) с четкими ровными  контурами, однородной структурой. Вирсунгов  проток не расширен. Эхогенность поджелудочной  железы не изменена.

Селезенка обычных  размеров и положения, 94х38 мм, структура  ее однородна, эхогенность не изменена. Селезеночная вена до 5 мм, не увеличена.

Выпота в брюшной  полости не определяются.

Заключение: множественные  полипы желчного пузыря.