Бюджет и бюджетирование

— по уровням финансирования (Федеральный бюджет, бюджет субъекта Федерации, местный бюджет);

— по способам финансирования (по подушевым нормативам, по смете расходов, за объем оказанных услуг т. д.);

— по подразделениям: стационар, поликлиника, амбулатории и т. п. (в случае финансирования из различных источников и т. д.);

— по формам: утвержденные Минфином и произвольные, состав­ляемые исходя из особенностей объекта и способов финансирования (например, сметы расходов на централизованное приобретение обо­рудования).

Рассмотрим основные виды смет.

1) индивидуальная смета — это традиционный и наиболее распро­страненный вид смет — смета отдельного медицинского учреждения.

2) общие сметы — единые сметы сразу на несколько учреждений.

Общие сметы составляются как правило на несколько небольших однотипных учреждений (например, фельдшерско-акушерские пунк­ты); на содержание однотипных учреждений, хозяйственное об­служивание которых осуществляется одной организацией или под­разделением; по учреждениям, обслуживаемым централизованными бухгалтериями.

Составление общих смет не означает, что расчеты по отдельным учреждениям вообще не выполняются. Однако в целом ряде случаев можно делать единые или упрощенные расчеты, например, по заработной плате с начислениями, по расходам на продукты питания и т. д. Кроме того, упрощается бухгалтерский учет, отпадает необходимость заполнения бланков смет на каждое учреждение, облегчается контроль вышестоящих учреждений за обоснованностью включения тех или иных расходов в сметы, за исполнением смет. Вместе с тем это как пра­вило не затрудняет работу и самих медицинских учреждений — для них делаются выписки из общих смет по основным статьям. При этом финансирование на оплату труда осуществляется по ведомостям на­числения заработной платы, а начисления на заработную плату, пла­тежи за коммунальные услуги производятся централизованно и т. д.

Выбор решения о составлении индивидуальных или общих смет решается с учетом местных особенностей — источников и способов финансирования и т. д. Так, индивидуальные сметы более соответ­ствуют целям ценообразования, стимулирования работы учреждений, финансируемых за объем оказанных услуг в системе ОМС, а общие сметы удобны при традиционном бюджетном финансировании.

3) СМЕТЫ НА ЦЕНТРАЛИЗОВАННЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ — это сметы на ме­роприятия при централизованном их финансировании по специ­альным программам и т. д. Например, речь может идти о смете на цен­трализованное приобретение для медицинских учреждений определен­ной территории или сети санитарного автотранспорта, медицинско­го оборудования; о проведении противотуберкулезных мероприятий и т. д. Характерной особенностью смет на централизованные меро­приятия является то, что далеко не всегда существует поквартальная разбивка затрат — они могут носить разовый характер. Кроме того, обычно финансирование производится не по всем статьям, а лишь по нескольким.

4) СВОДНАЯ смета — это объединенная смета по медицинскому уч­реждению или группе учреждений, включающая в себя однотипные сметы (например, сводная смета территориального медицинского объединения (ТМО) или райздрава по средствам ме­стного бюджета).

5) свод смет — это объединенная смета медицинского учреждения и т. д. по всем видам смет (бюджетным, по средствам ОМС и т. д.).

Таким образом, медицинское учреждение одновременно может иметь сразу несколько смет: бюджетную, по средствам ОМС, по плат­ным услугам. Более того, даже бюджетных смет может быть несколько (по средствам бюджета субъекта федерации, по средствам местного бюджета — если финансирование производится из различных бюджетов; при не­обходимости — по отдельным амбулаториям, входящим в состав Цент­ральной районной больницы или ТМО и т. д.).

Смета оформляется подписью руководителя (или заместителя руководителя) медицинского учреждения и главным бухгалтером, с ука­занием даты, а также оттиском печати этой организации на всех (обычно двух или трех) экземплярах сметы.

Коснемся вопроса утверждения смет. Сметы утверждаются распо­рядителем кредитов, в качестве которого в зависимости от ситуации могут выступать различные лица.

