Желудочкавая экстрасистолия, интоксикационная кардиодистрофия

 

Министерство здравоохранения  Российской федерации

Алтайский государственный  медицинский университет

Кафедра госпитальной терапии

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

история болезни

 

 

 

Больной: B, 46 лет 
Клинический диагноз:

Гипертоническая болезнь 1 стадии, 1 степени, риск 2 (гиперлипидемия)

Интоксикационная  миокардиодистрофия. Желудочковая экстрасистолия. Пробежки желудочковой тахикардии. ХСН – 0

Ожирение 2 степени (ИМТ 35,3 кг/м²)

 

 

 

Зав. кафедрой: профессор, д.м.н. Лычев ВГ

Преподаватель: к.м.н., ассистент Дуруда НВ

Куратор: Кольцова НА, 618гр

 

 

 

 

 

 

 

 Барнаул, 2012

 

 

Жалобы на момент поступления  и на момент курации:

на учащенное неправильное сердцебиение, возникающее периодически 1 раз в день продолжительностью до 1 часа.

головные боли ноющего характера в затылочной области, слабость, головокружение при повышении давления до 150/90 мм рт. ст.

 

 

Анамнез болезни:

Нарушение ритма отмечает около 3х лет. Вначале эти перебои в работе сердца проявлялись 1-2 раза в месяц, постепенно они участились до ежедневных. По этому поводу в ЛУ не обращался. Впервые ЭКГ (28.11.12) в поликлинике № 14 г.Барнаула, где была зарегистрирована желудочковая экстрасистолия, пробежки желудочковой тахикардии. Повышение АД около 15 лет, все эти годы АД  повышается в стрессовых ситуациях до одинакового уровня 150-160 на 90,  никаких ЛС не принимает.  При повышении давления отмечает головные боли, слабость головокружение, периодически в разных ситуациях измеряет себе АД, так как имеет в окружении родственников с артериальной гипертензией. Максимальное АЛ 190 мм рт ст – 1 раз в жизни,. Впервые с антиаритмической целью в городской поликлинике №12 терапевтом в декабре 2012 был назначен бисопролол.  Цель госпитализации: уточнение диагноза, коррекция лечения медикаментозными препаратами под врачебным контролем

 

 

Анамнез жизни

Родился 12 декабря 1966  года, в физическом и психическом развитии не отставал. Ходить начал в срок, говорить вовремя. Школу начал посещать с 7 лет. Успеваемость в школе средняя. Жилищно-бытовые условия в детские и юношеские годы и в настоящее время удовлетворительные. Питание регулярное, 3 раза в день, количество пищи достаточное, качество удовлетворительное. Питается дома. Физкультурой и спортом не занимается. Начал работать в 23года водителем. С 2000г работает менеджером в развлекательном клубе. В течение рабочего дня постоянно сидит.

Перенесенные  заболевания: Болезнь Боткина, туберкулез, венерические заболевания отрицает.

Травмы, операции:  аапендэктомия – 2006г

Семейный  анамнез: Отмечается предрасположенность к заболеваниям сердечнососудистой системы (ИБС, гипертоническая болезнь  ими страдали мать, бабушка). 

Эпидемиологический  анамнез: Контактов с инфекционными больными не было, укусам насекомых, грызунов не подвергался.

Вредные привычки: алкоголь до 1л водки в неделю, не курит 16 лет, курил 11 лет.

Аллергологический анамнез: Аллергических реакций со слов больного нет.

 

ОБЩИЙ ОСМОТР.

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Телосложение гиперстеническое, соответствует  возрасту и полу. Питание больного повышенное. Вес – 112кг, рост – 178 см. ИМТ – 35,3 кг/м2. Кожные покровы обычной окраски, депигментации нет, тургор сохранен. Отеков нет. Сухости кожи, шелушений, сыпей нет. Ногти, волосы не изменены. Слизистая оболочка коньюнктивы, носа, губ, полости рта розового цвета, чистая, влажная, сыпи нет. Доступные пальпации ЛУ не пальпируются. Мышечная система развита удовлетворительно для возраста больного, тонус и сила мышц достаточные. Кости черепа, грудной клетки, таза и конечностей не изменены, болезненности при пальпации и перкуссии нет, целостность не нарушена. Суставы нормальной конфигурации, движения в суставах свободные, болезненности нет.

ОСМОТР  ОБЛАСТИ СЕРДЦА:

Сердечный толчок визуально не определяется, грудная клетка в месте проекции сердца не изменена, верхушечный толчок визуально не определяется, систолического втяжения межреберной области на месте верхушечного толчка нет, патологических пульсаций нет.

ПАЛЬПАЦИЯ:

Верхушечный толчок определяется в V межреберье по левой среднеключичной линии на площади около 2,5 см. кв. Верхушечный толчок, резистентный, высокий, разлитой, усиленный. Сердечный толчок пальпаторно не определяется. Симптом “ кошачьего мурлыканья “ на верхушке сердца и в месте проекции аортального клапана отсутствует.

