Учет заработной платы в учреждениях здравоохранения, проблемы финансирования

Учет  заработной платы  в учреждениях  здравоохранения,

проблемы  финансирования

Уцан  И.Н

Научный руководитель: Папулова Т.Н

    ГОУ ВПО «Югорский государственный  университет»

    г. Ханты-Мансийск

      В решении проблемы финансирования учреждений здравоохранения в частности расчетов по заработной плате определенную роль может сыграть дифференциация тарифов, в зависимости от эффективности работы сотрудников. Необходимо производить распределение пропорционально критериям: «качество медицинской помощи»: качество структуры (материально-техническая база), качество процесса (медицинские технологии) и качество результата (исход лечения), а также непосредственно те задачи и функции, которые стоят перед каждым субъектом здравоохранения. Однако такой подход требует изменения существующей правовой базы, и создания действенной системы оценки качества медицинской помощи на территории с четким распределением полномочий между медицинскими учреждениями, органами здравоохранения, различными субъектами медицинского страхования.

    Порядок оплаты труда медицинских работников установлен Приказом Минздрава Российской Федерации от 15 октября 1999 года №377 «Об утверждении положения об оплате труда работников здравоохранения» и Приказом Минздравсоцразвития Российской Федерации от 16 июля 2004 года №31 «О совершенствовании оплаты труда лиц, замещающих отдельные государственные должности федеральной государственной службы».[1]

    Для обеспечения социальных гарантий и  упорядочения условий оплаты труда  для данной категории медицинских  работников установлено денежное содержание, состоящее из:

    ·   должностного оклада;

    ·   надбавки за особые условия государственной  службы;

    ·   надбавки к должностному окладу за квалификационный разряд;

    ·   надбавки за выслугу лет к должностному окладу;

    ·   премии по результатам работы;

    ·   иных выплаты. 

    При стаже государственной службы от 1 до 5 лет – 10% к должностному окладу;

    От 5 до 10 лет – 15% к должностному окладу;

    От 10 до 15 лет – 20% к должностному окладу;

    Свыше 15 лет – 30% к должностному окладу.

    Согласно  пункту 7 Приказа №31 при утверждении Правительством Российской Федерации фондов оплаты труда работников центрального аппарата Минздравсоцразвития Российской Федерации сверх суммы средств, направляемых для выплаты должностных окладов, были предусмотрены следующие средства на выплату (в расчете на год):

    «- ежемесячной надбавки за квалификационный разряд - в размере 4 должностных  окладов;

    - ежемесячной надбавки за особые  условия государственной службы - в размере 14 должностных окладов;

    - ежемесячной надбавки за выслугу  лет - в размере 3 должностных окладов;

    - ежемесячного денежного поощрения  - в размере 42 должностных окладов;

    - премий по результатам работы - в размере 3 должностных окладов;

    - материальной помощи - в размере  2 должностных окладов».

    Учреждения  здравоохранения, которые находятся на бюджетном финансировании, самостоятельно в пределах выделенных бюджетных ассигнований определяют виды и размеры надбавок, доплат и других выплат стимулирующего характера, с учетом того, что квалификация работников и сложность выполняемых ими работ учтены в размерах окладов (ставок), которые определены на основе Единой тарифной сетки. [2]

    В соответствии с Постановлением №256 для работников государственных  медицинских учреждений установлены  следующие межразрядные тарифные коэффициенты и оклады по ставкам представлены в таблице 1 

Таблица 1 - Тарифные коэффициенты и оклады по ставкам

Разряды оплаты труда	Межразрядные  тарифные коэффициенты	Ставка, рубля
1	1	1100
2	1,04	1144
3	1,09	1199
4	1,142	1256,2
5	1,268	1394,8
6	1,407	1547,7
7	1,546	1700,6
8	1,699	1868,9
9	1,866	2052,6
10	2,047	2251,7
11	2,242	2466,2
12	2,423	2665,3
13	2,618	2879,8
14	2,813	3094,3
15	3,036	3339,6
16	3,259	3584,9
17	3,51	3861,0
18	4,5	4950,0

 

    В соответствии с пунктом 2.3 Приказа  Минздрава №377 специалистам, которые работают в селе, устанавливаются повышенные на 25% оклады (ставки) по сравнению с окладами (ставками) специалистов, которые занимаются этими видами деятельности в городских условиях. [1]

    Оклады  заместителей устанавливаются на 10-20% ниже оклада соответствующего руководителя с учетом квалификационной категории, ученой степени, почетного звания.

    Оклады  по должностям медицинских и фармацевтических работников устанавливаются в соответствии с разрядами Единой тарифной сетки  с учетом наличия квалификационной категории, ученой степени и почетного звания.

    Согласно  статье 154 ТК РФ каждый час работы в  ночное время должен оплачиваться в  повышенном размере по сравнению  с работой в нормальных условиях, но не ниже размеров, которые установлены  трудовым законодательством и иными нормативными правовыми актами, содержащими нормы трудового права.

    Конкретные  размеры повышения оплаты труда  за работу в ночное время должны устанавливаться коллективным договором, локальным нормативным актом, которые  принимаются с учетом мнения представительного органа работников, а также трудовым договором.

    Ночное  рабочее время - с 10 часов вечера до 6 часов утра.

    Медицинским работникам морских и речных судов, работающим сверх нормального рабочего времени в период рейса судов  должна производиться доплата в зависимости от того, где выполняется работа в следующих размерах:

    - работающим на плавучих базах  и заводах, атомных ледоколах  - 60% оклада в месяц;

    - работающим на других морских  судах - 45%;

    - работающим на речных судах  - 20%.[1]

    Реформы в области здравоохранения на всем протяжении истории современной  России связаны главным образом  с решением задачи его ресурсного обеспечения. Эта проблема является комплексной и требует ответа на целый ряд вопросов, в частности  где взять средства (источники финансирования), в каких объемах и как их наиболее рационально использовать.