Прежде, когда медицинские учреждения имели дело в основном только со сметами бюджетных расходов, существовал четкий порядок их утверждения. В зависимости от того, из бюджета какого уровня финансировалось медицинское учреждение, смета утверждалась соот­ветствующей вышестоящей организацией: министерством, ведом­ством, краевым, областным, городским или районным отделом (коми­тетом, управлением) здравоохранения, главным врачом центральной районной, центральной городской, центральной окружной, централь­ной бассейновой больницы, главным врачем ТМО или РТМО. Этот порядок сохраняется для бюджетных смет и в настоящее время — бюд­жетная смета расходов медицинского учреждения утверждается вы­шестоящим распорядителем кредитов.

По сметам же расходов средств медицинского страхования и средств, полученных от предпринимательской деятельности, может быть и иной порядок их утверждения — сметы могут утверждаться ру­ководителем самого медицинского учреждения.

Однако органы государственной власти и местного самоуправления, выступающие в лице КУМИ (КУГИ) учредителями медицинских учреждений, на правах учредителя могут претендовать на право утверждения смет и по средствам медицинско­го страхования и средствам, полученным от оказания платных услуг. Кроме того, необходимо учитывать сложную иерархическую струк­туру таких учреждений, как центральная районная больница, ТМО, РТМО и т. д., где руководители самостоятельных учреждений, входя­щих в их состав на правах структурных подразделений, имеют огра­ниченные права в распоряжении финансовыми средствами. Поэтому право утверждения смет руководителем учреждения (по конкретным их видам) должно быть отражено в Уставе медицинского учреждения.

Укажем основные принципы составления смет:

— расходы по направлениям имеют целевое назначение;

— обоснованность расходов — они должны подтверждаться рас­четами, справками и другими способами;

— логическая последовательность и математическая точность рас­четов;

— необходимость ориентации на более экономное использование средств (выбор каналов приобретения медикаментов, продуктов пи­тания и других ресурсов по наиболее низким ценам; использование ресурсосберегающих технологий и т. д.);

— использование нормативов расходов ресурсов в натуральном выражении, стоимостных нормативов и т. д.;

— достоверность используемых данных (использование норматив­ных документов, регламентирующих уровень заработной платы, про­должительность рабочего дня и отпусков и т. д.);

— сметы должны отражать не только текущие затраты, но и по воз­можности предусматривать средства на расширение деятельности уч­реждения;

— учет производственных показателей, степени их выполнения (объемы госпитализации, средние сроки лечения и т. д.);

— учет реальных процессов, происходящих в учреждении, — закры­тие коек на период ремонта или, напротив, введение новых коек; плани­руемое приобретение и списание оборудования, автотранспорта и т. п.;

— контроль за составлением смет (сплошная или выборочная про­верка расчетов, используемых нормативов и т. д.);

— сопоставление сметы с расходами за предшествующий период, с расходами других однотипных учреждений и т. д.;

— контроль за исполнением сметы не только по итогам года, но и в процессе ее исполнения по периодам (как правило - поквартально).

Смета составляется, как правило, на календарный год.

В смете отражаются все расходы медицинского учреждения, вклю­чая расходы на стационар, поликлинику, молочные кухни, станции санитарной авиации и другие структурные подразделения.

Необходимо отметить, что в смету могут включаться только расхо­ды, необходимость которых обусловлена характером деятельности данного учреждения.

Сумма расходов и ее распределение по статьям приводится в смете в сопоставлении с уточненным планом и исполнением по отчету за предшествующий период.

Ассигнования, предусмотренные в смете, должны быть обоснова­ны расчетами по отдельным видам расходов каждой статьи сметы.

Можно выделить несколько этапов в составлении и реализации смет:

— определение учреждения или подразделения (или их группы), для которого составляется смета — в зависимости от составителя сме­ты (учреждение, орган управления и т. д.), организационной струк­туры и т. д. это может быть смета учреждения, его структурного под­разделения и т. д.;

— выяснение источника финансирования (бюджет, средства ОМС, доходы от платных услуг);

— выбор вида сметы (индивидуальная, общая смета и т. д.);

— утверждение плановых производственных показателей;

— определение нормативной базы расчетов (нормативы, цены, та­рифы и другие показатели, используемые для расчета сметы);

— расчет расходов, закладываемых в смету;

— сопоставление полученных расчетов с уточненным планом и исполнением по отчету за предшествующий период (за год, 6 или 9 ме­сяцев в зависимости от того, когда составляется смета);

— проверка и уточнение расчетов;

— заполнение бланка сметы;

— утверждение сметы;

— исполнение сметы;

— контроль за исполнением сметы.

