ДМС в охране здоровья работающего населения

Содержание

Введение…………………………………………………………………….3 Глава 1  Понятие и особенности добровольного медицинского страхования…………………………………………………..…………….5

1.1   Сущность добровольного  медицинского  страхования………5 

1.2  Задачи и виды ДМС……………………………………………..….16

1.3 Роль ДМС в системе медицинского страхования …………….19

Глава 2   Добровольное медицинское страхование и охрана здоровья……………………………………………………………………23                                     

2.1    Программы добровольного медицинского страхования….…23

2.2 Договор и страховой полис добровольного медицинского страхования……………………………………………………………….28

2.3  Проблемы добровольного медицинского страхования……….32

Глава  3    Перспективы  развития  ДМС  в России………………   37   

Заключение ……………………………………………………………….44

Список использованных источников………………………………….46

Введение

       Страхование представляет собой систему экономических отношений, включающую образование специального фонда средств (страхового фонда) и его использования (распределение и перераспределение) для преодоления и возмещения разного рода потерь, ущерба, вызванных неблагоприятными событиями (страховыми случаями) путем выплаты страхового возмещения и страховых сумм.

Медицинское страхование – это совокупность видов страхования, предусматривающих обязанности страховщика по осуществлению страховых выплат в размере частичной или полной компенсации дополнительных расходов застрахованного, вызванного обращением застрахованного в медицинское учреждение за медицинскими услугами, включенными в программу медицинского страхования.

       В России на настоящий момент существует два основных вида медицинского страхования: обязательное и добровольное страхование.

       Ограниченность базовой программы обязательного медицинского страхования, отсутствие мотивации у медицинских работников, недоступность современной клинической и лабораторной базы в условиях ухудшения финансирования здравоохранения привели к обострению проблем, связанных с получением квалифицированной   медицинской помощи.

        В связи с этим единственно возможной системой предоставления медицинских услуг на качественном уровне является система добровольного медицинского страхования.

       Оно предназначено для финансирования оказания медицинской помощи сверх социально гарантированного объема, определяемого обязательными страховыми программами.   

Целью данной работы является изучение добровольного медицинского страхования как одного из видов медицинского страхования, а также изучение различных аспектов и особенностей добровольного медицинского страхования в отличие от обязательного страхования.

Основными задачами данной работы являются:

- определение понятия и назначения добровольного медицинского страхования;

- рассмотрение этапов исторического развития добровольного медицинского страхования;

- определение особенностей добровольного медицинского страхования в сравнении с обязательным страхованием;

-определение  проблем и перспектив развития добровольного медицинского страхования в России.

Глава 1     Понятие  и особенности добровольного медицинского страхования

1.1  Сущность  добровольного медицинского страхования

Добровольное медицинское страхование (ДМС) демонстрирует в последнее время хорошие показатели развития. По сравнению с ОМС (обязательным медицинским страхованием), россияне, добровольно застраховавшие свое здоровье, имеют возможность получать врачебную помощь в большем объеме и лучшего качества. Добровольное медицинское страхование открывает перед гражданами новые возможности: бесплатный доступ к дорогостоящим видам обследования и лечения, богатый выбор физиотерапевтических процедур, консультации лучших специалистов, пребывание в стационарах повышенной комфортности.

  Добровольное медицинское страхование осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программ обязательного медицинского страхования. Добровольное медицинское страхование осуществляется на основе договора между страхователем и страховщиком. Правила добровольного медицинского страхования, определяющие общие условия и порядок его проведения, устанавливаются страховщиком самостоятельно в соответствии с положениями Закона РФ от 27.11.92 г. № 4015-1 «О страховании». Конкретные условия страхования определяются при заключении договора страхования.

       В качестве субъектов добровольного медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение.

Страхователями при добровольном медицинском страховании выступают отдельные граждане, обладающие гражданской дееспособностью, или предприятия, представляющие интересы граждан.

Страховыми медицинскими организациями выступают юридические лица, осуществляющие добровольное медицинское страхование и имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься добровольным медицинским страхованием.

Медицинскими учреждениями в системе добровольного медицинского страхования являются имеющие лицензии лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно.

Объектом добровольного медицинского страхования является страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая. Страховым риском является предполагаемое событие, на случай наступления, которого проводится страхование. Событие, рассматриваемое в качестве страхового риска, должно обладать признаками вероятности и случайности его наступления.

Страхователь и страховые медицинские организации имеют определенные права и обязанности. Согласно ст. 9 Закона РФ "О медицинском страховании граждан в РФ" страхователь имеет право на:

- участие во всех видах медицинского страхования;

- свободный выбор страховой организации;

- осуществление контроля за выполнением условий договора медицинского страхования;

- возвратность части страховых взносов от страховой медицинской организации при добровольном медицинском страховании в соответствии с условиями договора.

