Развитие медицинского страхования

В частности, этой программой гражданам гарантируется первичная медико-санитарная помощь, включая скорую медицинскую помощь, диагностику и лечение в амбулаторных условиях и осуществление мероприятий по профилактике заболеваний, а также стационарная помощь.

С целью упорядочения отношений в системе ОМС право выбора страховой медицинской организации предоставляется гражданам один раз в год при заключении договора страхования [16; с. 298].

ОМС проводится только на некоммерческой основе, и доходы, полученные от использования временно свободных средств направляются на: пополнение резервов оплаты медицинской помощи, улучшение материально-технической базы медицинских учреждений, развитие самой страховой компании.

Глава 2. Фонд обязательного медицинского страхования

2.1. Задачи фонда обязательного медицинского страхования

Фонды обязательного медицинского страхования - это самостоятельные государственные некоммерческие финансово-кредитные учреждения.

Согласно Закону «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» основными задачами фондов являются:

- аккумулирование финансовых средств на обязательное медицинское страхование,

- обеспечение финансовой стабильности государственной системы обязательного медицинского страхования и выравнивание финансовых ресурсов на его проведение,

- обеспечение всеобщности обязательного медицинского страхования граждан и достижение социальной справедливости и равенства всех граждан в системе обязательного медицинского страхования.

Деятельность Федерального фонда обязательного медицинского страхования регулируется Уставом, утвержденным постановлением Правительства Деятельность Территориальных фондов обязательного медицинского страхования осуществляется в соответствии с Положением о территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденным постановлением Верховного Совета РФ.

Территориальные фонды ОМС выполняют роль центральной финансирующей организации страховой медицине. Они вступают в правовые и финансовые отношения либо с гражданами (физическими лицами), либо с предприятиями, учреждениями, организациями (юридическими лицами, страхователями), страховыми организациями, а так же объектами здравоохранения. При этом территориальные фонды контролируют объем и качество предоставляемой медицинской помощи [11; с. 359].

В настоящее время в России предпринимается попытка перехода от государственной (бюджетной) системы финансирования медицинской помощи к финансированию через систему обязательного медицинского страхования.

Немаловажным фактором является создание основы системы ОМС на уровне субъекта РФ, что позволит урегулировать взаимоотношения «центра» и «регионов» в отношении разделения полномочий в системе здравоохранения, а не территориальном уровне осуществлять выравнивание финансовых средств территорий, необходимых для реализации программ ОМС.

Основной смысл проводимых в здравоохранении преобразований заключается в создании медицинских услуг при соблюдении принципа общественной солидарности и удовлетворения потребности граждан в медицинской помощи.

2.2. Реформирование фонда обязательного медицинского страхования

Медицинское страхование в России начало свое существование еще в 1894 году. В этом году было издано положение о Земских учреждениях, на которые была возложена обязанность попечения о народном здоровье.

До этого времени врачебная помощь существовала только исключительно в городах. Крестьяне видели врачей крайне редко лишь при рекрутских наборах или при выездах на вскрытие. Позже регулярно стали проводиться съезды земских врачей. Первый съезд такого рода был проведен в Твери, затем в Самаре и Рязани (1872 год).

С течением времени забота врачей о здоровье населения стала выходить на первый план. В 1912-1914 гг. начали создавать больничные кассы, которые представляли собой систему медицинских мероприятий, направленных на предупреждение и лечение заболеваний. За 1912 год в качестве опыта удалось открыть приблизительно 8 больничных касс в Санкт-Петербурге [3; с. 298].

Говоря современным языком, это были своего рода первые территориальные фонды медицинского страхования.

Отечественное здравоохранение в настоящее время находится в тяжелом положении. Старая система здравоохранения уже не может обеспечить граждан доступной, бесплатной, квалифицированной медицинской помощью. Такое положение еще больше усугубляется кризисными явлениями в экономике страны.

С целью стабилизации и улучшения положения в системе оказания медицинской помощи населению, начиная с 1987 года, осуществляется реформа здравоохранения. С 1993 года внедряется принципиально новая система - система обязательного медицинского страхования (далее ОМС). В настоящее время создана инфраструктура, позволяющая предоставить всем гражданам РФ обязательное медицинское страхование, и соответственно, медицинскую помощь в его рамках.

Медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья, способом реализации гражданами своего конституционного права на медицинскую помощь.

Современное медицинское страхование создается с целью гарантирования гражданам при возникновении страхового случая получения медицинской помощи за счет накопленных средств и финансирования профилактических мероприятий, которые осуществляются за счет средств Фонда обязательного медицинского страхования.

Субъектами медицинского страхования выступают граждане, страхователи, страховщик и медицинское учреждение.

Медицинское страхование осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном.

ОМС является всеобщим для населения России и реализуется в соответствии с программами обязательного медицинского страхования, которые гарантируют объем и условия оказания медицинской и лекарственной помощи гражданам.

Добровольное медицинское страхование осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования, оно может быть коллективным и индивидуальным.

Фонд обязательного медицинского страхования РФ (ФОМС) образованный в соответствии с Законом РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР" (от 28 июня 1991 г), является правовой, экономической и организационной основой медицинского страхования, направленного на усиление заинтересованности и ответственности как самого застрахованного, так и государства, предприятия, учреждения, организации в охране здоровья работников [10; с. 348].

