Сходства и отличия ОМС и ДМС

альтернативой покупке страхового полиса. Пока страхователи не поймут, что выбор клиники рациональнее возложить на страховую компанию, имеющую длительный опыт сотрудничества со многими медицинскими учреждениями, фактор прямого обслуживания клиниками будет выступать как сдерживающий для добровольного медицинского страхования.

Если  коротко коснуться вопроса, с  какими медицинскими учреждениями стоит  в первую очередь сотрудничать страховым  компаниям в рамках программ ДМС, можно высказать несколько соображений. Во-первых, исходя из существующих исследований в сфере российских лечебно-профилактических учреждений, можно назвать основные негативные моменты, присутствующие во многих из них и выделяемые как экспертами рынка, так и простыми гражданами:

• Претензии в плане сервиса  предъявляются в первую очередь  к регистратуре.  
• Слабым звеном также является достаточно большое количество врачей, не имеющих высокой квалификационной категории.  
• При наличии дорогостоящей техники и оборудования в учреждениях часто отсутствуют аппараты, которые необходимы в экстренных случаях.

На самом деле существует еще  внушительно большое количество менее значительных, но также существенных факторов. Поэтому при выборе надежного  и качественного партнера среди медицинских учреждений страховой компании, пожалуй, стоит внимательно проанализировать следующие аспекты его деятельности:

• потенциал учреждения в предоставлении медицинской помощи (спектр оказываемых  услуг, профессионализм сотрудников  и технологическую оснащенность учреждения);  
• эффективность оказываемой медицинской помощи (один из вариантов оценки, предлагаемый экспертами рынка, — на основе выборочной экспертизы историй болезни);  
• удовлетворенность пациентов оказанными услугами (можно оценить на основании социологического опроса пациентов).

В частности, удовлетворенность пациентов  обычно касается следующих аспектов деятельности медицинского учреждения: работы приемного отделения, правил внутреннего распорядка, больничной среды, включая питание и контакты с персоналом, а также деятельности медицинских сестер и врачей.

Эксперты рынка придерживаются различных мнений. Например, начальник  департамента социальных активов «ЕвразХолдинга»  Марина Котельникова считает, что при  выборе партнера страховую компанию должно интересовать не столько качество сервиса предоставляемой медицинской услуги, сколько качество непосредственно самой услуги. Аналогичная позиция работодателей, страхующих здоровье работников, в принципе тоже понятна, поскольку они рассматривают ДМС не только как часть социального пакета, но и с точки зрения получения экономической выгоды, поскольку более эффективное лечение сокращает затраты на оплату больничных листов.

Теперь остановимся на таком  масштабном вопросе, как заключение договоров ДМС с юридическими и физическими лицами. По статистике рынка, сегодня почти 85% всех взносов по ДМС уплачивается работодателями по корпоративным договорам страхования, то есть основным клиентом страховщика по ДМС пока является предприятие. В 2004 году из общего объема премий по ДМС взносы граждан составили 12,5%, взносы юридических лиц — 87,5%. По оценке заместителя генерального директора РОСНО Галины Талановой, полисы ДМС имеют не более 10% россиян. Причем самостоятельно покупает страховку один из десяти — остальным ДМС оплачивают работодатели.

ДМС граждан развито не так сильно прежде всего из-за высокой стоимости  услуги для населения. Дело в том, что с организациями страховщики  работают совсем по другим тарифам, поскольку  за счет большого количества застрахованных убыточность корпоративных договоров значительно ниже, чем индивидуальных. При этом, как отмечает эксперт рейтингового агентства «Эксперт РА» Алексей Янин, почти 95% физических лиц приобретают полис ДМС только после появления каких-либо проблем со здоровьем. В итоге, констатирует он, средняя стоимость медицинской страховки остается недоступно высокой.

Так ли это? Давайте рассмотрим цены по полисам ДМС, предлагаемые сегодня  страховыми компаниями. За основу возьмем  средневзвешенную нижнюю планку цены между предложениями следующих  страховых компаний: ВСК, «АльфаСтрахование», «Ингосстрах», «Капиталъ Страхование», МАКС, НАСТА, «Согаз», «Росгосстрах», «Ренессанс-Страхование», РОСНО, «Согласие» и «Энергогарант» (табл. 3).

Мы видим, что мнение экспертов  рынка полностью подтверждается: для индивидуального клиента средняя цена страхового полиса ДМС в два раза больше, чем для корпоративных клиентов. Высокая стоимость полиса для индивидуальных клиентов, по мнению многих экспертов рынка, является одним из основных факторов, сдерживающих развитие рынка. Дело в том, что рост цен на продукты ДМС значительно опережает рост уровня благосостояния граждан. Поэтому среди физических лиц такие страховки покупают в основном люди со средним и выше среднего достатком. Например, страховка сроком на 1 год, включающая в себя стандартный пакет услуг (амбулаторное обслуживание, скорую помощь и стационары), может стоить порядка 300–400 долларов. Те, кто стеснен в средствах, выбирают только необходимые услуги (программы «по минимуму» могут стоить от 100 долл.).

