Совершенствование организации медицинского страхования граждан

НОУ ВПО  Восточный Институт Экономики, Гуманитарных Наук, Управления и Права

Факультет информационных технологий и управления

Кафедра: «Государственное и муниципальное  управление» 
 
 
 
 

Курсовая  работа по дисциплине:  Система государственного и муниципального управления

на  тему: Совершенствование организации медицинского страхования граждан. 
 
 
 
 
 
 
 
 

Выполнила:

Байкова И.И, СПО-09,

2 поток  ,5 курс

Проверила:

Брандукова А.А.

Уфа 2011

Содержание

 Введение

1. Система медицинского страхования в России, и её субъекты…….
2. Финансовое обеспечение системы медицинского страхования…..
3. Пути развития медицинского страхования в современной России..
4. Проблемы медицинского страхования………………………………

Список  литературы 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Введение

     Одним из главных условий реализации конституционного права граждан на медицинскую  помощь является обеспечение постоянного  источника финансирования системы  здравоохранения. Источниками финансовых ресурсов системы здравоохранения  в Российской Федерации являются : средства бюджета РФ, бюджетов республик в составе РФ и местных бюджетов, средства государственных и общественных организаций (объединений), предприятий и других хозяйствующих субъектов, личные средства граждан, безвозмездные и благотворительные взносы и пожертвования, доходы от ценных бумаг, доходы банков и других кредиторов, иные источники, не запрещенные законодательством РФ. Из таких источников основные -  средства бюджета (бюджетное финансирование охраны здоровья), страховые взносы организаций и органов исполнительной власти (страхование), средства граждан (платная медицинская помощь). Как правило, известные недостатки чисто бюджетной модели здравоохранения устраняются введением рыночных, гражданско-правовых механизмов регулирования соответствующих отношений (система договоров медицинского страхования и договоров на предоставление медицинских услуг). Однако введение чисто гражданско-правовых механизмов в здравоохранение обычно означает рост стоимости медицинских услуг и резкое сокращение их доступности населению. 
 
 
 
 
 

