Технологии организации лечебного питания в системе санаторно-курортного комплекса

Для лечебно-профилактических учреждений Министерством здравоохране-ния в соответствии с общим режимом установлен, как минимальный, четырехразовый прием пищи. Четвертый прием пищи предусматривает прием кефира за один-два часа до отхода ко сну. Этот режим может изменяться в зависимости от профиля курорта и характера бальнеопроцедур. При многих заболеваниях (органов пищеварения, сердечно-сосудистой системы, инфекционных и др.) необходим более частый прием пищи (5 - 6 раз). При пятиразовом питании целесообразно вводить второй завтрак, а при шестиразовом - еще и полдник.

Лихорадящим больным прием основного количества пищи показан в часы снижения температуры тела, когда обычно улучшается аппетит.

Прием пищи в определенные часы имеет важное значение для выработки условных рефлексов и слаженной работы не только органов пищеварения, но и всех органов и систем. Важна и продолжительность еды. Известно, что переваривание и усвоение пищи протекает значительно лучше, если пищу принимают не торопясь, хорошо пережевывая. Поэтому распорядок санатория, дома отдыха, пансионата должен быть таким, чтобы прием пищи каждым больным в столовой занимал не менее 20 - 25 мин. Переход с одной диеты на другую по медицинским показаниям следует осуществлять постепенно, с таким расчётом, чтобы новая диета служила следующей ступенью на пути к переводу больного на общий стол.

На фоне одной из диет могут проводиться разгрузочные дни. Подробнее они будут описаны в главе 2.

Как было отмечено, удовлетворение вкусовых привычек больного имеет существенное значение в тактике проведения лечебного питания. Для удовлетворения вкусовых запросов при построении лечебного питания по групповой системе можно рекомендовать:

• такое построение меню, в котором не практикуются повторения, кроме таких наиболее часто употребляемых блюд, как супы, картофель жареный;
• обеспечение тщательной кулинарной обработки пищи. Все блюда лечебного питания должны быть вкусными и приятными на вид;
• обеспечение уютной обстановки обеденного зала и соответствующей сервировки стола;
• установление системы предварительного заказа блюд (накануне) на все лечебные столы, кроме наиболее строгих.

Опыт показывает, что, придерживаясь этих рекомендаций, можно достичь удовлетворения вкусовых привычек больного и обеспечить полное потребление приготовленной пищи. Следует подчеркнуть, что привлечение всего персонала санатория и самого больного к обеспечению точного проведения назначенного лечебного питания нередко решает успех лечения. В отличие от больничных учреждений здравницы имеют гораздо больше возможностей индивидуализировать питание: при необходимости можно выделять небольшие группы больных и готовить для них соответствующие рационы, ввести шведский стол, но с учетом индивидуальных потребностей.

Диетотерапия требует дифференцированного и индивидуального подхода. Только с учетом общих и местных патогенетических механизмов заболевания, характера обменных нарушений, изменений органов пищеварения, фазы течения патологического процесса, а также возможных осложнений и сопутствующих заболеваний, степени упитанности, возраста и пола больного можно правильно построить диету, которая в состоянии оказать терапевтическое воздействие, как на пораженный орган, так и на весь организм в целом. Индивидуализация, в зависимости от региональных, нозологических и других особенностей, осуществляется также путем использования в лечебном питании биологически активных добавок к пище и готовых специализированных смесей.

Лечебное питание должно быть достаточно динамичным. Необходимость динамичности диктуется тем, что всякая лечебная диета в том или ином отношении является ограничительной, а, следовательно, односторонней и неполноценной. Поэтому длительное соблюдение особенно строгих диет может вести, с одной стороны, к частичному голоданию организма в отношении отдельных пищевых веществ, с другой - к тренировке нарушенных функциональных механизмов в период восстановления. Необходимая динамичность достигается применением широко используемых в диетотерапии принципов щажения и тренировки. Принцип щажения предусматривает исключение факторов питания, способствующих поддержанию патологического процесса либо его прогрессированию (механические, химические, термические раздражители и т.д.). Принцип тренировки заключается в расширении первоначально строгой диеты за счет снятия связанных с ней ограничений для перехода на полноценный пищевой режим. При заказной системе питания в санатории минимальная калорийность набора продуктов составляет 2000 ккал, а максимальная - до 5000 ккал и выше. Пользуясь этой системой, отдыхающие или больные в отдельных случаях могут превышать суточные потребности для своего организма в 2 раза и более. Для устранения этого недостатка и учета индивидуальных потребностей предлагается воспользоваться единицами стандартного рациона - ЕСР.