ПЕРКУССИЯ:

Граница относительной тупости сердца определяется:

Правая	по правому краю грудины  в IV межреберье,
Верхняя	в III межреберье по левой окологрудинной линии.
Левая	Левая среднеключичная  линия в V межреберье

 

Граница абсолютной тупости  сердца определяется:

Правая	по левому краю грудины в IV межреберье
Верхняя	в IV межреберье по левой окологрудинной линии
Левая	в V межреберье на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии.

АУСКУЛЬТАЦИЯ СЕРДЦА

Тоны приглушены, ясные. На верхушке I тон звучнее II Определяется акцент второго тона по аорте (2-я и 5-я точки аускультации). Ритм сердца правильный. Частота сердечных сокращений 77 уд./мин. Систолический и диастолический шумы, шум трения перикарда отсутствуют.

Пульсации сонных артерий (пляска каротид) нет, видимая пульсация  шейных вен не определяется. Варикозного расширения вен нет. Венный пульс отрицательный. При аускультации магистральных сосудов определяется систолический шум не определяется.

ИССЛЕДОВАНИЕ  АРТЕРИАЛЬНОГО ПУЛЬСА.

Пульс одинаковый на обеих  лучевых артериях: частота 77 уд/мин, полный, частый, напряженный, большой, быстрый, правильный. Дефицит пульса не определяется. Артериальное давление 130 / 90 мм рт. ст. на левой руке, 140/90 мм рт. ст. – правой руке.

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ.

НОС: дыхание через нос свободное. Носовых кровотечений нет.

  ОСМОТР ГРУДНОЙ КЛЕТКИ:

статический:

Грудная клетка гиперстеническая, симметричная, западания грудной  клетки с одной стороны нет. Искривлений  позвоночника нет. Над- и подключичные ямки умеренно выраженные, одинаковые с обеих сторон. Лопатки отстают от грудной клетки. Ход ребер обычный.

динамический:

Тип дыхания - брюшной. Дыхание  правильное, поверхностное, ритмичное, частота дыхания 20/мин, обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания. Ширина межреберных промежутков 1,5 см, выбухания или западения их при глубоком дыхании нет. Максимальная двигательная экскурсия – 4 см.

ПАЛЬПАЦИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ:

Грудная клетка эластична, целостность ребер не нарушена. Болезненности при пальпации нет. Усиления голосового дрожания нет.

ПЕРКУССИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ПЕРКУССИЯ:

Над легочными полями выслушивается ясный легочный звук.

ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ ПЕРКУССИЯ:

АУСКУЛЬТАЦИЯ  ЛЕГКИХ.

Над легочными полями выслушивается везикулярное дыхание. Бронхиальное дыхание выслушивается над гортанью, трахеей и крупными бронхами. Бронховезикулярное дыхание не выслушивается. Хрипов, крепитации нет. Усиления бронхофонии над симметричными участками грудной клетки не обнаружено.

ОРГАНЫ  ПИЩЕВАРЕНИЯ И БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ.

ОСМОТР  ПОЛОСТИ РТА.

Слизистая оболочка полости рта и глотки розовая, чистая, влажная.. Язык влажный, налета отсутствует, вкусовые сосочки хорошо выражены, рубцов нет. Миндалины не выступают из-за небных дужек, лакуны неглубокие, без отделяемого.

ОСМОТР ЖИВОТА И ПОВЕРХНОСТНАЯ ОРИЕНТИРОВОЧНАЯ ПАЛЬПАЦИЯ ЖИВОТА ПО ОБРАЗЦОВУ - СТРАЖЕСКО.

По всем областям живот безболезненен.

ПАЛЬПАЦИЯ:

Печень пальпируется по правой передней подмышечной, срединно-ключичной  и передней срединной линиям по методу Образцова-Стражеско. Нижний край печени закругленный, ровный, эластической консистенции.

Размеры печени по Курлову: 9х8х7 см.

ИССЛЕДОВАНИЕ  СЕЛЕЗЕНКИ:

Пальпаторно селезенка  в положении лежа на спине и  на правом боку не определяется. Болезненности при пальпации нет.

ПЕРКУССИЯ СЕЛЕЗЕНКИ.

Длинник - 6 см;

поперечник - 4 см.

ОРГАНЫ  МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ.

Визуально область почек  не изменена. При бимануальной пальпации  в горизонтальном и вертикальном положении почки не определяются. Симптом поколачивания отрицательный. Мочеиспускание не нарушено.

НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКАЯ  СФЕРА.

Сознание ясное, интеллект  нормальный. Сон глубокий, продолжительный. Настроение хорошее. Расстройств речи нет. Судорог нет. Рефлексы сохранены, парезов, параличей нет.