Расчеты к смете составляются медицинским учреждением, исходя из производственных показателей (число коек, число должностей персо­нала, число амбулаторных посещений и т. д.) и в соответствии с дей­ствующим законодательством в части расходования средств на вы­плату заработной платы, а также с соблюдением установленных норм расходов по отдельным видам затрат (питание, приобретение меди­каментов и перевязочных средств и приобретение мягкого инвентаря), действующих цен и тарифов.

Основными документами, используемыми при составлении смет, являются следующие:

— устав, отражающий организационную структуру учреждения, ведомственную принадлежность и т. д.;

— приказ о структуре коечного фонда стационара;

— приказ о плановых показателях работы учреждения (нагрузке и т. д.);

— нормативы (планы) расхода по статьям;

— штатное расписание;

— тарификационные списки и т. п.

В смете приводятся общие сведения о кубатуре зданий по наруж­ному обмеру, внутренней площади зданий, системе отопления, нали­чии водопровода и канализации и т. д., которые используются при планировании объема затрат на хозяйственные расходы, капиталь­ный ремонт и другие расходы.

Одним из основных показателей работы больницы, определяющих расходы по смете стационара, является коечный фонд, а амбулатор­но-поликлинического отделения — число врачебных должностей и посещений.

Расчетными единицами для определения расходов на содержание больниц, кроме количества коек, являются и показатели их работы, среди которых первостепенное значение традиционно играло количе­ство койко-дней. Однако в последнее время стали широко использо­ваться показатели госпитализации (количества пролеченных боль­ных), особенно в случаях, когда составляется смета доходов.

Расчетной единицей для определения расходов на содержание по­ликлиник (амбулаторий) является врачебная должность и количество врачебных посещений, наряду с которыми могут использоваться по­казатели количества законченных случаев лечения.

Для исчисления расходов на питание больных и приобретение ме­дикаментов необходимо установить число дней функционирования одной койки в году и на основании этого — общее количество койко-дней в больнице путем умножения среднегодового количества коек на число дней функционирования одной койки в году.

Число дней функционирования одной койки в году по каждому профилю коек различно и должно определяться с учетом статистиче­ских данных.

При определении числа дней функционирования одной койки в году необходимо учитывать возможность увеличения числа дней использования коек за счет лучшего их распределения по специализированным отделениям, а также сокращения сроков капитального ре­монта учреждения, дезинфекции и других причин.

Койки, временно свернутые в связи с дезинфекцией, капитальным ремонтом или карантином, относятся к числу фактически развернутых.

Приставные койки в число действующих коек не включаются, од­нако число дней, в течение которых эти койки были заняты больны­ми, включается в показатель «Количество койко-дней».

Число койко-дней, проведенных матерями с больными детьми, в общее количество койко-дней по больнице не включается, а показы­вается отдельно.

Планирование расходов по смете производится в разрезе статей экономической классификации расходов бюджетов Российской Феде­рации.

По своей сути расходы, приведенные в этой классификации, — это государственные платежи, которые не возвращаются, то есть не вы­зывают и не погашают финансовых требований.

Расходы разделяются:

а) по направлениям расходов:

— на текущие расходы (относящиеся к коду 100000), направлен­ные на обеспечение текущего содержания учреждения;

— на капитальные расходы (относящиеся к коду 200000), направ­ленные на развитие, расширение деятельности;

б) по характеру расходов:

— возмездные, заплаченные в обмен на что-то, например, приоб­ретение товаров и услуг;

— безвозмездные, не подкрепляемые получением в обмен чего-либо, например, компенсационные выплаты, пенсии и т. д.

Разработка сметы расходов медицинских учреждений во многом основывается на использовании экономических норм и нормативов.

По своей сути экономические нормы и нормативы — это показате­ли, применяемые для регулирования экономических отношений и выражающие общественные требования к затратам и результатам деятельности, к их распределению и использованию. Другими словами, — это количественные меры затрат труда и материальных ресурсов, необ­ходимых для оказания соответствующих видов медицинской помощи. Можно привести следующую классификацию норм и нормативов: