Вирусные гепатиты

    Кроме содержания общего белка желательно определять уровень альбуминов (А) и  глобулинов (Г). В норме соотношение  А/Г составляет 1,2–1,5. При ВГпроцесс  синтеза альбумина, происходящий в  печени, нарушается, и А/Г может  приближаться к 1,0 или стать меньше, что отражает тяжесть течения  болезни.

    При определении ЛДГ особое значение имеет возможность исследования фракций фермента, т.к. лишь одна из них (ЛДГ₅) содержится преимущественно в печени и, следовательно, может отражать ее состояние.

    Помимо  общего билирубина следует определять его прямую и непрямую фракции. В  норме в крови содержится преимущественно  непрямой билирубин, а при ВГ отмечается значительное преобладание прямого. Повышение  уровня непрямого билирубина у больных  и/или реконвалесцентов происходит при длительном холестазе, синдроме Жильбера.

    Иммунологические  методы используются при ВГ для их этиологической расшифровки (необходимость  в которой определяется эпидемиологическими  особенностями, некоторыми различиями в отношении больных к лекарственным  препаратам, в частности, кортикостероидам, интерферону), а также выявления  степени сенсибилизации (аутоантитела к печеночному липопротеиду, иммунные комплексы), что помогает прогнозировать исходы.

    Для установления этиологии ВГ методом  иммуноферментного анализа (ИФА) или  радиоиммунного анализа (РИА) с помощью  стандартных тест-систем определяют наличие специфических маркеров.

    ВГА. Об остроте процесса свидетельствуют  антитела класса М (анти-HAVIgM). Они появляются еще в инкубационном периоде  и сохраняются до 3–5 месяцев. Анти-HAVIgG появляются почти одновременно, но сохраняются несколько лет, свидетельствуя о перенесенной в прошлом инфекции и защищая от повторного заражения. Вирус может быть специальными методами выделен из кала в последнюю неделю инкубационного периода и первую неделю болезни. Таким образом, когда  у больного появляется желтуха, он уже  практически не заразен.

    ВГВ. В сыворотке крови можно выявить  как отдельные антигены, так и  антитела к ним. HBsAg появляется первым – уже через 1–2 нед после инфицирования, редко позже; на фоне клинических  проявлений может персистировать. Если сохраняется более 7 мес, то велика угроза хронизации. Наличие только HBsAg не является доказательством того, что этот больной  в настоящее время болен именно ВГВ, т. к. HBs-антигенемия может быть всего лишь проявлением носительства.

    Антитела  М к HBsAg появляются на 4–12 нед после  заражения, но выявляются позже, обычно после исчезновения HBsAg. Титры анти-HBsIgM растут медленно, в течение нескольких месяцев, затем их сменяют анти-HBsIgG, которые сохраняются до 10 лет  и более.

    HBcAg можно обнаружить только в  печени при пункционной биопсии.

    Анти-HBcIgM выявляются в крови с первыми  признаками болезни, но титры невысоки и обнаруживаются примерно у 40–45% больных, что объясняет их относительно малую  диагностическую ценность. Анти-HBcIgM могут сохраняться до 1,5 – 2 лет, анти-HGcIgG – 5–7 лет.

    HBeAg – это антиген инфекциозности, показатель остроты процесса. Появляется  почти одновременно с HBsAg,но  длительность его пребывания  в крови определяет особенности  течения и прогноз ВГВ. Если HBeAg обнаруживается в крови более  10 нед, часто наступает хронизация.

    Анти-HBeIgM появляются после исчезновения HBeAg, что свидетельствует о начавшемся выздоровлении. Эти антитела могут  обнаруживаться в крови до 2 лет, что тоже снижает их значимость как  маркеров острой фазы. В более поздние  сроки выявляются анти-HBeIgG.

    ВГС. Через 1,5–2 недели после заражения  в крови появляется РНК HCV, а еще  через месяц – антитела к HCV. И  сейчас еще в большинстве случаев  для выявления маркеров ВГС используют стандартные методики ИФА и РИА, несмотря на то, что они не обладают высокой чувствительностью (обнаруживают антитела лишь при высокой их концентрации) и специфичностью (ложноположительные результаты возможны при гнойно-воспалительных заболеваниях, алкогольных и аутоиммунных гепатитах, некоторых других заболеваниях и патологических состояниях). Анти-HCVIgM появляются в крови не только при  остром ВГС, но и при обострении хронического, поэтому пока отсутствуют надежные критерии остроты ВГС.

    В последние годы все большее внимание привлекает полимеразная цепная реакция (ПЦР), обладающая высокой специфичностью и чувствительностью (в крови  обнаруживаются даже единичные вирусные РНК), однако у нас в стране она  пока практически не применяется.

    ВГD. HDV можно обнаружить в крови в  течение первой недели болезни, но затем  быстро наступает сероконверсия  – появляются анти-HDVIgM, которые выявляются примерно в течение 4 нед, затем их сменяют антитела класса G (анти- HDVIgG). При суперинфекции в крови можно обнаружить антитела обоих классов, при хроническом ВГD в высоких титрах многие годы сохраняются анти-HDVIgG, а при обострениях появляются и анти-HDVIgM.

    Так как ВГD сочетается с ВГВ, можно  обнаружить одновременно и различные  маркеры ВГВ. А вот HBsAg может иногда исчезать за счет активного потребления  этого антигена HDV для своих “строительных” целей.

    Персистирование маркеров ВГВ и ВГD у больного с циррозом может быть предвестником  развития у него в ближайшие годы, а иногда и месяцы гепатоцеллюлярной  карциномы.

    ВГЕ. При этом гепатите вирусемия сохраняется  длительное время (до 6 мес), в течение  которого наиболее важное диагностическое  значение имеет определение вирусной РНК методом ПЦР. Существуют различные  тест-системы для определения  отдельных фрагментов вируса, однако диагностические возможности их оцениваются неоднозначно.

    При пункционной биопсии печени в  цитоплазме гепатоцитов HEV можно обнаружить в течение всего периода болезни.

    Антитела  появляются уже на фоне желтухи. Существующие тест-системы для ИФА позволяют  обнаружить анти-HEVIgM у 70% больных в  течение первых 3–4 нед желтухи, позже  выявляются анти-HEVIgG в сроки до 15 лет.

    Надежные  специфические методы диагностики  ВГF и ВГG разрабатываются. При явной  клинике ВГ, но отсутствии всех маркеров ВГА, ВГВ, ВГС, ВГD, ВГЕ правомочен диагноз: острый вирусный гепатит “ни А, ни Е”.

    Для исследования печени также широко применяется  ультразвуковое исследование (УЗИ), позволяющее  уточнить размеры, структуру печени и селезенки, выявить наличие  изменений в желчном пузыре и  поджелудочной железе, механических препятствий оттоку желчи.

    Инфракрасная  термография (ИКТ) позволяет обнаружить наличие воспалительных очагов в  печени и панкреато-дуоденальной зоне при достаточной их активности.

    От  пункционной биопсии печени практически  отказались из-за небезопасности метода. В остром периоде болезни, при  наличии желтухи следует воздержаться и от таких методов обследования, как рентгеноскопия желудка, панкреатография, дуоденальное зондирование, тем более, что опасность возникновения  осложнений после проведенных процедур значительно превышает их информативность.

    Дифференциальная  дигностика. При отсутствии болевого синдрома больные с желтухой в  большинстве случаев направляются в инфекционные стационары, хотя часто  бывает достаточно внимательного осмотра, сбора анамнеза и минимальных  лабораторных исследований.

     Причины желтух разнообразны, схематически их связь с различными факторами  представлена на схеме. 

    В основе надпеченочной (гемолитической) желтухи лежит повышенный распад эритроцитов. Отсюда такие признаки, не свойственные ВГ, как анемия, лимонный оттенок желтушности, темный кал  в сочетании со светлой мочой, компенсаторная тахикардия, иногда увеличение селезенки без увеличения печени. Билирубин повышается за счет непрямого, а уровень АлАТ и АсАТ может  оставаться нормальным.

    Значительно сложнее при отсутствии выраженного  болевого синдрома исключить постпеченочную (механическую) желтуху различного генеза. Здесь важное значение приобретает  анамнез (динамика развития болезни), осмотр больного (размеры печени и селезенки, их консистенция) и, особенно, определение  АлАТ и АсАТ в цельной и разведенной  сыворотке, ЩФ. По уровню АлАТ и АсАТ только в цельной сыворотке бывает трудно провести дифференциальный диагноз  между постпеченочной желтухой и  ВГ, особенно у лиц с хронической  патологией печени, т. к. эти показатели могут практически не различаться. А вот при разведении сыворотки  в 10 раз при ВГ, в отличие от постпеченочных желтух, уровень этих ферментов резко повышается, особенно в первые дни болезни.

    Среди причин печеночных желтух значителен удельный вес неинфекционных факторов, прежде всего – токсических (прием  медикаментов, обладающих гепатотоксическими свойствами, отравления химическими  веществами, бледной поганкой и др.) Отдельную группу составляют желтухи  у беременных (холестаз и жировая  дистрофия). Во всех этих случаях особую значимость приобретает сбор анамнеза и изучение динамики клинических  симптомов.

    Токсическое поражение печени, сопровождающееся незначительным (в 1,5–2 раза) повышением активности клеточных ферментов, может  наблюдаться при многих инфекционных заболеваниях (бруцеллез, лептоспироз, тяжелая пневмония, легионеллез  и др.). Существует и множество  вирусов, для которых, как и для  возбудителей ВГ, гепатоциты являются клетками-мишенями. Но все эти возбудители  помимо гепатоцитов поражают и другие клетки, ткани, органы, что отчетливо  проявляется в клинической картине  болезни.

    Дифференциация  ВГ между собой по этиологическому  признаку весьма сложна, тем более, что сейчас все чаще встречаются  гепатиты-микст. Для установления этиологии  необходимо использовать маркеры ВГ. Некоторое значение имеют и клинико-эпидемиологические особенности различных ВГ, описанные  в первой части статьи.

    Лечение острых ВГ проводить следует в  стационаре, т.к. часто течение болезни  бывает непредсказуемо. При наличии  соответствующих условий и нетяжелом  течении во многих странах допускается  лечение больных ВГА на дому, но у нас пока этот вопрос остается открытым прежде всего из-за сложности  верификации диагноза. Независимо от тяжести течения болезни, постельный режим обеспечивается до мочевого криза (светлеет моча, окрашивается кал).

    В лечении больных необходимо придерживаться следующих правил.

• При назначении препаратов следует строго учитывать период болезни и характер сопутствующих заболеваний.
• Количество назначаемых лекарственных средств должно быть минимальным в связи с возможностью нарушений их метаболизма в пораженной печени. Полипрагмазия при ВГ увеличивает частоту аллергических реакций, неблагоприятных исходов и осложнений.
• Лечение сопутствующих заболеваний должно проводиться или продолжаться лишь при наличии серьезных оснований (угроза жизни больного, неблагоприятное влияние на течение ВГ, невозможность прервать ранее начатый курс лечения).
• В каждом случае должен соблюдаться принцип индивидуального подхода к выбору средств лечения с учетом особенностей организма больного, этиологии и тяжести ВГ.

    Важное  условие успешного лечения –  соблюдение диеты (сначала 5а, в периоде  реконвалесценции – 5). Необходимо обеспечить больному калорийность рациона не менее 2 тыс ккал/сут, иначе начинается распад эндогенных белков и усиливается  интоксикация. Обеспечивается такой  калораж за счет белков (1,5–2,0 г/кг массы  тела в сутки), жиров (0,8–1,8г), углеводов (4,0–5,0 г). Бо’льшая часть белков должна быть растительного происхождения (но грибы, фасоль исключаются). Масло  преимущественно сливочное. Следует  избегать грубой клетчатки, свежего  хлеба, сладостей. Необходимое количество углеводов обеспечивается за счет овсяной, гречневой каш, фруктов.

    Пищу  принимают 4–6 раз в сутки, небольшими порциями, строго в одно и то же время.

    Лишь  при тяжелом течении острого  ВГ, сопровождающемся рвотой, развитии ОПЭ переходят на внутривенное питание (белковые растворы, глюкоза, фруктоза).

    В периоде реконвалесценции аппетит  обычно усиливается, и тогда прием  пищи следует ограничить (суточный калораж не должен превышать 3 тыс  ккал), т.к. печень, поджелудочная железа, желудок еще не приспособились к  возросшим пищевым нагрузкам. Расплачиваются за переедание или нарушение диеты  вздутием живота, ощущением тяжести  в желудке, а иногда даже обострением  болезни. Экзогенные пищеварительные  ферменты (панкреатин, фестал и др.) могут облегчить состояние больного, но в то же время их прием тормозит синтез собственных, затягивает период адаптации.