1. Система медицинского страхования  в России, и её субъекты

   Обязательное  медицинское страхование (ОМС) является составной частью государственного социального страхования, и обеспечивает всем гражданам РФ равные возможности  в получении медицинской и  лекарственной помощи, предоставляемой  за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующим программам обязательного  медицинского страхования. В Законе о медицинском страховании принципом  установления размера страховых  взносов является не вероятность  риска, а имущественное благополучие (заработок).           Чтобы перераспределить собранные за работающее и достаточно здоровое население страховые взносы в пользу неработающего и часто болеющего, используется особый организационно-экономический механизм: все взносы перечисляются специальному субъекту обязательного медицинского страхования - фонду обязательного медицинского страхования, который является юридическим лицом. Из этих средств, страховые организации и оплачивают медицинским учреждениям оказанные застрахованным гражданам медицинские услуги. Так осуществляется принцип социальной справедливости (богатый платит за бедного, здоровый за больного), что вообще характерно преимущественно для страхования социального характера.  По утвержденному российским парламентом в 1993 году Положению, для реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования создаются Федеральные и территориальные фонды ОМС как самостоятельные некоммерческие финансово-кредитные учреждения. Фонды предназначены для аккумулирования финансовых средств на обязательное медицинское страхование и обеспечения финансовой стабильности государственной системы ОМС. Важными направлениями в работе фондов обязательного медицинского страхования являются поиск оптимальных вариантов взаиморасчетов территориальных фондов за медицинскую помощь, оказанную гражданам вне постоянного места проживания, защита прав застрахованных, решение правовых и финансовых проблем по материальному возмещению за моральный ущерб и вред, причиненный здоровью гражданина по вине медицинского работника и/или медицинского учреждения, разработка критериев надзора за страховой деятельностью и механизма ответственности за нарушения.  Основные задачи Федерального фонда обязательного медицинского страхования - осуществлять обеспечение предусмотренных законодательством прав граждан в системе ОМС, участвовать в разработке и осуществлении государственной финансовой политики в области обязательного медицинского страхования, разрабатывать и осуществлять комплекс мероприятий по обеспечению финансовой  устойчивости системы обязательного медицинского страхования. Федеральный фонд :  осуществляет выравнивание условий деятельности территориальных фондов обязательного медицинского страхования, проводит финансирование целевых программ, осуществляет контроль за рациональным использованием финансовых средств, финансово-кредитную деятельность в системе обязательного медицинского страхования, ведет работу по подготовке специалистов и научного сопровождения, созданию единой компьютерно-информационной сети и др. Федеральный фонд регулирует финансовые потоки, активно влияет на решения территориальных органов : им направляются целевые субсидии для повышения уровня медицинской помощи в экономически слабых регионах, с высоким уровнем смертности и заболеваемости населения. При распределении этих денег федеральный фонд использует определенные критерии: стоимость согласованных с администрацией территорий и органами управления здравоохранением территориальных программ ОМС, обеспеченность ее источниками финансирования, численность населения, комплексные показатели здоровья населения данного региона и ряд других. Так, в 1995 году на финансирование медицинской помощи за счет средств ОМС в Республике Алтай ушло 4100 млн. рублей (82%), в Республике Тыва - 1100 млн. рублей ,  в Чукотском АО - 1000 млн. рублей. В территориальные фонды поступает основная часть страховых взносов работодателей. Основные их задачи - обеспечение прав граждан и всеобщности обязательного медицинского страхования, достижение социальной справедливости и равенства всех граждан в данной системе , обеспечение ее финансовой устойчивости. Территориальные фонды аккумулируют финансовые средства, осуществляют финансирование обязательного медицинского страхования , а также финансово-кредитной деятельности по обеспечению системы и выравнивания финансовых ресурсов городов и районов, накопление финансовых резервов, разработку правил обязательного медицинского страхования на соответствующей территории и т.д., способствуют созданию экономического равновесия на рынке медицинских услуг и контролируют деятельность лечебных учреждений и страховых организаций. Территориальный фонд должен следить за соблюдением всех условий договоров, заключенных страховщиками, вести учет движения страховых медицинских полисов, реестр застрахованных граждан по категориям (работающие и не работающие) и половозрастным группам, контролировать ход и сроки рассмотрения обращений граждан в компании по поводу некачественного лечения.              Страховыми медицинскими организациями (СМО) выступают юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами с любыми формами собственности, обладающие необходимым для осуществления медицинского страхования уставным фондом и организующие свою деятельность в соответствии с действующим законодательством. СМО не входят в систему здравоохранения.    Если в других сферах экономической структуры компании могут производить отбор рисков, а экономическим обоснованием из деятельности является получение максимальной прибыли, то в системе ОМС главная задача - обеспечение оплаты медицинских услуг, предоставляемых застрахованному населению в ЛПУ в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования  и договорами, осуществления контроля за объемом и качеством медицинских услуг, осуществление контроля качества, сроков и объемов лечения, защита интересов застрахованных граждан. Одним из приоритетов в деятельности страховых компаний является обеспечение доступности высококачественной медицинской помощи независимо от социального положения больного. Обязанностью СМО является не просто оплата, но и организация предоставления медицинской и иной помощи,  - можно говорить о том, что страховая выплата должна совершаться в натуральной форме услуг - а также защита прав пациентов, что достигается путем контроля экспертами объемов, сроков и качества предоставляемой медицинской помощи в соответствии с условиями договора. В настоящее время СМО являются полноправными субъектами системы обязательного медицинского страхования и выступают в качестве посредника между гражданами, лечебно-профилактическими учреждениями и финансовыми организациями - территориальными фондами ОМС, которые обеспечивают реализацию государственной политики в области обязательного медицинского страхования . 7 Если в моделях обязательного медицинского страхования, используемых , например, в Германии и Франции фонд напрямую оплачивает оказанные страхователю медицинские услуги, то российский Закон , вводя в систему такое звено, как СМО, проводит попытку создать конкурентную среду в области обязательного медицинского страхования, что должно способствовать уменьшению расходов на организацию обязательного медицинского страхования и благоприятно влиять на качество медицинских услуг. Вместе с тем, сбор страховых платежей, их аккумуляцию и передачу страховым медицинским организациям необходимых средств осуществляют фонды обязательного медицинского страхования, что позволяет дифференцировать СМО по группам риска застрахованных ими граждан и избежать необоснованных затрат одних и неоправданной экономии других. Отношения по уплате страховых взносов основаны не на равенстве сторон, т.к. фонд осуществляет властные функции по отношению к страхователю. Обязанность по уплате страховых взносов является публично-правовой обязанностью независимо от заключения договора обязательного медицинского страхования. Установление размеров страховых взносов и ответственности за  нарушение установленной обязанности по уплате взносов осуществляется не по соглашению сторон, а определяется законодательно. Эта система является наиболее прогрессивной на сегодняшний день, позволяет обеспечить реализацию принципа социальной справедливости, предотвращает отбор рисков, защищает средства ОМС от нецелевого использования. Медицинское страхование осуществляется в форме системы договоров, заключаемых страховыми медицинскими организациями с другими субъектами страхования:

1) договор  с работодателями и индивидуальными  гражданами, а также местными  администрациями, т.е. плательщиками взносов;

2) договор  с территориальным фондом на  финансирование обязательного медицинского  страхования населения в соответствии  с количеством выданных полисов  и категориями застрахованных;

3) договор  с медицинским учреждением на  оказание помощи населению.  Территориальный фонд или его филиалы финансируют СМО на основании договоров о финансировании обязательного медицинского страхования по дифференцированным нормативам, размеры которых определяются совместно территориальным фондом, страховыми компаниями и медицинскими учреждениями с учетом равных возможностей застрахованных в получении медицинской помощи, независимо от состояния здоровья, уровня доходов и материального положения.  Среднедушевой норматив финансирования территориальной программы обязательного медицинского страхования определяется по формуле:

Нср =   Рвп - Рп - Рдф

где Рвп - полученные за месяц страховых взносов и платежей на обязательное медицинское страхование, Рдф - расходы на осуществление текущей деятельности Территориального фонда и его филиалов по нормативу, Чн - численность наличного населения территорий.  Дифференцированные среднедушевые нормативы для филиалов территориального фонда :

Нфд = Кпз * Нсу

где Кпз - коэффициент предыдущих затрат, определяемый в относительных единицах на основе анализа финансовых отчетов об исполнении бюджетов здравоохранения территории за последние три года. Дифференцированные среднедушевые нормативы , по которым финансируются СМО с использованием коэффициентов половозрастных затрат Нсд = Кпв * Нфд, 

