Обязательное медицинское страхование

В соответствии со ст. 3 Федерального закона от 29 ноября 2010 года №326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" обязательное медицинское страхование является видом обязательного социального страхования и обеспечивает всем гражданам РФ равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, представляемой за счет средств обязательного медицинского страхования.

Рассмотрим основные принципы ОМС:

1. всеобщность – все граждане РФ, независимо от пола, возраста, состояния здоровья, места жительства, уровня личного дохода, имеют право на получение медицинских услуг, включенных в территориальные программы обязательного медицинского страхования;
2. государственность – средство обязательного медицинского страхования находится в государственной собственности РФ, ими управляют Федеральный и Территориальный фонды ОМС, специализированные страховые медицинские организации;
3. некоммерческий характер – вся получаемая прибыль от операций по ОМС направляется на пополнение финансовых резервов системы обязательного медицинского страхования;
4. обязательность – местные органы исполнительной власти и юридические лица (предприятия, учреждения, организации и т.д.) обязаны производить отчисления по установленной ставке от фонда заработной платы в территориальный фонд ОМС.

Как говорилось выше, для реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования создаются Федеральный и Территориальный фонды, которые предназначены для аккумулирования финансовых средств на обязательное медицинское страхование, обеспечения финансовой стабильности государственной системы обязательного медицинского страхования и выравнивания финансовых ресурсов на его проведение.

Финансовые  средства фондов находятся в государственной  собственности РФ, не входят в состав бюджетов других фондов и изъятию не подлежат.

В целях обеспечения  граждан медицинской помощью  в гарантированном на федеральном  уровне объеме Федеральный фонд выделяет дотации территориальным фондам. Территориальные фонды дотируют свои филиалы с недостаточным объемом собранных средств до достижения установленного на территории среднедушевого норматива.

По состоянию на 01.01.2009 в систему  ОМС Российской Федерации входят 84 территориальных фондов ОМС, 120 страховых  медицинских организаций (СМО) и 262 филиала СМО.

Рассмотрим  правовое положение Федерального фонда  и его основные функции.

1. Правовое положение Федерального  фонда определяется федеральным  законом о государственных социальных фондах, Федеральным законом Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации, другими федеральными законами и Уставом Федерального фонда обязательного медицинского страхования, утвержденным Правительством Российской Федерации.

2. Органами управления Федерального  фонда являются правление Федерального  фонда и председатель Федерального фонда.

4. Состав правления Федерального  фонда, куда входит 11 человек,  утверждается Правительством Российской  Федерации.

5. Правление Федерального фонда  возглавляет председатель правления  Федерального фонда. 

7. Председатель Федерального фонда назначается на должность и освобождается от должности Правительством Российской Федерации.

 

Рассмотрим основные функции Федерального фонда. Федеральный фонд

• осуществляет выравнивание финансовых условий деятельности территориальных фондов обязательного медицинского страхования; 
• разрабатывает и в установленном порядке вносит предложения о размере взносов на обязательное медицинское страхование;
• осуществляет в соответствии с установленным порядком аккумулирование финансовых средств Федерального фонда ОМС;
• выделяет в установленном порядке средства территориальным фондам обязательного медицинского страхования, в том числе на безвозвратной и возвратной основе, для выполнения территориальных программ обязательного медицинского страхования;
• осуществляет совместно с территориальными фондами ОМС и органами Государственной налоговой службы Российской Федерации контроль за своевременным и полным перечислением страховых взносов (отчислений) в фонды обязательного медицинского страхования;
• осуществляет совместно с территориальными фондами ОМС контроль за рациональным использованием финансовых средств в системе обязательного медицинского страхования, в том числе путем проведения соответствующих ревизий и целевых проверок;
• осуществляет в пределах своей компетенции организационно-методическую деятельность по обеспечению функционирования системы обязательного медицинского страхования;
• вносит в установленном порядке предложения по совершенствованию законодательных и иных нормативных правовых актов по вопросам обязательного медицинского страхования;
• участвует в разработке базовой программы обязательного медицинского страхования граждан;
• осуществляет сбор и анализ информации, в том числе о финансовых средствах системы обязательного медицинского страхования, и представляет соответствующие материалы в Правительство Российской Федерации;
• организует в порядке, установленном Правительством Российской Федерации, подготовку специалистов для системы обязательного медицинского страхования;
• изучает и обобщает практику применения нормативных правовых актов по вопросам обязательного медицинского страхования;
• обеспечивает в порядке, установленном Правительством Российской Федерации, организацию научно-исследовательских работ в области обязательного медицинского страхования;
• участвует в порядке, установленном Правительством Российской Федерации, в международном сотрудничестве по вопросам обязательного медицинского страхования;
• ежегодно в установленном порядке представляет в Правительство Российской Федерации проекты федеральных законов об утверждении бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования на соответствующий год и о его исполнении.

 

 

Далее перейдем к рассмотрению функций Территориального фонда.

Основными функциями территориального фонда являются:

1. аккумуляция финансовых средств на ОМС граждан;
2. осуществление финансирования ОМС, проводимого страховыми медицинскими организациями (страховщиками), имеющими соответствующие лицензии, заключившими договоры ОМС по дифференцированным подушевым нормативам, устанавливаемым правлением территориального фонда;
3. осуществление финансово-кредитной деятельности по обеспечению системы ОМС;
4. выравнивание финансовых ресурсов городов и районов, направляемых на проведение ОМС;
5. накопление кредитов, в том числе на льготных условиях страховщикам при необоснованной нехватке и них финансовых средств;
6. накопление финансовых резервов для обеспечения устойчивости системы ОМС;
7. разработка правил ОМС граждан на соответствующей территории
8. осуществление совместно с органами государственной налоговой службы РФ контроля за своевременным и полным поступлением в территориальный фонд страховых взносов;
9. контроль за рациональным использованием финансовых средств, направляемых на ОМС;
10. организация банка данных по всем категориям плательщиков страховых взносов в территориальный фонд;
11. согласование совместно с органами исполнительной власти тарификации стоимости медицинской помощи, согласование и внесение предложений по осуществлению территориальной программы ОМС населения;
12. внесение предложений о страховых тарифах, взносов на ОМС; согласование тарифов на медицинские и иные услуги по страхованию;
13. осуществление взаимодействия с Федеральным фондом ОМС и другими территориальными фондами и представление Федеральному фонду ОМС информации о финансовых ресурсах;
14. осуществление мероприятий по организации ОМС граждан.

 

 

Финансовые средства Федерального и территориальных фондов образуются за счет некоторых общих и ряда собственных источников для каждого фонда. Важнейшие из них:

-часть страховых взносов предприятий  и иных хозяйствующих субъектов,  независимо от форм собственности;

-взносы территориальных фондов  на реализацию совместных программ, выполняемых на договорных началах;

-ассигнования из федерального  бюджета на выполнение федеральных целевых программ ОМС;

-добровольные взносы физ и юр лиц;

-доходы от использования временно  свободных финансовых средств;

-нормированные страховые запасы  финансовых средств федерального  и территориальных фондов;

-средства, предусматриваемые органами исполнительной власти в соответствующих бюджетах на ОМС неработающего населения.

-Поступления из иных источников, не запрещенных законодательством Российской Федерации

Временно свободные  финансовые средства Федерального фонда  в целях защиты их от инфляции размещаются в банковских депозитах и могут использоваться для приобретения высоколиквидных государственных ценных бумаг.

Финансовые  средства, не израсходованные в истекшем году, изъятию не подлежат и при  утверждении ассигнований из федерального бюджета на следующий год не учитываются.

Федеральный фонд вправе осуществлять приносящую доходы деятельность, причем полученные доходы в установленном порядке поступают  в распоряжение Федерального фонда, учитываются на балансе и направляются для реализации уставных задач Федерального фонда.

Федеральный фонд ежегодно разрабатывает  бюджет и отчет о его исполнении, которые по представлению Правительства  РФ утверждаются федеральным законом.

Бюджет Федерального фонда ОМС  в 2009г. по доходам был утвержден  в сумме 126млрд.562 млн.руб., по расходам – 130млрд.037 млн.руб.

Бюджет территориальных фондов по доходам составил 551млрд.337 млн. руб., а по расходам – 550млрд.616 млн. руб.

 

 

Как говорилось выше, на обязательное медицинское страхование работодатели ежемесячно направляют денежные средства, их размер с 1 января 2010г. равен (пяти целым, одной десятой процента)5,1% от фонда оплаты труда. В соответствии с Федеральным законом от 24 июля 2009 года № 212-ФЗ "О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные фонды обязательного медицинского страхования" (в ред. от 16.10.2010 №272-ФЗ) средства распределяются следующим образом. Средства в размере 2% от фонда оплаты труда остаются на территории для оплаты медицинской помощи ее населению; 3,1% от фонда оплаты труда перечисляются в Федеральный фонд ОМС, который использует их для обеспечения равных условий получения медицинской помощи всеми гражданами России.

На  основании  нормативных  актов  плательщиками  взносов  в  Фонды обязательного медицинского страхования  являются:

    - предприятия,  учреждения, организации;

    - филиалы и  представительства иностранных юридических лиц (по выплатам как российским, так и иностранным гражданам);

    - крестьянские (фермерские) хозяйства;

    - родовые семейные  общины малочисленных народов Севера, занимающиеся традиционными отраслями хозяйствования;

    -  граждане, занимающиеся предпринимательской деятельностью без образования юридического лица;

    - граждане, занимающиеся  в установленном порядке частной практикой: адвокаты, частные детективы, частные охранники, нотариусы;

    - граждане, использующие  труд наемных работников;

         - лица творческих профессий, не объединенные в союзы

За неработающих граждан взносы в фонды ОМС осуществляет государство.

От уплаты взносов на ОМС освобождаются  общественные организации инвалидов, находящиеся в собственности  этих организаций предприятия, объединения  и учреждения, созданные для осуществления их уставных целей.

 

С 1 января 2010 года контроль за правильностью исчисления, полнотой и своевременностью уплаты страховых взносов в фонды  ОМС осуществляют территориальные  органы Пенсионного фонда РФ (В соответствии со ст.3 ФЗ №212 от 24.07.2009г. О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации).

 

 

 

Страховые взносы устанавливаются  в размерах, обеспечивающих выполнение программ медицинского страхования и деятельность страховой медицинской организации.

 

Базовую программу ОМС  разрабатывает министерство здравоохранения  РФ. Базовая программа реализуется  на основе договоров, заключаемых между  субъектами медицинского страхования. Медицинские услуги в рамках гарантированного объема предоставляются на всей территории РФ и не зависят от размера фактически выплаченного страхового взноса. На основе базовой программы разрабатывают и утверждают территориальные программы ОМС. Объем и условия оказания медицинской помощи, предусматриваемые территориальными программами, не могу быть ниже установленных в базовой программе. Качество, объемы и сроки предоставления медицинской помощи контролируются медицинской организацией и соответствующим органом управления здравоохранения.

Программы ОМС определяют минимально необходимый перечень медицинских услуг, который гарантирует каждому гражданину, имеющему соответствующий страховой полис:

-обеспечение первичной медико-санитарной  помощи, включая скорую медицинскую  помощь;