Таблица 3

Цены по полисам ДМС, предлагаемые страховыми компаниями

Более состоятельные сограждане, наоборот, стараются купить «максимальные» программы VIP-страхования, гарантирующие лечение высокого качества в самых престижных медучреждениях. Эксклюзивный полис стоит от 800 долларов в год и выше в зависимости от комплекса услуг и уровня клиники. Что влияет на стоимость полиса ДМС? Прежде всего, стоимость зависит от методики страхования, которая отображена в той или иной программе ДМС. Цена страховки также зависит от того, какой договор на обслуживание заключен с тем или иным медицинским учреждением.

При этом перспективы развития ДМС  под этим углом зрения пока не слишком  радужные. Сегодня динамика роста добровольного медицинского страхования обусловлена тремя основными факторами. Первый — высокий спрос на программы ДМС со стороны корпоративных клиентов. На крупных предприятиях подобный договор уже давно стал неотъемлемой частью социального пакета сотрудников и используется работодателями как один из методов дополнительной мотивации работников. Эксперты страхового рынка отмечают, что продавать ДМС по сравнению с другими видами коллективного страхования легко, поскольку это первый продукт, с которого преуспевающие работодатели начинают формировать социальный пакет. Второй фактор — расширение набора приобретаемых страхователями медицинских услуг и увеличение числа застрахованных сотрудников при продлении договоров. И, наконец, объем сборов напрямую зависит от уровня инфляции: увеличиваются цены на медицинское обслуживание, лекарства, повышается заработная плата медработникам, внедряются новые, более совершенные и, следовательно, дорогостоящие технологии. В результате страховщики вынуждены увеличивать тарифы по ДМС ежегодно на 20–30%. Между тем постоянный рост стоимости полиса также является одним из основных сдерживающих факторов развития розничного добровольного медицинского страхования.

По мнению экспертов, рост цен на медицинские услуги будет продолжаться. Значит, стоимость ДМС будет расти, что вряд ли будет способствовать массовому притоку индивидуальных клиентов. Емкость же рынка привлечения корпоративных клиентов через сравнительно небольшое время будет исчерпана — в отличие от только начинающего развиваться рынка ДМС физических лиц сегмент корпоративного страхования, наоборот, уже можно считать практически сформированным. Большинство крупных корпоративных клиентов сегодня определились с выбором страховой компании по ДМС. Например, охват этим видом страхования «дочек» иностранных компаний превышает 80%. По мнению Натальи Крючковой из «Ингосстраха», развитие рынка страхования ДМС физических лиц также сдерживают отсутствие налоговых льгот и низкая страховая культура населения. Эксперты отмечают и другие факторы. «Серьезным ограничением развития ДМС физических лиц является отсутствие системы проведения полноценного медицинского андеррайтинга, оценки рисков на основе данных предстрахового обследования», — считает Наталья Хлевнюк из ВСК.

Сегодня корпоративные клиенты, являющиеся потребителями услуг ДМС, — это, как правило, средние и крупные  компании, принадлежащие к самым  различным отраслям бизнеса. При  этом надо отметить, что доля Москвы в общероссийском ДМС достигает, по мнениям экспертов, 60%. Причины неразвитости рынка страхования ДМС в регионах — низкая страховая культура и сравнительно плохое финансовое состояние страховщиков. Основная группа региональных страховщиков представлена государственными и кэптивными компаниями. Другие причины проблем в регионах — неразвитая инфраструктура оказания медицинских услуг высокого качества, медленное развитие лечебных учреждений, слабая адаптация врачей к более качественной работе в рамках ДМС, а также низкий платежеспособный спрос.

Таким образом, сегодня сохраняется ситуация, когда в стране в наибольшей степени развито корпоративное страхование. Заключая договоры страхования, предприятия получают определенные льготы по налогообложению: взносы по договорам ДМС в размере 3% от суммы расходов на оплату труда относятся на себестоимость продукции и не облагаются единым социальным и подоходным налогами. Сегодня многие организации располагают определенными средствами для обеспечения своих сотрудников качественным медицинским обслуживанием. При этом очень важно организовать рациональное расходование этих средств. Надо заметить, что застраховать сотрудников по программе ДМС гораздо выгоднее для предприятия, нежели заключить договор на обслуживание с конкретным медицинским учреждением. Это связано с тем, что страховая компания, имея договоры с медучреждениями, получает существенные скидки на медобслуживание. Также не секрет, что многие медицинские учреждения навязывают своим клиентам дорогостоящие процедуры — при этом их необходимость часто остается под сомнением. Сам же клиент, как правило, не в состоянии оценить необходимость той или иной услуги. СК осуществляет контроль над качеством и объемом оказанных услуг; таким образом, клиент может быть уверен в действительной необходимости тех или иных процедур.