 где  Кпв - коэффициент половозрастных затрат, определяемый с использованием коэффициентов для каждой половозрастной группы и численности застрахованных в этой группе.       Средства, выделяемые территориальными фондами, должны направляться на оплату медицинской помощи гражданам в соответствии с территориальной программой ОМС, а также на проведение мероприятий по защите прав пациентов, в т.ч. на экспертизу качества медицинской помощи. При недостатке у страховой организации средств для оплаты медицинской помощи она имеет право обратиться в фонд за субвенциями, что обеспечивает государственный социальный статус страховщика. Экспертами фонда проверяется обоснованность получения страховой компанией данных средств. Если устанавливается, что они выплачены необоснованно, на СМО начисляется штраф. Если же причина имеет объективный характер (резкое повышение уровня заболеваемости населения, осложнение экологической обстановки, неточности в расчете дифференцированных нормативов),то территориальный фонд выплачивает страховщику субвенцию в размере, возмещающем недостаток средств. Если страховые взносы поступали несвоевременно, не в полном объеме или не поступали вообще, фонд обязан изучить причину неуплаты и своевременно информировать об этом страховщика. Для этой цели территориальный фонд формирует финансовые резервы в размере, способном удовлетворить потребности страховщика по оплаченной им медицинской помощи на срок не менее 2 месяцев. По истечении этого времени и не поступлении средств страховая организация должна оплачивать медицинскую помощь застрахованным, в полном объеме за счет средств финансового резерва, полученного от территориального фонда или за счет инвестирования временно свободных средств. При этом СМО вправе досрочно расторгнуть договор страхования. В этой ситуации она должна оплатить экстренную и неотложную помощь гражданам, застрахованным данным страхователем вплоть до заключения ми нового договора.  Страховая организация получает средства от территориального фонда только при наличии у нее государственной лицензии на права проведения ОМС и 3х видов договоров. Для осуществления обязательного медицинского страхования СМО должна обладать уставным капиталом, равным не менее чем 1200-кратному размеру установленной законодательством Российской Федерации минимальной оплаты труда. При обнаружении нарушений  в расходовании и использовании страховыми компаниями средств ОМС территориальный фонд имеет право расторгнуть с ней договор и обратиться в соответствующие органы с ходатайством о временном приостановлении действия ее лицензии на проведение обязательного медицинского страхования, может привлечь для проведения обязательного медицинского страхования свои филиалы или других страховщиков. Страховая организация несет правовую и материальную ответственность перед застрахованной стороной или страхователем за невыполнение условий договора медицинского страхования, за необоснованный отказ в заключении договора, несвоевременность внесения платежей медицинским учреждениям в пределах сумм страховых взносов по ОМС, полученных по договору от территориальных фондов и сформированных резервов.      Третьим участником системы обязательного медицинского страхования является медицинское учреждение. Отношения между ними и страховщиком также строятся на добровольной основе, результатом которых является заключение договора на предоставление лечебно-профилактической помощи по ОМС. Взаимоотношения между СМО и лечебно-профилактическими учреждениями регулируются договором, в котором определяется их ответственность за выполнение объема и обеспечение качества медицинской помощи, с одной стороны, и за определение стоимости и последующей оплаты проведенных лечебно-диагностических мероприятий, с другой стороны. Порядок оплаты медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования определяется Положением, которое разрабатывается и утверждается территориальным фондом и органом управления здравоохранением субъекта федерации. По согласованию с профессиональной медицинской ассоциацией, ассоциацией  СМО, профсоюзом медицинских работников данной территории. В сферу деятельности лечебного учреждения входит учет услуг, оказанных застрахованному, и предоставление фонду и страховым компаниям сведений по установленной форме отчетности. Если медицинская организация не может оказать больному помощь в необходимом объеме, она обязана обеспечить ее за свой счет в другом учреждении. В случае необходимости предоставления пациенту медицинских услуг, на которые данное учреждение не имеет лицензии, оно обязано организовать его перевод за счет средств страховщика в медицинское учреждение,  имеющее соответствующую лицензию.    В основе контроля за качеством услуг, лежит проведение СМО экспертизы соответствия проведенных лечебно-диагностических мероприятий объему финансовых затрат. Медицинские учреждения в соответствии с законодательством РФ и условиями договоров несут ответственность за объем и качество предоставляемых медицинских услуг и за отказ в оказании медицинской помощи застрахованной стороне. В случае обоснованности претензий страховщики и фонды должны обеспечить правовую защиту интересов граждан и, если потребуется, предъявить в суд иск ЛПУ или конкретному медицинскому работнику на материальное возмещение физического и морального ущерба.    Каждый гражданин, в отношении которого заключен договор медицинского страхования , получает на руки страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования , который выдается СМО в порядке, установленном договором обязательного медицинского страхования . При обращении за медицинской помощью застрахованные обязаны предъявлять полис , указать застраховавшую его организацию или обратиться за подтверждением в Фонд. При увольнении гражданина с постоянного места работы администрация предприятия обязана получить у него выданный ему ранее страховой полис и вернуть его СМО, при трудоустройстве гражданин обязан получить полис у работодателя или в СМО. Согласно именному полису страховщик обязан оплатить всю медицинскую помощь, оказанную застрахованному. Ее объем не зависит от того, какие суммы взносов будут уплачены за гражданина.    Страховые взносы устанавливаются как ставки платежей по обязательному медицинскому страхованию  в размерах, обеспечивающих выполнение программ медицинского страхования и деятельность СМО. Страховые взносы начисляются предприятиями, организациями, учреждениями и иными хозяйствующими субъектами в установленных законодательством размерах по отношению к начисленной оплате труда по всем основаниям, в денежной и натуральной форме, в т.