В меню не должно быть непонятных названий блюд, таких, как «суп андалуз», «суп пейзан». Названия должны соответствовать содержанию блюд и устоявшемуся понятию (мусс, антрекот, ростбиф и т.д.).

Наблюдаемое в рационах некоторых здравниц избыточное введение белка в суточный рацион может повлечь негативные для организма последствия: от повышенного количества белка страдает прежде всего функция печени, почек. Перегрузка организма азотистыми шлаками приводит к ацидозу при одновременном недостатке щелочных минеральных солей. У больных с нарушением функции кишечника могут появиться симптомы гнилостной диспепсии. Особенно неблагоприятно избыточное введение белка отражается на здоровье лиц старше 40 лет, т.к. в этом возрасте замедляются обменные процессы. В рационы необходимо вводить больше свежих овощей, зелени, фруктов. Эти продукты обеспечивают организм минеральными солями щелочной ориентации, витаминами, клетчаткой.

Овощи и фрукты способствуют выведению холестерина из организма и снижению его уровня в крови. Необходимо добиваться бесперебойного снабжения ими здравниц. Следует более широко применять в питании и рыбные блюда, а также гребешки, мидии, морскую капусту и др.. Наряду с полноценным белком эти продукты содержат большое количество минеральных веществ, микроэлементы (йод, цинк и др.).

Нередко в санаториях завышается калорийность рационов. Даже по диете № 8 она иногда превышает энергетические затраты человека, занятого тяжелым физическим трудом. Вполне понятно, что такая «диетотерапия» не даст нужного эффекта. Калорийность санаторного рациона должна быть выше калорийности рациона человека, занятого умственным и легким физическим трудом, и равняться примерно 45 ккал (1,5 ЕСР) на 1 кг идеальной массы тела. И это с учетом дополнительных энергозатрат на занятия спортом, прогулки, прием физиотерапевтических процедур и др.. Калорийность рационов выше этих норм ничем не оправдана.

Химический состав и калорийность диет регулируются не только закладкой продуктов в блюдо, но и подбором буфетных продуктов (хлеб, масло, сахар). В здравницах должны быть установлены и утверждены главным врачом строгие нормы этих продуктов на каждый лечебный стол. Нормирование буфетных продуктов позволяет строже дифференцировать лечебные столы по их химическому составу. Это особенно важно для больных с нарушением обмена веществ.

Общее руководство питанием больных осуществляет главный врач санатория. Непосредственная ответственность за организацию лечебного питания возлагается на врача-диетолога, который подчиняется главному врачу санатория, директору пансионата или их заместителям.

Врач-диетолог является методическим руководителем по диетотерапии и организационным вопросам, связанным с питанием больных. В здравницах, где по штатному расписанию не предусмотрена должность врача-диетолога, его обязанности возлагаются на заместителя главного врача, знакомого с организацией питания больных и отдыхающих. Должность медицинской сестры по питанию вводится в санаториях, имеющих свыше 100 коек, а в профилакториях введены 0,5 ставки. Иногда диетсестра одновременно является и заведующей столовой по вопросам соблюдения диетических и санитарно-гигиенических требований, ей должен быть полностью подчинен персонал столовой и кухни. Она несет ответственность за правильность технологического процесса приготовления блюд, санитарно-гигиеническое состояние и постановку дела на кухне и в столовой. В некоторых санаториях пищеблок находится в полном подчинении заместителя главного врача по АХЧ, а медицинская служба отвечает только за соблюдение диетических и санитарных требований

В столовой должны быть красивая и уютная обстановка. Вестибюль можно использовать для санитарно-просветительной пропаганды лечебного питания: вывесить красочно оформленные стенды, плакаты с характеристикой лечебных столов, советами по питанию больных с избыточной массой тела, по профилактике ожирения, питанию лиц пожилого возраста и др..

В обеденном зале устанавливают столики на четыре-шесть, иногда более мест. Каждое место имеет свой порядковый номер, обозначенный на кольце салфетки или каким-либо другим способом. На столах, за которыми питаются по диете № 15, необходимо ставить перец, горчицу, соль. Все столы снабжают вазой для хлеба, стаканом для бумажных салфеток. Красивая сервировка сама по себе возбуждает аппетит, поэтому ей необходимо уделять самое серьезное внимание.