Комплексные программы формируются  с учетом потребностей страхователя. Страховщики обычно предлагают полисы ДМС, включающие в себя: амбулаторно-поликлиническую  помощь, безоперационный стационар, хирургический стационар, стоматологическую  помощь, комплексное медицинское обслуживание, дородовое наблюдение женщин, оказание акушерской помощи, индивидуальное ведение родов, восстановление и реабилитацию, скорую медицинскую помощь. Большинство страховых компаний предлагают именно комплексные программы ДМС, включающие в себя различные виды базовых медицинских программ (амбулаторно-поликлиническая помощь, стационар, стоматология и выезд скорой помощи). При этом проведенное исследование показало, что корпоративные и индивидуальные клиенты несколько по-разному формируют выбираемые для себя программы ДМС. На примере таблицы 4 можно увидеть распределение востребованности отдельных услуг, включаемых в пакет ДМС, по категориям клиентов.

Таблица 4

Востребованность отдельных  услуг ДМС (по результатам опроса и отраслевой статистике)

Здесь следует сказать о том, что есть ряд рисков, которые не страхуются. Как правило, не страхуются риски возникновения онкологических заболеваний, осложнения, вызванные врожденными пороками, заболевания, вызванные употреблением наркотических средств и алкоголя, СПИД.

Полученные результаты можно прокомментировать  следующим образом. Индивидуальный клиент как розничный покупатель страховых услуг страховщикам зачастую невыгоден. Дело в том, что большинство клиентов рассматривают медицинское страхование как покупку «абонемента» на определенный вид лечения и тратят на приобретение полиса собственные средства, только когда возникает необходимость в получении медицинской помощи — этим объясняются результаты «иногда» по таким позициям, как роды, программы по ведению беременности, а также отчасти и результаты по позициям «стационарное лечение» и «стоматологическое обслуживание». Чаще всего страхуются люди, имеющие хронические заболевания и стремящиеся минимизировать свои расходы на медицинские услуги. Например, человек, побывав у стоматолога, узнает, что ему на лечение зубов потребуется 1600 долларов. Он изучает предложения страховщиков и приобретает за 600 долларов полис ДМС с включенной стоматологией. Такая ситуация, по сути, лишает страхование смысла, ведь вероятность наступления страхового события — почти 100%. По мнению экспертов рынка, соответственно, нет перераспределения страховых рисков среди всей массы застрахованных. И застрахованных физических лиц должно быть очень много — тогда будет меняться и статистика. На корпоративном же рынке риски выравниваются за счет того, что на страхование принимаются большие группы клиентов. Корпоративные клиенты по ДМС обеспечивают страховщику стабильные финансовые поступления и позволяют сформировать сбалансированный портфель договоров. При этом убыточность по договорам с корпоративными клиентами значительно ниже, чем по договорам ДМС с физическими лицами, поскольку, как уже было сказано, риски при обслуживании индивидуальных клиентов выше, чем при обслуживании юридических лиц. Работники, для которых предприятия приобретают полис добровольного медицинского страхования, воспринимают эту опцию как социальный пакет, как некоторое увеличение зарплаты, которым они могут воспользоваться в случае необходимости. Исходя из всего вышесказанного, некоторые эксперты рынка вообще считают, что ни один страховщик добровольно не будет стремиться развивать индивидуальное ДМС в ущерб корпоративному.

Еще один фактор, влияющий на текущее  положение рынка и расстановку  приоритетов, — рентабельность договоров  ДМС в части текущих расходов страховой компании. Дело в том, что  затраты на оформление индивидуального  договора страхования стоимостью 200–300 долларов сопоставимы с издержками на подготовку крупного корпоративного договора, по которому может быть застраховано более 1000 сотрудников предприятия. Кроме того, практика рынка показывает, что договоры ДМС заключаются в основном на 1 год, а за такой короткий период компании не удается создать страховые резервы, достаточные для покрытия зачастую крупных расходов на оплату лечения. Тем не менее, несмотря на низкую рентабельность ДМС для физических лиц, мало кто из крупных универсальных страховщиков отказывается сегодня от этого вида страхования. По словам менеджера по личному страхованию управления маркетинга «АльфаСтрахования» Сильвии Мартиросян, ДМС позволяет привлечь клиентов в иные виды страхования, например имущества, где рентабельность вполне приемлемая. «К тому же риски по ДМС не перестраховываются на Западе, соответственно, премии по таким договорам — это