ч. по договорам подряда и поручения (кроме компенсаций за неиспользованный отпуск, выходного пособия, дотаций на обеды и путевки, поощрительных выплат в связи с юбилейными датами и других выплат, носящих единовременный или компенсационный характер). Платежи на обязательное медицинское страхование неработающего населения (детей, учащихся, студентов дневной формы обучения, пенсионеров, зарегистрированных в установленном порядке безработных и др.) производятся органами исполнительной власти с учетом территориальных программ обязательного медицинского страхования в пределах средств, предусмотренных в соответствующих бюджетах на здравоохранение. Добровольное медицинское страхование осуществляется за счет прибыли предприятий и личных средств граждан, размеры страховых взносов устанавливаются по соглашению сторон.   Плательщики страховых взносов подлежат обязательной регистрации в территориальных фондах обязательного медицинского страхования в порядке, предусмотренном законодательством РФ, в течение 30 дней со дня создания территориального фонда. Для проведения регистрации плательщики страховых взносов заполняют карту постановки на учет в территориальном фонде обязательного медицинского страхования, каждому плательщику присваивается регистрационный номер и вручается письменное извещение о постановке на учет, размере и сроках уплаты взносов. Уплата начисленных взносов производится плательщиками перечислением соответствующих сумм со своих текущих или расчетных счетов, независимо от наличия средств на счетах. По истечении установленных сроков уплаты страховых взносов невнесенная сумма считается недоимкой и взыскивается с начислением пеней. Все плательщики ежеквартально составляют расчетные ведомости по страховым взносам с указанием в них сумм начисленных и уплаченных взносов, один экземпляр которых представляется по месту учета взносов. За отказ предприятий, учреждений, организаций и иных хозяйствующих субъектов от регистрации в качестве плательщиков страховых взносов, за сокрытие или занижение сумм, с которых должны начисляться страховые взносы, за нарушение установленных сроков из уплаты к плательщикам страховых взносов применяются финансовые санкции.  Тарифы на медицинские услуги представляют отдельную группу ценовых показателей  и являются денежными суммами, определяющими уровень возмещения и состав компенсируемых расходов медицинского учреждения по выполнению Территориальной программы обязательного медицинского страхования граждан .  В состав тарифа включаются расходы медицинского учреждения на выполнение Территориальной программы, финансируемые за счет средств обязательного медицинского страхования . Тарифы на услуги определяются согласованной комиссией, которая имеет достаточно широкое представительство : в нее входят работники органов управления здравоохранением, территориального фонда, страховых компаний, медицинских учреждений (в лице медицинской ассоциации) и местной администрации. В настоящее время в России внедряется система подушевой оплаты медицинской помощи с учетом фактически выполненного объема работ. В Великобритании, Голландии, Израиле, США подобная система создает экономические стимулы к расширению объема лечебной и профилактической деятельности врачей, способствует развитию общеврачебной практики, сокращению числа больничных коек, объемов дорогостоящей стационарной помощи. Однако в России пока не предоставляется возможности реализовать все преимущества подушевого принципа. До сих пор оплата врачебного труда осуществляется согласно разработанной ЕТС бюджетных работников, работа лечебных учреждений регламентируется устаревшими инструкциями Минздравмедпрома, что не способствует появлению заинтересованности в повышении объема и качества медицинских услуг. По-прежнему финансирование системы здравоохранения остается на низком уровне из-за нехватки бюджетных средств и постоянной задержки страховых платежей за неработающее население органами исполнительной власти. В настоящее время в России через систему ОМС проходит лишь 30% средств здравоохранения, поэтому на доходы медицинских работников России пока мало влияют объемы и способы оплаты за оказанную медицинскую помощь страховыми компаниями. Улучшению ситуации может помочь сочетание принципов добровольного и обязательного страхования, а также личное участие граждан. Практика личного участия застрахованных в расходах на лечение действует в Германии, Швеции, Франции, Бельгии, Финляндии, Норвегии, Нидерландах. Необходимо законодательно укреплять систему финансирования учреждений здравоохранения, отвечающую требованиям рыночной экономики и интересам граждан. Добровольное медицинское страхование, коллективное и индивидуальное, осуществляется за счет программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг всех установленных программами обязательного медицинского страхования . Объектом добровольного медицинского страхования является страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая. Страховой суммой является предельный уровень страхового обеспечения по договору медицинского страхования, определяемый исходя из перечня и стоимости медицинских услуг, предусмотренных договором. Страховые взносы устанавливаются в зависимости от условий страхования (предоставление медицинских услуг стационарными и амбулаторными медицинскими учреждениями, определенными договором, в соответствии с конкретным перечнем услуг, выбранным страхователем, сроком страхования и др.) Взносы могут быть уплачены страхователем единовременно разовым платежом за весь срок страхования или периодически, наличными деньгами или путем безналичных расчетов. Одновременно со страховым полисом страхователю вручается именная страховая карточка, являющаяся документом, удостоверяющим право застрахованного на получение медицинских услуг по договору страхования. Страхователь имеет право требовать предоставления застрахованному медицинских услуг, расширять перечень медицинских услуг по договору, заключив дополнительное соглашение, досрочно расторгнуть договор страхования. Застрахованный имеет право требовать предоставления медицинских услуг в соответствии с условиями договора страхования, принимать на себя обязанности страхователя.  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