Фонд медицинского страхования делится на федеральный и территориальный, является юридическим лицом, самостоятельной финансово-кредитной системой.

Основными задачами фонда медицинского страхования являются:

- обеспечение реализации Закона РФ О медицинском страховании граждан в РФ;

- обеспечение предусмотренных законодательством РФ прав граждан в системе ОМС;

- достижение социальной справедливости и равенства всех граждан в системе ОМС;

- участие в разработке и осуществлении государственной финансовой политики в области обязательного медицинского страхования;

- разработка и осуществление комплекса мероприятий по обеспечению финансовой устойчивости системы обязательного медицинского страхования и созданию условий для выравнивания объема и качества медицинской помощи, предоставляемой на всей территории РФ;

- обеспечение всеобщности ОМС граждан;

- обеспечение финансовой устойчивости системы ОМС. Функции фонда медицинского страхования:

- осуществление выравнивания условий деятельности территориальных фондов ОМС по обеспечению финансирования программ ОМС;

- проведение финансирования целевых программ в рамках ОМС

- утверждение Типовых правил обязательного медицинского страхования граждан;

- организация разработки нормативно- методических документов, обеспечивающих реализацию Закона РФ О медицинском страховании граждан в РФ;

- совместно с органами исполнительной власти, профессиональными медицинскими ассоциациями принятие участия в разработке базовой программы обязательного медицинского страхования граждан;

- внесение в установленном порядке предложений о страховом тарифе взносов на обязательное медицинское страхование;

- осуществление сбора и анализа информации о финансовых ресурсах системы обязательного медицинского страхования;

- организация подготовки специалистов для системы ОМС;

- участие в создании территориальных фондов ОМС;

- осуществление контроля за рациональным использованием финансовых средств системы обязательного медицинского страхования;

- внесение предложений по совершенствованию законодательных и нормативных актов по вопросам медицинского страхования;

- изучение и обобщение практики применения нормативных актов по вопросам обязательного медицинского страхования;

- осуществление международного сотрудничества по вопросам ОМС;

- обеспечение организации научно – исследовательских работ в области обязательного медицинского страхования;

- осуществление финансирования обязательного медицинского страхования, проводимого страховыми медицинскими организациями, имеющими соответствующие лицензии, заключившими договоры обязательного медицинского страхования по дифференцированным подушевым нормативам, устанавливаемым правлением Территориального фонда;

- осуществление финансово-кредитной деятельности по обеспечению системы обязательного медицинского страхования;

- выравнивание финансовых ресурсов городов и районов, направляемых на проведение обязательного медицинского страхования;

- предоставление кредитов, в том числе на льготных условиях, страховщикам при обоснованной нехватке у них финансовых средств;

- накапливание финансовых резервов для обеспечения устойчивости системы обязательного медицинского страхования;

- разработка правил обязательного медицинского страхования на соответствующей территории;

- осуществление контроля за рациональным использованием финансовых средств, направляемых на обязательное медицинское страхование граждан;

- осуществление других мероприятий по организации обязательного медицинского страхования [2; с. 285].

Руководство фондом осуществляет Правление фонда, его функциями являются:

- определение перспективных задач фонда;

- утверждение годовых отчетов о результатах деятельности фонда;

- определение направлений использования доходов фонда и порядок покрытия убытков;

- разработка и предоставление в органы государственной власти и управления проектов нормативных актов по совершенствованию системы обязательного медицинского страхования.

Правительство РФ по согласованию с правлением фонда назначает исполнительного директора фонда, который формирует исполнительную дирекцию фонда.

Источниками финансовых ресурсов фонда являются:

- единый социальный налог;

- ассигнования из федерального бюджета;

- взносы территориальных фондов на реализацию совместных программ, выполняемых на договорных началах;

- добровольные взносы физических и юридических лиц;

- доходы от использования временно свободных финансовых средств и др.

Глава 3. Развитие медицинского страхования

3.1. Зарубежный и российский опыт развития медицинского страхования

В комплексе проводимых социально-экономических реформ важнейшее место отводится страховой медицине. Переход к ней обусловлен спецификой рыночных отношений в здравоохранении и развитием сектора платных услуг. Медицинское страхование позволяет каждому человеку напрямую сопоставлять необходимые затраты на охрану здоровья с состоянием собственного здоровья.

Соизмерять потребности в медицинской помощи и возможность ее получения необходимо вне зависимости от того, кем производятся затраты: непосредственно индивидуумом, предприятием, предпринимателем или обществом в целом. Медицинское страхование играет большую роль в формировании социально адаптированного пути рыночного развития, по которому движется Россия, так как среди других видов страхования этому виду в наибольшей степени присуща социальная функция, т. е. медицинская защита (наравне, конечно, с другими категориями граждан) наиболее уязвимых слоев населения: пенсионеров, инвалидов и т. д.

Новая модель организации здравоохранения разрабатывалась совместными усилиями центральных и ряда региональных органов отраслевого управления. Изначально главным для реформаторов было стремление получить новые источники средств для данной отрасли, установить гарантии и упорядочить бюджетное финансирование.