Страхование как источник финансирования в здравоохранении: зарубежный и отечественный опыт

     вертикальные  программы борьбы с отдельными заболеваниями, слабо взаимодействующие между собой.

     Эта модель сохранится, если государство  не предпримет решительных действий по реформированию здравоохранения. Социальные векторы развития государственной и частной систем здравоохранения в настоящее время разнонаправленны, и в перспективе мы можем получить модель социально дифференцированного здравоохранения, в которой сосуществуют государственная и частная системы оказания медицинской помощи, ориентированные на разные категории населения (государственная система - на бедных, частная - на богатых и средний класс), при этом каждая из систем является относительно замкнутой и предоставляет полный спектр видов помощи.

3. Направления совершенствования финансирования здравоохранения

3.1 Предпосылки реформирования системы здравоохранения в России

     Главной целью реформирования здравоохранения  является повышение доступности  и качества медицинской помощи для  широких слоев населения.

     То, что российское здравоохранение  требует увеличения государственного финансирования, совершенно очевидно. Надо решить задачи сокращения смертности, улучшения состояния здоровья населения. А для этого следует, во-первых, вкладывать в здравоохранение дополнительные деньги и, во-вторых, что еще важнее, преобразовывать правила финансирования здравоохранения и всю систему оказания медицинской помощи.

     В феврале 2008 г. в Минздравсоцразвития России была создана большая комиссия по разработке Концепции развития здравоохранения до 2020 г. Для обсуждения проекта был открыт специализированный интернет-сайт http://www.zdravo2020.ru, и каждый желающий получил возможность внести свои предложения в проект будущей концепции. Одновременно в правительстве продолжалась работа над Концепцией долгосрочного социально-экономического развития Российской Федерации на период до 2020 г., которая была утверждена распоряжением Правительства РФ от 17 ноября 2008 г. № 1662-р. В разделе "Развитие здравоохранения" данного документа и в проекте Концепции развития системы здравоохранения до 2020 г. в качестве приоритетных задач названы:

     обеспечение государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской  помощи в полном объеме, включая  их конкретизацию и законодательное  закрепление в отношении видов, объемов, порядка и условий оказания бесплатной медицинской помощи и др.;

     создание  эффективной модели формирования финансовых ресурсов Программы государственных  гарантий, включая переход на одноканальное  финансирование оказания медицинской  помощи на основе обязательного медицинского страхования (ОМС), установление федеральных требований к размеру взносов субъектов Российской Федерации на обязательное медицинское страхование неработающего населения;

     модернизация  системы ОМС, включая формирование конкурентной модели ОМС с выбором  страховщика и медицинской организации самим застрахованным и др. и т.д.

     Альтернативой сложившемуся в России типу фрагментированного и социально дифференцированного здравоохранения является модель интегрированного здравоохранения, в которой:

     государственная система сохраняет ориентацию на оказание медицинской помощи всему населению;

     частная система дополняет государственную  в предоставлении услуг за пределами  гарантий и участвует в реализации государственных гарантий;

     функционирование  и развитие разных видов помощи, территориальных систем, государственной и частной систем являются взаимосвязанными и эффективно координируются государством и профессиональным сообществом.

     Представляется  целесообразным решить проблемы значительного неравенства в распределении бремени расходов на здравоохранение между группами с разным уровнем доходов (бедные вынуждены тратить на оплату лечения большую долю своих располагаемых ресурсов), больших различий в доступности медицинской помощи для жителей разных типов населенных пунктов (жители села и малых городов имеют меньше возможностей получать специализированную амбулаторную помощь), для работающих граждан и пенсионеров (вторые имеют сравнительно худшие возможности прохождения обследований, вынуждены дольше ждать госпитализации).

     Необходимо  решение задачи сглаживания уровня финансового обеспечения медицинской помощи, бесплатное оказание которой гарантируется государством всем гражданам страны. Можно подчеркнуть высокую стоимость уже имеющихся стандартов (в 3-4 раза превышающей существующие затраты на лечение соответствующих заболеваний), остро проявившейся в ходе пилотного эксперимента, проведенного в сфере здравоохранения в 2007-2008 гг. Разработка медико-экономических стандартов, с одной стороны, должна учитывать реальные возможности увеличения государственного финансирования здравоохранения, а с другой стороны - служить основой для обоснования размеров этого финансирования и распределения ресурсов. Чтобы разрешить это противоречие, необходимо установить приоритеты в использовании стандартов в качестве основы для обеспечения гарантий оказания бесплатной помощи. То есть выделить круг заболеваний, наносящих наибольший ущерб здоровью общества (возможно, не только самых распространенных), по ним разработать стандарты и экономически обоснованные тарифы, обеспечить необходимые финансовые ресурсы по указанному перечню, в этой части деятельности ЛПУ исключить оказание платных услуг, наладить мониторинг реального выполнения гарантий, установить санкции к ЛПУ за нарушения запрета на оказание платных услуг и взимание неформальных платежей.

     Реформирование  механизмов оплаты труда в здравоохранении  также является приоритетным направлением. Нужна стратегия действий в этой сфере, рассчитанная на перспективу. Можно отметить полное отсутствие механизмов стимулирования субъектов финансирования здравоохранения (органов управления здравоохранением на региональном и местном уровнях, страховщиков) к повышению эффективности и качества деятельности системы здравоохранения. Требует пересмотра распределение полномочий между уровнями власти в организации и финансировании здравоохранения. Назрела необходимость передачи ответственности на уровень субъекта РФ за финансирование оказания стационарной помощи. Это позволит ограничить масштабы финансово необеспеченных, а иногда и просто излишних мощностей, расширит возможности создания межрайонных центров специализированной помощи, создаст условия для преодоления дублирования деятельности государственных учреждений.

     В проекте Концепции предлагается оплачивать из средств ОМС первичную  медико-санитарную помощь на основании дифференцированных тарифов за посещение (в целях профилактики, лечения, активного или пассивного патронажа) с последующим переходом на подушевые нормативы на прикрепленное население. Предполагается устанавливать тарифы таким образом, чтобы на первом этапе стимулировать повышение профилактической направленности первичной медико-санитарной помощи.

     Такой подход скорее всего будет неэффективным. Необходимо решительно отказаться от показателя посещений врача в качестве единицы оплаты амбулаторных услуг и перейти на метод подушевого финансирования на прикрепленное население. Использование подушевого метода сразу же стимулирует к повышению профилактической направленности первичной медико-санитарной помощи, что подтверждено опытом других стран и ряда российских регионов. Метод подушевого финансирования целесообразно сочетать с применением дополнительных механизмов стимулирования: стимулирующих доплат за достижение установленных показателей деятельности первичного звена, а также системы поликлиника-фондодержатель.

     В целом можно сделать следующее  обобщающее заключение: разработанные в правительстве концептуальные предложения по развитию здравоохранения пока носят слишком общий характер и не содержан коренных реформ финансирования здравоохранения.

3.2 Направления совершенствования финансового обеспечения учреждений здравоохранения

     Реформа здравоохранения должна включать два  основных блока - модернизацию системы финансирования и оптимизацию структуры здравоохранения (медицинской помощи и сети учреждений). Успех реформы зависит от координации шагов по этим двум направлениям. Реформа должна проводиться поэтапно с обязательным соблюдением темпа реформирования и вовлеченности в процесс реформирования всех субъектов системы, прежде всего, граждан и работников системы здравоохранения, включая ассоциации специалистов, работодателей, и соответствовать социально-экономическим преобразованиям в стране и ресурсным возможностям государства.

     На  основании исследованного материала  следует сделать вывод, что совершенствование системы финансирования здравоохранения лежит в контексте роста объемов государственного финансирования в совокупности с привлечением частных средств при условии постановки зависимости объемов финансирования от качества оказываемых медицинских услуг.

     Рассмотрим  основные антикризисные мероприятия, направленные на повышение эффективности  медицинского страхования в России.

     Для обеспечения сбалансированности государственных  гарантий и финансовых средств в системе ОМС необходимо увеличить размеры страховых взносов за работающих граждан (являющихся составной частью социального налога) и установить четкие требования к размеру взносов за неработающее население (уплачиваемых из региональных бюджетов).

     Необходимо  пересмотреть роли и взаимоотношения  участников системы ОМС: страхователей работающего и неработающего населения, федерального и территориальных фондов, страховых компаний, медицинских организаций, застрахованных. Обновленная система ОМС должна быть более управляемой и более прозрачной. Права застрахованных должны быть расширены.

     Правила работы страховщиков и оплаты ими  работы медицинских организаций  должны стимулировать и тех и  других к более эффективному использованию ресурсов. Лучший способ для этого - развивать конкурентную модель страхования - т.е. конкуренцию между страховщиками и между медицинскими организациями везде, где такая конкуренция осмысленна. Но для того, чтобы этого добиться, потребуется много усилий. Прежде всего, от государства. В мировой практике пока доминирует модель "одного покупателя", в роли которого выступает либо государственный, либо частный страховщик. Эта модель проще, но и потенциал роста эффективности в такой модели меньше.

     На  какую из моделей ориентироваться в дальнейшем - зависит прежде всего от готовности государственных органов тратить больше или меньше политических и управленческих ресурсов для их внедрения, отладки, контроля. Пока наиболее реалистичным представляется выбор модели с одним покупателем для оплаты медицинской помощи, которая будет предусмотрена базовой программой ОМС, одинаковой для всех граждан. В тех же случаях, когда органы государственной власти, работодатели и граждане будут обращаться к дополнительным программам медицинского страхования, то их реализацию в комплексе с базовой программой ОМС уместнее предоставить частным страховщикам, конкурирующим друг с другом.

     В финансировании медицинских организаций  из государственных источников должен быть реализован принцип "деньги следуют за пациентом". Это означает концентрацию 80-90% государственных средств в системе ОМС и финансирование медицинских учреждений за результаты их работы. Из бюджета целесообразно финансировать лишь наиболее дорогостоящие высокотехнологичные виды помощи, а также часть социально значимых услуг (например, психиатрическую помощь в стационарных условиях).

     С точки зрения пациента все эти  изменения важны только тогда, когда  они реально улучшают его положение  в системе ОМС: не нужно платить за то, что финансирует государство, можно положиться на страховщика в решении любых проблем, возникающих с медиками, страховщик предоставит нужную информацию и обеспечит высокое качество медицинской помощи. С точки зрения общества административные затраты на ОМС станут окупаться, если эта система будет вносить существенный вклад в повышение эффективности функционирования здравоохранения. ¹⁸

     Необходимо  предложить населению более солидарные формы участия в покрытии расходов на медицинскую помощь. Это прежде всего форма страхового взноса гражданина в страховой фонд по дополнительным программам медицинского страхования. В отличие от традиционного коммерческого ДМС, доступного лишь наиболее обеспеченным категориям населения, дополнительные программы реализуются на тех же условиях, как и базовая программа ОМС (общая для всего населения страны), т.е. являются максимально солидарными и регулируемыми. Используемые в системе ОМС финансовые механизмы, прежде всего регулируемые цены на медицинские услуги, распространяются и на дополнительные программы, делая их более доступными для населения.

     Привлекательность дополнительной программы для населения зависит, во-первых, от четкости определения пакета дополнительных услуг, во-вторых, от соотношения размера уплачиваемого гражданином страхового взноса по этой программе и тех потенциальных затрат, которые он понесет в случае отсутствия страховки, проще говоря, - тех сумм, которые он потратит на получение платных услуг и приобретение лекарств в аптеке. Большое значение имеет также физическая доступность услуг, правом на которые обладает застрахованный.