2. Финансовое  обеспечение системы  медицинского страхования

   Новая система финансирования здравоохранения  по сути своей воспроизводит в  новой форме и развивает ту систему, которая предусмотрена  моделью нового хозяйственного механизма. Нормативы бюджетного финансирования трансформируются в страховые взносы по тарифным ставкам, идея введения нормативов бесплатной медицинской помощи населению - в идею базовой программы, положение  о договоре на выполнение услуг свыше  указанных нормативов - в добровольное страхование. В дополнение к этому  предусматриваются новые источники  гарантированного поступления средств  в отрасль - страховые взносы организаций. Однако, что касается организации  финансовых потоков внутри отрасли, то модель страховой медицины предполагает принципиальные нововведения. В системе  здравоохранения появляется новый  субъект - СМО. Новая модель предусматривает  появление внутри отрасли финансовых институтов, аккумулирующих бюджетные  и внебюджетные средства и имеющих  возможность на законных основаниях осуществлять с ними коммерческие операции.       Финансовые средства государственной системы обязательного медицинского страхования находятся в государственной собственности Российской Федерации, не входят в состав бюджетов, других фондов и изъятию не подлежат.  К доходам по обязательному медицинскому страхованию относятся: страховые платежи, поступившие от территориального фонда обязательного медицинского страхования ; сумма возврата из резерва оплаты медицинских услуг и запасного резерва; другие доходы, связанные с проведением обязательного медицинского страхования, в т.ч. от инвестирования резервов. К расходам по обязательному медицинскому страхованию относятся: оплата медицинских услуг на основании предъявленных медицинским учреждением документов; отчисления в резерв оплаты медицинских услуг и запасной резерв; отчисления в резерв финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию ; отчисления в фонд оплаты труда работников медицинских страховых организаций ; расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию, определяемые территориальным фондом обязательного медицинского страхования. Сумма превышения доходов над расходами направляется на пополнение резервов в порядке и размерах, устанавливаемых территориальным фондом обязательного медицинского страхования, кроме сэкономленных средств на ведение дела, которые являются доходом СМО. Постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации № 1018 от 11 октября 1993 года страховщикам разрешено временно свободные средства от резервов размещать в банковские депозиты и инвестировать в высоколиквидные государственные ценные бумаги. Получаемые за счет этого доходы должны использоваться на пополнение резервов на условиях и в порядке, устанавливаемом территориальным фондом. Такой же механизм использования предусмотрен для средств , полученных страховщиком от применения финансовых санкций. Доходы, полученные от использования временно свободных средств резервных фондов ( от ценных бумаг, банковских депозитов), направляются на : пополнение фондов медицинского страхования ; улучшение материально-технической базы медицинских учреждений и страховых организаций, экономическое стимулирование их работников и другие цели, связанные с развитием обязательного медицинского страхования . 1Резервы оплаты медицинских услуг предполагаются только на медицинскую помощь в рамках территориальных программ ОМС, запасы используются на те же цели при нехватке средств предыдущих, а предупредительные мероприятия - на снижение уровня заболеваемости граждан. Возможности создания резервов используются в случае нехватки средств на оплату счетов ЛПУ. Наличие таких резервов у страховщика позволяет обеспечить оплату медицинских услуг гражданам при эпидемии или сезонной вспышке заболеваемостью. При этом территориальный фонд должен следить, чтобы сумма средств резервов не превышала установленные нормативы.          Размер нормированного страхового запаса определяется по формуле :

   Р нсз = 2* Рф

где Рф - фактические расходы на оказание медицинской помощи населению субъекта Федерации за предыдущий месяц.             За 3 года практической реализации Закона об обязательном медицинском страховании в РФ сформировалось 4 основных модели финансовых потоков в системе ОМС. 

