Фонды социального и обязательного медецинского страхования

       Обязательное  и добровольное страхование.

       В соответствии с Законом РФ от 28 июня 1991г. медицинское страхование является формой социальной защиты интересов  населения в охране здоровья. Медицинское страхование осуществляется в 2-х формах: обязательном и добровольном.

       Обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам России равные возможности в получении медицинской лекарственной помощи, предоставленной за счет средств ОМС в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.

       Обязательное  медицинское страхование в отличие  от добровольного охватывает все  страховые риски независимо от их вида.

       Добровольное медицинское страхование является дополнением к обязательному страхованию. Осуществляется оно на основе программ ДМС и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования.

       Обязательное  медицинское страхование является всеобщим. Добровольное медицинское  страхование может быть коллективным и индивидуальным.

       При коллективном страховании, как правило, в качестве страхователя выступает  предприятие, организации и учреждения, которые заключают договор со страховой организацией по поводу страхования  своих работников или иных физических лиц (членов семей работников, пенсионеров  и т.д.).

       При индивидуальном страховании, как правило, в качестве страхователя выступают  предприятия, организации, учреждения, которые заключают договор со страховой организацией по поводу страхования  своих работников или иных физических лиц (членов семей работников, пенсионеров и т.д.).

       При индивидуальном страховании, как правило, в качестве страхователя выступают  граждане, которые заключают договор  со страховой организацией по поводу страхования себя или другого  лица (родственника и т.д.) за счет собственных  средств.

       Объекты и субъекты медицинского страхования

       Как и в любом предмете экономического исследования, в страховании, в т.ч. и в медицинском, имеют место объекты и субъекты.

       В качестве субъектов медицинского страхования  выступают: гражданин, страхователь, страховая  медицинская организация (страховщик), медицинское учреждение.

       Страховщик - это специальная организация (государственная  или негосударственная), ведающая созданием  и использованием денежного фонда. В медицинском страховании - это  страховые медицинские организации - юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие  право заниматься медицинским страхованием.

       Страхователь - юридическое или физическое лицо, вносящее в названный фонд установленные  платежи. В добровольном и осязательном медицинском страховании страхователи отличаются. Страхователями при обязательном медицинском страховании являются: для неработающего населения - органы государственного управления республик, краев, областей, городов, местная администрация; для работающего населения - предприятия, учреждения, лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью. Страхователями при добровольном медицинском страховании  выступают отдельные граждане, обладающие гражданской дееспособностью, или  предприятия и организации, представляющие интересы граждан.

       Медицинскими  учреждениями в системе медицинского страхования являются имеющие лицензии лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ), научно-исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно.

       Объектом  обязательного медицинского страхования  являются медицинские услуги, предусмотренные  программами ОМС. Объектом добровольного  медицинского страхования является страховой риск, связанный с затратами  на оказание медицинской помощи при  возникновении страхового случая.

       Каждому застрахованному или страхователю в порядке, установленном договором  ОМС, страховой медицинской организацией выдается страховой медицинский  полис обязательного медицинского страхования. На территории РФ действует  страховой полис обязательного  медицинского страхования единого образца.

       Страховой полис - это документ, гарантирующий  человеку предоставление медицинской  помощи в рамках ОМС или ДМС. Если человек по какой-либо причине не может получить полис лично, он может  быть получен другим лицом по доверенности, заверенной по месту жительства. При  утере полиса бесплатно выдается дубликат.

       При получении полиса граждан обязаны  ознакомить с программой ОМС, ее условиями, обязанностями страховых компаний, медицинских учреждений, их ответственностью, а также с правами и обязанностями  граждан по сохранению и укреплению здоровья.

       Договор медицинского страхования

       Медицинское страхование осуществляется в форме  договора, заключаемого между сторонами  медицинского страхования. Условия  договора медицинского страхования  регулируются ст.4 Закона РФ «О медицинском страховании граждан РФ».

       Договор медицинского страхования должен содержать:

• наименование сторон;
• сроки действия договора;
• численность застрахованных;
• размер, сроки и порядок внесения страховых взносов;
• перечень медицинских услуг, соответствующих программ обязательного и добровольного медицинского страхования;
• права, обязанности, ответственность сторон и иные, не противоречащие законодательству РФ условия.

 
 

Медицинский полис

       Каждый  гражданин, в отношении которого заключен договор медицинского страхования  или который заключил такой договор  самостоятельно, получает страховой  медицинский полис. Страховой медицинский  полис находится на руках у застрахованного.

       Форма страхового медицинского полиса и инструкция о его ведении утверждаются Советом  Министров Российской Федерации.

       Страховой медицинский полис имеет силу на всей территории Российской Федерации, а также на территориях других государств, с которыми Российской Федерации имеет соглашения о  медицинском страховании граждан.

