Добровольное медицинское страхование

Добровольное  медицинское страхование. 

Ограниченность  базовой программы обязательного  медицинского страхования, отсутствие мотивации у медицинских работников, недоступность современной клинической  и лабораторной базы в условиях ухудшения  финансирования здравоохранения привели  к обострению проблем, связанных  с получением квалифицированной  медицинской помощи.

В связи с  этим единственно возможной системой предоставления медицинских услуг  на качественном уровне остается система  добровольного медицинского страхования.

Сущность добровольного  медицинского страхования.

Введено с 1 октября 1992 года.

Добровольное  медицинское страхование осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам  получение дополнительных медицинских  и иных услуг сверх установленных  программ обязательного медицинского страхования.

Добровольное  медицинское страхование осуществляется на основе договора между страхователем  и страховщиком. Правила добровольного  медицинского страхования, определяющие общие условия и порядок его  проведения, устанавливаются страховщиком самостоятельно в соответствии с  положениями Закона РФ от 27.11.92 г. № 4015-1 «О страховании». Конкретные условия  страхования определяются при заключении договора страхования.

В качестве субъектов  добровольного медицинского страхования  выступают: гражданин, страхователь, страховая  медицинская организация, медицинское  учреждение.

Страхователями  при добровольном медицинском страховании  выступают отдельные граждане, обладающие гражданской дееспособностью, или (и) предприятия, представляющие интересы граждан. При признании судом  страхователя в период действия договора ДМС недееспособным полностью или  частично его права и обязанности  переходят к опекуну или попечителю, действующему в интересах застрахованного.

Страховыми медицинскими организациями выступают юридические  лица, осуществляющие добровольное медицинское  страхование и имеющие государственное  разрешение (лицензию) на право заниматься добровольным медицинским страхованием.

Медицинскими  учреждениями в системе добровольного  медицинского страхования являются имеющие лицензии лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские  медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую  деятельность как индивидуально, так  и коллективно.

Объектом добровольного  медицинского страхования является страховой риск, связанный с затратами  на оказание медицинской помощи при  возникновении страхового случая. Страховым риском является предполагаемое событие, на случай наступления которого проводится страхование. Событие, рассматриваемое в качестве страхового риска, должно обладать признаками вероятности и случайности его наступления.

Страхователь  имеет право на:

• участие во всех видах медицинского страхования;
• свободный выбор страховой организации;
• осуществление контроля за выполнением условий договора медицинского страхования;
• возвратность части страховых взносов от страховой медицинской организации при добровольном медицинском страховании в соответствии с условиями договора.

Предприятие-страхователь кроме прав, перечисленных выше, имеет право на:

уменьшение размера  страховых взносов при стабильном уровне заболеваемости работников предприятия  или его снижении в течение  трех лет;

привлечение средств  из прибыли (доходов) предприятия на добровольное медицинское страхование  своих работников.

Страхователь  обязан:

• вносить страховые взносы в порядке, установленном договором добровольного медицинского страхования;
• в пределах своей компетенции принимать меры по устранению неблагоприятных факторов воздействия на здоровье граждан;
• предоставлять страховой медицинской организации информацию о показателях здоровья контингента, подлежащего страхованию.

Фонды добровольного  медицинского страхования формируются  в страховых медицинских организациях за счет средств, получаемвых от страховых  взносов. Они предназначены для  финансирования страховой организацией медицинских и иных услуг, оказываемых  по данному виду страхования.

Добровольное  медицинское страхование осуществляется за счет прибыли (доходов) предприятий  и личных средств граждан путем  заключения договора. Размеры страховых  взносов на добровольное медицинское  страхование устанавливаются по соглашению сторон. Страховым взносом  является плата за страхование, которую  страхователь обязан внести страховщику  в соответствии с договором добровольного  медицинского страхования. Тарифы на медицинские  и иные услуги при добровольном медицинском  страховании устанавливаются по соглашению между страховой медицинской  организацией и предприятием, организацией, учреждением или лицом, предоставляющим  эти услуги. Страховой тариф представляет собой ставку страхового взноса с  единицы страховой суммы или  объекта страхования. Тарифы должны обеспечивать рентабельность медицинских  учреждений и современный уровень  медицинской помощи.

С 1 января 1993 года юридическим лицам, направляющим средства из прибыли на добровольное медицинское  страхование работников предприятия, членов их семей, лиц, ушедших на пенсию с данного предприятия, представляются налоговые льготы в размере до 10% от суммы, направленной из прибыли  на эти цели.

Особенности добровольного  медицинского страховантя. 

Основными признаками обязательного страхования в  соответствии с главой 48 ГК РФ ч.2 являются:

- обязанность  страхования вытекает из закона,

- объектами страхования  является личное и имущественное  страхование, страхование гражданской  ответственности,

- обязанность  страховать может быть возложена  на указанных в законе лиц  в случае возникновения страхового  риска, то есть в случае причинения  вреда жизни, здоровью или имуществу  других определенных в законе  лиц, или нарушения договоров  с другими лицами.

Медицинское страхование  не соответствует этим признакам, кроме  первого, который относится к  ОМС.