    На оказание медицинской помощи направляются средства, поступающие на расчетный счет медицинского учреждения по безналичному расчету из бюджета РФ, Фонда обязательного медицинского страхования, страховой медицинской организации, а также наличных средств, поступающих в кассу учреждения от пациентов за так называемые платные услуги.  Однако бюджеты различных уровней, и фонды медицинского страхования (как обязательного, так и добровольного) формируются за счет соответствующих налогов и страховых взносов (или опять же целевых налогов), которые платит налогоплательщик (он же пациент), то источник в конечном итоге оказывается один. Распорядители бюджетных средств, администрации различного уровня, и страховщики, оплачивающие счета медицинских учреждений, получив у населения деньги, выполняют функции покупателей медицинских услуг – по сути, посредников, которым граждане поручили распорядиться переданными средствами, чтобы затем удовлетворить свои потребности в медицинской помощи. [3]

      Таким образом, на первый план  выходит вопрос не о том,  где взять финансовые ресурсы,  а о том, в каком объеме  и каким образом можно их  получить. С учетом закона воспроизводства  объем финансирования системы здравоохранения должен обеспечить как минимум возмещение всех общественно необходимых затрат, связанных с оказанием медицинской помощи населению. В последнее время мы все чаще говорят о бюджетировании, ориентированном на результат. Под результатом, очевидно, следует понимать не только те или иные объемы медицинской помощи оказанной согласно Программе государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи, но и состояние здоровья населения.

      Недофинансирование здравоохранения в России может привести к увеличению платных услуг или нелегально, как в виде денежной оплаты, так и через косвенные затраты (дополнительные расходы на питание, мягкий инвентарь, транспорт и др.), что способствует развитию теневой экономики в здравоохранении.

    Обеспечение и финансирование здравоохранения сегодня не удовлетворяют потребностей отрасли, а это приводит к снижению качества медицинской помощи, сокращению ее гарантированных объемов, увеличению числа платных медицинских услуг за счет уменьшения бесплатных и в конечном итоге влияет на показатели состояния здоровья населения. [3]

      Следует сказать и о недостатках  в распределении имеющихся средств.  В основу реформирования экономической  модели отечественного здравоохранения был заложен переход от преимущественно централизованной одноканальной системы финансирования к децентрализованной многоканальной. В результате значительно возросшее количество финансовых потоков привело к естественному уменьшению средств, доходящих до лечебно-профилактических учреждений, что объясняется затратами на содержание субъектов систем здравоохранения и медицинского страхования, потерями при многократном прохождении финансов через банковские структуры, а иногда и их нецелевым использованием. Следовательно, нужно не только увеличить объем ассигнований на здравоохранение, но и сократить количество финансовых потоков в этой системе.

      Принятая в рамках системы  ОМС территориальная модель финансирования, когда средства аккумулируются  в территориальных фондах, привела, по сути, к дискриминации населения в зависимости от места проживания. Финансовое обеспечение ПГГ на душу населения даже в рамках федеральных округов различается в 2,5 раза, не говоря уже об отдельных субъектах РФ, где этот показатель достигает 10–15 раз. Причем обусловлена такая разница отнюдь не страховым риском, то есть заболеваемостью населения и обращаемостью его за медицинской помощью, а экономическим положением той или иной территории и ее налогооблагаемой базой.

      Следует отметить и целый ряд специфических особенностей прохождения финансовых потоков на разных этапах системы. Так, объем средств, получаемых территориальными фондами обязательного медицинского страхования от страхователей, регламентирован единым для всей страны размером страхового взноса и зависит от экономического развития данного региона, количества зарегистрированных страхователей с определенным фондом заработной платы, а также их финансовой дисциплины – он не связан с состоянием здоровья населения, проживающего на данной территории, и его потребностью в медицинской помощи. В свою очередь, страховщики получают средства из фондов ОМС уже по подушевым нормативам, величина которых определена на каждой конкретной территории и обусловлена численностью населения и объемом средств, аккумулированных в территориальном фонде, с учетом количества застрахованных в данной страховой медицинской организации. Финансирование же медицинских учреждений осуществляется, как правило, по тарифам за медицинские услуги и в значительной степени отражает реализованный спрос населения на медицинскую помощь, что практически не учитывается при финансовом обеспечении территориальных программ ОМС.

      Для обеспечения устойчивого  функционирования всей системы  и более рационального расходования  весьма ограниченных ресурсов здравоохранения требуется очень четкое взаимодействия, особенно финансовое, между всеми субъектами системы ОМС. Сложившееся положение усугубляется и существующим способом оплаты медицинских услуг в системе ОМС, при котором объем средств, получаемых лечебно-профилактическим учреждением, зависит от количества оказанных услуг и тарифа на них. Очевидно, что, будучи заинтересованными, в повышении дохода, лечебно-профилактические учреждения, не имеющие возможности повлиять на величину тарифа, вынуждены увеличивать количество услуг, поскольку финансирование осуществляется по принципу «деньги следуют за пациентом». В результате складывается парадоксальная ситуация, когда в условиях ограниченных ресурсов стимулируется затратный тип функционирования отрасли, а сохранение и укрепление здоровья населения становится для медицинских учреждений экономически невыгодным, не говоря уже о повышении качества и эффективности оказываемой медицинской помощи. [3]

    Начисленная заработная плата, выданная за счет бюджетных средств, - сопровождается проводкой:

    Дебет счета 140101211 «Расходы по заработной плате»

    Кредит  счета 130201730 «Увеличение кредиторской задолженности по заработной плате».