Страхователь обязан:

- заключать договор обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией;

- вносить страховые взносы в порядке, установленном договором медицинского страхования и Законом РФ "О медицинском страховании граждан в РФ";

- в пределах своей компетенции принимать меры по устранению неблагоприятных факторов воздействия на здоровье граждан и т.д. [1,ст.9]

              Согласно ст. 15 Закона РФ "О медицинском страховании граждан в РФ" страховая медицинская организация имеет право:

- свободно выбирать медицинские учреждения для оказания медицинской помощи и услуг по договорам медицинского страхования;

- участвовать в аккредитации медицинских учреждений;

- устанавливать размер страховых взносов по добровольному медицинскому страхованию;

- принимать участие в определении тарифов на медицинские услуги;

- предъявлять в судебном порядке иск медицинскому учреждению или медицинскому работнику на материальное возмещение физического или морального ущерба, причиненного застрахованному по их вине.

Страховая медицинская организация обязана:

- осуществлять деятельность по обязательному медицинскому страхованию на некоммерческой основе;

- заключать договоры с медицинскими учреждениями на оказание медицинской помощи застрахованным по обязательному медицинскому страхованию;

- заключать договоры на оказание медицинских, оздоровительных и социальных услуг гражданам по добровольному медицинскому страхованию с любыми медицинскими и иными учреждениями;

- с момента заключения договора медицинского страхования выдавать страхователю или застрахованному страховые медицинские полисы;

- осуществлять возвратность части страховых взносов страхователю или застрахованному, если это предусмотрено договором медицинского страхования;

- контролировать объем, сроки и качество медицинской помощи в соответствии с условиями договора;

- защищать интересы застрахованных. [1,ст15]

Страховые медицинские организации для обеспечения устойчивости страховой деятельности создают резервные фонды.

Добровольное медицинское страхование осуществляется за счет прибыли (доходов) предприятий и личных средств граждан путем заключения договора. Размеры страховых взносов на добровольное медицинское страхование устанавливаются по соглашению сторон. Страховым взносом является плата за страхование, которую страхователь обязан внести страховщику в соответствии с договором добровольного медицинского страхования. Тарифы на медицинские и иные услуги при добровольном медицинском страховании устанавливаются по соглашению между страховой медицинской организацией и предприятием, организацией, учреждением или лицом, предоставляющим эти услуги. Страховой тариф представляет собой ставку страхового взноса с единицы страховой суммы или объекта страхования. Тарифы должны обеспечивать рентабельность медицинских учреждений и современный уровень медицинской помощи.

Особенности ДМС заключаются в его отличии по ряду признаков от обязательного медицинского страхования. Среди основных отличий можно выделить следующие:

1.      Главное различие между ОМС и ДМС лежит в сфере отношений, возникающих между их субъектами при предоставлении медицинской помощи за счет страховых средств. Если ОМС осуществляется в целях обеспечения социальных интересов граждан, работодателей и интересов государства, то ДМС реализуется, лишь в целях обеспечения социальных интересов граждан (индивидуальных или коллективных) и работодателей.

2.      Из предыдущего отличия вытекает, в частности, и различие в том, кто является страхователями при ОМС и ДМС: при ОМС - это органы исполнительной власти и работодатели, при ДМС - граждане и работодатели.

3.      ОМС и ДМС существенно различаются по субъектам страхования - у них различные не только страхователи, но и страховщики. У ДМС - это негосударственные организации, имеющие любую организационно-правовую форму, у ОМС - государственные организации.

4.      ОМС и ДМС также отличаются по источникам поступления средств. У ДМС - личные доходы граждан или доходы организаций, у ОМС – налоги и сборы.

Фонды добровольного медицинского страхования образуются за счет:

• добровольных страховых взносов предприятий и организаций;

• добровольных страховых взносов различных групп населения и отдельных граждан.

      Добровольное страхование может быть как коллективным, так и индивидуальным.

     При коллективном страховании в качестве страхователя выступают предприятия, организации и учреждения, которые заключают договор со страховой организацией по поводу страхования своих работников или иных физических лиц (членов семей работников, пенсионеров и т. д.).

       С 1 января 2009 года, наконец, вступило в силу положение для медицинских страховщиков в области добровольного личного страхования, которое предусматривает, что оплата взносов работодателей, по оплате медицинских расходов застрахованных работников, относится на себестоимость.

        Страховые взносы по ДМС:

- если исчисление налога на прибыль относятся на себестоимость продукции в объеме не более 6 % от фонда оплаты труда (п.16 ст.255 Налоговый Кодекс Российской Федерации);

- не подлежат налогообложению единым социальным налогом (пп.7 п.1 ст. 238 Налоговый Кодекс Российской Федерации);

- не учитываются при определении налоговой базы по налогу на доходы физических лиц (п.3 ст.213 Налоговый Кодекс Российской Федерации); страховые выплаты по договорам ДМС также не учитываются при определении налоговой базы (пп.3 п.1 ст.213 Налоговый Кодекс Российской Федерации);

- дают физическим лицам право получить социальный налоговый вычет (пп.3 п.1 ст.219 Налоговый Кодекс Российской Федерации); причём и по договорам ДМС в отношении супруга (супруги), родителей, своих детей в возрасте до 18 лет.

       При индивидуальном страховании, как правило, в качестве страхователя выступают граждане, которые заключают договор со страховой организацией по поводу страхования себя или другого лица (родственника и т. д.) за счет собственных средств.