ОРГАНЫ  ЧУВСТВ.

Обоняние, осязание, вкус не изменены. Снижения остроты зрения нет. Слух хороший.

 

Данные инструментальных исследований

ЭХО КГ

Вес – 119 кг, рост – 172 см

Левое предсердие: 43 мм, в четырехкамерной апикальной позиции 48*58 мм

Левый желудочек:  КДР – 60,4

КСР – 32,2 мм

МЖП – 6,2 мм

ЗСЛЖ – 6,4 мм

Фракция выброса по Тейхольцу =77,25%

Фракция укорочения=46,69%

ММЛЖ=101,9г

ИММЛЖ=44,56г/м²

Митральный клапан не изменен

Регургитация по МК не существенная

 

Аортальный клапан визуально не изменен

Открытие не ограничено

Регургитация по АК: минимальная  пандиастолическая

 

Аорта: диаметр на уровне синусов вальсальвы – 39мм

Восходящая аорта:  32,7 мм

Перешеек дуги аорты: не сужен

 

Правое предсердие: увеличено

Правый желудочек: увеличен 34,7 мм

 

Легочной клапан: не изменен

Регургитация на легочной клапан: несущественна

 

Легочная артерия: не расширена

Диастолическое давление в легочной артерии не повышены

 

Трикуспидальный клапан: не изменен

Регургитация на трикуспидальный  клапан несущественна

Градиент трикуспидальной регургитации  - 23 мм.рт.ст

Систолическое давление в правом желудочке  - 30 мм рт ст

Зон гипокинеза в ЛЖ не выявлено

Экстрасистолия, в том числе  групповая во время обследования. Поперечные хорды между папиллярными мышцами.

 

Заключение:

Стенки аорты и ФКАК уплотнены

Клапаны не изменены

Небольшое умеренное расширение ЛП

ММЛЖ и ИММЛЖ снижены

Небольшое расширение правых отделов  сердца

Небольшое расширение ЛЖ

Минимальная аортальная регургитация

Гиперкинетический синдром

АРХ в ЛЖ

ЭКГ (13.12.12)

ЭОС расположена нормально, ритм синусовый  ЧСС – 80, пробежки желудочковой тахикардии, парные желудочковая экстрасистолы.

Ритм синусовый с 

УЗИ ЩЖ (27.11.12): ЩЖ без структурных  изменений

 

Rграфия ОГК: без патологии

 

Данные лабораторных исследований

ОАК: (14.12.12)

лейкоциты – 6,1*10⁹

СОЭ  - 7 мм

Эритроциты – 4,5 *10 12

Гемоглобин – 145 г/л

Эозинофилы – 1, палочкоядерные – 1, сегментоядерные – 54, лимфоциты  – 34, моноциты – 10

Гемостаз (14.12.12)

Фибриноген – 2,4 г/л

Протромбиновое время – 19 сек

 

Группа крови (14.12.12)

0 (I) Rh+

Биохимия (14.12.12)

Na⁺ – 143 ммоль/л

K⁺ 4,5 ммоль/л

Са ²⁺ 1,25 ммоль/л

 

Глюкоза – 4,9 ммоль/л

Мочевина – 6,6 ммоль/л

Креатинин – 59 ммоль/л

Общий билирубин – 16,8 ммоль/л

АЛТ – 46 ЕД

АСТ – 24 ЕД

ХС – 5,3 ммоль/л

ТГ – 2,2 ммоль/л

СРБ – 3,6 ммоль/л

 

Гепатит В, С (12.12.12) – отр

 

Биохимия (22.11.12)

Т₃ -4,56

Т₄ – 16,32

ТТГ – 1,98

 

 

Обоснование клинического диагноза

 

На основании жалоб на учащенное  неправильное сердцебиение, возникающее  периодически 1 раз в день продолжительностью до 1 часа.

головные боли, слабость головокружение при повышении давления

Можно говорить об вовлеченности в процесс сердечнососудистой системы

 

На основании анамнеза болезни: страдает повышением артериального давления на протяжении 15 лет, при повышении АД отмечает слабость, головную боль ноющего характера в затылочной области, головокружение. Последние 3 года отмечает перебои в работе сердца. Вначале эти перебои в работе сердца проявлялись 1-2 раза в месяц, постепенно они участились до ежедневных.

Вывод: клинически можно говорить об гипертонической болезни, синдроме нарушения ритма.

На основании анамнеза жизни: факторы риска артериальной гипертензии – моделируемые – курение в анамнезе (11 лет), злоупотребление алкоголем (до 1 л водки в неделю), ожирение 2 степени (ИМТ 35,3 кг/м²), гиперлипидемия (общ ХС 5,3 ммоль/л, ТГ 2,2 ммоль/л); немоделируемые – отягощенный семейный анамнез по ГБ по материнской линии. Вывод: выявлены факторы риска, способствующие развитию сердечнососудистой патологии.