       Финансирование медицинского страхования

       Система ОМС очень многолика, многофакторная и сложна, так как ее инфраструктура вбирает огромный спектр политических, социальных и экономических проблем, и каждая их этих моделей может  иметь несколько типов реализации, зависящих от вариантов финансового  взаимодействия подсистем, входящих в  систему ОМС, наличие связей различного характера между ними, влияние  подсистем на обеспечение государственной  политики в деле внедрения ОМС . Базисом  каждой системы ОМС является порядок  движения финансовых средств от страхователя в медицинские учреждения на возмещение затрат последних за оказанную медицинскую  помощь при наступлении страхового события.

       Фонды медицинского страхования

       Необходимость внедрения медицинского страхования  в России в период перехода к рыночной экономике во многом была предопределена поиском новых источников финансирования здравоохранения.

       По  сравнению с существующей в России государственной системой здравоохранения, финансируемой из бюджета, к тому же по остаточному принципу, система  медицинского страхования позволяет  использовать дополнительные источники  финансирования здравоохранения с  целью создания наиболее благоприятных  условий для полной реализации прав граждан на получение квалифицированной медицинской помощи.

       В связи с внедрением принципов  медицинского страхования в стране была практически пересмотрена система  финансирования как отрасли в  целом, так и отдельных медицинских учреждений.

       Основными источниками лечебно-профилактических и оздоровительно-реабилитационных услуг являются бюджетные средства и страховые фонды, формируемые  за счет взносов физических и юридических  лиц. Госбюджет выполняет защитную функцию по отношению к социально  незащищенным группам населения (пенсионеры, инвалиды, дети) и работникам сферы образования, культуры, здравоохранения, управления. Взносы в страховые фонды работающей части граждан вносятся через предприятия (учреждения, организации). Эти расходы включаются в себестоимость продукции предприятия (работ или услуг).

       Таким образом, страховые фонды играют роль посредника между ЛПУ и населением. Однако максимальный эффект функционирования страховой медицины может быть достигнут  лишь тогда, когда потребитель пользуется свободой выбора как ЛПУ и врача, так и тех посредников, которые  гарантируют пациенту (страхователю) защиту его интересов. В противном  случае монополия посредника порождает  корпоративные интересы, противоположные  интересам конечного потребителя.

       В соответствии со ст.10 Закона РФ «О медицинском  страховании» источниками финансовых ресурсов системы здравоохранения являются:

• средства республиканского бюджета (Российской Федерации), бюджетов республик в составе РФ и местных бюджетов;
• средства государственных и общественных организаций (объединений), предприятий и других хозяйствующих субъектов;
• личные средства граждан;
• безвозмездные и (или) благотворительные взносы и пожертвования;
• доходы от ценных бумаг;
• кредиты банков и других кредиторов;
• иные источники, не запрещенные законодательством.

       Из  этих источников формируются:

• финансовые средства государственной, муниципальной систем здравоохранения;
• финансовые средства государственной системы обязательного медицинского страхования.

       Финансовые  средства государственной системы  ОМС предназначены для реализации государственной политики в области  обязательного медицинского страхования  и формируются за счет отчислений страхователей на обязательное медицинское  страхование. В большинстве зарубежных стран с развитой системой обязательного  медицинского страхования существует три основных источника финансирования обязательного медицинского страхования:

• отчисления из бюджета;
• средства предпринимателей;
• личные средства граждан.

       В России финансовые средства системы  ОМС формируются из двух источников:

• платежи из бюджета;
• отчисления предприятий, организаций и других юридических лиц в фонд обязательного медицинского страхования в настоящее время в размере 3,6% от начисленной заработной платы.

       Средства  поступают через банки в фонды  обязательного медицинского страхования  от страхователей, которые обязаны  в этих фондах зарегистрироваться в  качестве плательщиков страховых взносов. Финансовые средства фондов ОМС находятся  в государственной собственности, не входят в состав бюджетов других фондов и изъятию на другие цели не подлежат.

       Добровольное  медицинское страхование предназначено  для финансирования медицинской  помощи сверх социального гарантированного объема, определяемого обязательными  страховыми программами. Финансовые средства системы добровольного медицинского страхования формируются за счет платежей страхователей, которыми при  коллективном страховании выступают  предприятия, а при индивидуальном - граждане. Страховые медицинские  компании по устанавливаемым тарифам  оплачивают медицинские услуги, оказываемые  медицинскими учреждениями в рамках программ добровольного медицинского страхования. В соответствии с условиями  договора часть неизрасходованных  средств может быть возвращена страхователю (гражданину).

       Концентрация  всех финансовых ресурсов в одних  руках - территориальном ведомстве (региональной больнице) или местном  органе власти - ограничивает свободу  выбора как основного принципа реализации эффективного механизма обеспечения  граждан лечебно-профилактическими  услугами. Поэтому необходимым условием развития системы страховой медицины является свобода заключения договора о страховании заинтересованной группой лиц (работники предприятия, отдельные граждане) с самостоятельными держателями страховых фондов (независимые  страховые медицинские компании).