       Первая (страховая) - в качестве страховщиков  выступают страховые медицинские  организации, и деньги от территориальных  фондов ОМС поступают по договору  в СМО, которые работают уже  непосредственно с застрахованным  населением и конкретными лечебно-профилактическими  учреждениями, контролируют объем  и качество оказываемой медицинской  помощи и сами ведут все  взаиморасчеты с лечебно-профилактическими  учреждениями (более 30% населения  РФ : Москва, Санкт-Петербург, Вологодская, Московская, Воронежская, Липецкая, Оренбургская, Пермская, Кемеровская, Новосибирская, Томская, Магаданская области, Республики Карелия, Марий Эл, Чувашия, Ставропольский и Камчатский края.) Вторая (смешанная ) модель - в качестве страховщиков выступают как СМО, так и филиалы территориального фонда (44,8%).  Третья модель - на страховом поле отсутствуют СМО, а все работы по обязательному медицинскому страхованию проводят территориальные фонды и их филиалы (14% населения :Брянская область, Республики Калмыкия, Адыгея, Хакассия, Бурятия, Тыва, Удмуртия, Дагестан, Еврейская автономная область, Хабаровский, Приморский край, Ямало-Ненецкий автономный округ).  Четвертая (условная) модель  - собранные фондами страховые взносы на работающее население распределяются между лечебно-профилактическими учреждениями по указанию органов управления здравоохранением без учета экономической обоснованности, сохраняется прежний механизм финансирования ЛПУ, медицинского страхования практически нет (11,8 % : Ивановская, Смоленская, Кировская, Нижегородская области, Северо-Кавказский автономный округ, Восточная Сибирь).  Наилучшими показателями характеризуется деятельность системы ОМС по первой модели. Однако это объясняется не столько ее преимуществами, а тем, что по этой схеме работают Москва, Санкт-Петербург, Новосибирская, Кемеровская, Пермская области - районы с высоким промышленным потенциалом и низким уровнем безработицы, а также ряд территорий, где действуют районные , северные, пустынные и прочие коэффициенты (Оренбургская, Томская, Магаданская области, Ханты-Мансийский автономный округ, общая численность населения которых из всех регионов с 1-й моделью составляет 31,1%).13  На большинстве территорий удельный вес средств, дошедших до лечебных учреждений, составил от 94,7% ( 1 страховая модель) до 98,6% (2 модель), там, где нет страховых организаций (3 модель) - 97,4 %. Если сопоставить эти данные с показателем удельного веса общих средств, затраченных на ведение дела ( с учетом затрат СМО), то можно отметить, что третья модель организации медицинского страхования более экономична. Однако на основе этих данных еще нельзя судить об ее эффективности , которая должна оцениваться по критериям полноты охвата населения страхованием и качеству медицинской помощи. Особенно неясна картина эффективности использования средств по 18 субъектам федерации, где существует 4-я модель страхования: дальнейшая судьба этих денег по официальным отчетам системы ОМС не может быть достоверно прослежена. Поэтому полученный показатель 38,5% средств ОМС, дошедших до лечебно-профилактических учреждений, снижает средний показатель по России до 93,6 %.12 Функционирование системы ОМС при "нулевом варианте" осуществляется на уровне, недостаточном для ее нормального функционирования. Если со сбором средств на работающее население дела обстоят просто плохо, то с платежами из бюджета за неработающих граждан положение катастрофическое (1000 рублей на 1 человека). Фактически органы исполнительной власти самоустраняются от исполнения Закона об обязательном медицинском страховании. А зная положение с общим финансированием здравоохранения на территории, где применяется 4-я модель, оказание медицинской помощи основано исключительно на пробивных способностях руководителей органов здравоохранения и профессиональном долге врачей.