Рекомендуется группировать столы с одинаковыми диетами и выделять для этих целей часть зала или целый зал. На строгих лечебных столах целесообразно делать соответствующие обозначения. Официантка перед раздачей пищи обязана изучить перечень диет и входящих в них блюд, знать больных, которые получают дополнительное питание. На раздаче рекомендуется выставить два-три контрольных блюда с полной закладкой гарнира, в соответствии с которыми осуществляется отпуск остальных блюд.

В случае ухудшения состояния здоровья больной может питаться в палате (номере). Заведующий отделением обязан согласовать этот вопрос с диетврачом. Контроль питания больных в палатах возлагается на дежурную медицинскую сестру отделения и диетсестру. В случаях, когда в санатории количество больных, питающихся в палатах (номерах), превышает 10 человек, для их обслуживания выделяют отдельную официантку из штата столовой.

В здравницах, где имеются отделения для тяжелобольных, рекомендуется организовывать буфетные для подогрева пищи перед раздачей ее больным в отделении.

В домах отдыха, пансионатах, оздоровительных учреждениях основой режима является профилактика заболеваний, поэтому и питание в них строится как профилактическое, т.е. рациональное. Опыт работы здравниц показывает, что помимо отдыхающих в дома отдыха и пансионаты приезжают и больные. В связи с этим рекомендовано ввести в домах отдыха и пансионатах лечебное питание для больных, прежде всего с заболеваниями органов пищеварения.

В настоящее время услуги питания в подавляющем большинстве случаев входят в базовый набор услуг, документируемый путевкой. Поэтому перед службой питания здравницы не стоит задача самостоятельной реализации своей продукции. Она обслуживает тот контингент, который поступает в санаторий по проданным отделом маркетинга путевкам. Однако, поскольку клиент санатория (как индивидуальный, так и корпоративный) вправе получить калькуляцию на покупаемые услуги, экономическая служба здравницы обычно рассчитывает затраты на питание и их долю в общей структуре затрат.

Помимо столовой услуги питания в санатории могут оказывать бары и кафе, обслуживающие отдыхающих за наличный расчет. Практика показывает, что рентабельность этих точек общественного питания обычно низка и повышается только в случаях свободного доступа посторонних клиентов. Справедливости ради, следует отметить, что и в зарубежной практике ресторанов и кафе в структуре отеля более половины выручки получают от посторонних клиентов.

1.3 Порядок оформления лечебного питания.

Приказом главного врача санатория для вновь поступающих больных определяются дежурные столы (диеты). Дежурный врач после осмотра больного и ознакомления с санаторно-курортной картой назначает ориентировочную диету по одному из этих столов. Для облегчения работы кухни рекомендуется назначать лечебное питание по трем-четырем диетам в зависимости от контингента поступающих больных. В практике работы здравниц этим целям удовлетворяют диеты № 1, 5, 9 и 15. Назначенную в приемном отделении диету записывают в историю болезни и оформляют заказ на питание, который пересылают диетсестре.

В заказе на питание, подписанном дежурным врачом, дола быть указаны:

• фамилия и инициалы больного;
• номер диеты;
• дата и час поступления больного;
• момент зачисления на питание (с завтрака, обеда, ужина - нужное подчеркнуть).

Для поступающих после ужина рекомендуется организовать в столовой или в специально отведенной комнате приемного отделения вечерний чай. Продукты для этих целей (хлеб, масло, сахар, чай) должны храниться в холодильнике. Организация питания вновь прибывших в вечернее время оказывает большое психологическое воздействие на больных: снижается усталость, улучшается настроение, появляется уверенность в хорошем обслуживании в здравнице.

Лечащий врач при первичном осмотре больного обязан составить диетический анамнез: привычки больного, качественный состав принимаемой пищи, режим питания, характер питания и другие моменты. Необходимо уделить внимание и объективному показателю состояния питания - массе тела больного. Окончательная диета назначается с учетом характера заболевания, диетического анамнеза и состояния питания. Новый вариант диетического стола заносится в историю болезни и санаторно-курортную книжку. Помимо основной диеты врач может сделать дополнительные назначения, учитывающие как изменение химического состава рациона, так и его калорийность. Практически эти вопросы разрешаются путем изменения (увеличения или уменьшения) нормы выдачи буфетных продуктов или изменения массы выдаваемых больному готовых блюд. После назначения окончательной диеты необходимо разъяснить больному ее сущность, а также важность строгого соблюдения режима питания. Поскольку больные и отдыхающие часто приобретают продукты на рынке, обязательно надо дать рекомендации относительно дополнительного питания.