Во-первых, объектом медицинского страхования является поддержание здоровья граждан путем  оказания медицинской помощи за счет средств медицинского страхования. Во-вторых, заключение договора страхования  не предполагает наличие страхового риска, а страховая выплата осуществляется не при наступлении страхового случая. Более того, оказание медицинской  помощи предполагает, и проведение профилактических мер. Все эти особенности  характерны как для обязательного, так и для добровольного медицинского страхования, так как объектом ДМС  также является поддержание здоровья граждан, но путем оказания дополнительной медицинской помощи (дополнительных медицинских услуг), сверх установленной  программами ОМС. В этом случае вызывает сомнение данное в ст.3 действующего закона о медицинском страховании  определение объекта добровольного  медицинского страхования, так как  говорить о страховом риске и  о страховом случае для добровольного  медицинского страхования, на наш взгляд, также неправомерно, как и для  обязательного медицинского страхования.

Теперь перейдем к рассмотрению особенностей, свойственных именно добровольному медицинскому страхованию, то есть основных отличий  его от обязательного медицинского страхования.

Отличия обязательного  и добровольного медицинского страхования  состоят в следующем:

1. Обязанность  страхования при ОМС вытекает  из закона, а при ДМС - основана  только на договорных отношениях, что, однако, не исключает необходимости  осуществления ОМС путем заключения  договора страхования страхователем  со страховщиком (ст.936 ГК РФ ч.2).

2. Главное различие  между ОМС и ДМС лежит в  сфере отношений, возникающих  между их субъектами при предоставлении  медицинской помощи за счет страховых средств. Если ОМС осуществляется в целях обеспечения социальных интересов граждан, работодателей и интересов государства, то ДМС реализуется лишь в целях обеспечения социальных интересов граждан (индивидуальных или коллективных) и работодателей.

3. Из предыдущего  отличия вытекает, в частности,  и различие в том, кто является  страхователями при ОМС и ДМС:  при ОМС - это органы исполнительной  власти и работодатели, при ДМС  - граждане и работодатели.

4. Отношения  по ДМС также, как и ОМС,  относятся к социальному страхованию,  преследующему цель организации  и финансирования предоставления  застрахованному контингенту медицинской  помощи определенного объема  и качества, но по программам  ДМС. 

Однако ДМС, в  отличие от ОМС, не относится к  государственному социальному страхованию. Во-первых, вследствие различия в реализуемых  ими социальных интересах. Во-вторых, вследствие различия форм собственности  и организационно-правовых форм страховых  организаций, осуществляющих социальное страхование. При этом имеется в  виду, что социальное страхование  может быть не только государственным, но и муниципальным, а учитывая различия в его внутренней организации - также  профессиональным (по отраслевому-профессиональному  признаку) и международным.

Однако классификация  социального страхования по признаку форм собственности и различий в  его внутренней организации (государственное, муниципальное, профессиональное, международное) не совпадает с классификацией по формам социального страхования - обязательное и добровольное.

Таким образом, ОМС и ДМС отличаются друг от друга  по вышеназванным видам классификации.

5. Вследствие  вышесказанного, преследуя общие  цели и имея общий объект  страхования - ОМС и ДМС существенно  различаются по субъектам страхования  - у них различные не только  страхователи, но и страховщики.  У ДМС - это негосударственные  организации, имеющие любую организационно-правовую  форму, у ОМС - государственные  организации.

6. ОМС и ДМС  также отличаются по источникам  поступления средств. У ДМС  - личные доходы граждан или  доходы организаций, у ОМС - налогоподобные сборы и налоги.

Отличий может  быть перечислено много, например, по механизмам правового регулирования, но я назвала самые основные. 
 
 
 
 
 
 

Договор добровольного  медицинского страхования. 

Добровольное  медицинское страхование осуществляется в форме договора, заключаемого между  субъектами ДМС.

Договор добровольного  медицинского страхования является соглашением между страхователем  и страховой медицинской организацией, в соответствии с которым последняя  обязуется организовывать и финансировать  предоставление застрахованному контингенту  медицинской помощи определенного  объема и качества или иных услуг  по программам добровольного медицинского страхования.

Договор добровольного  медицинского страхования должен содержать:

• наименование сторон;
• сроки действия договора;
• численность застрахованных;
• размер, сроки и порядок внесения страховых взносов;
• перечень медицинских услуг, соответствующих программам добровольного медицинского страхования;
• права, обязанности, ответственность сторон и иные не противоречащие законодательству РФ условия.

Договор ДМС  считается заключенным с момента  уплаты первого страхового взноса, если условиями договора не установлено  иное.

В период действия договора ДМС при признании судом  страхователя недееспособным либо ограниченным в дееспособности его права и  обязанности переходят к опекуну  или попечителю, действующему в интересах  застрахованного.

Каждый гражданин, в отношении которого заключен договор  добровольного медицинского страхования  или который заключил такой договор  самостоятельно, получает страховой  медицинский полис (см. Приложение).

Страховой медицинский  полис находится на руках у  застрахованного. 

Добровольное  медицинское страхование сотрудников. 

Добровольное  медицинское страхование сотрудников  является коллективным добровольным медицинским  страхованием.