Особисте страхування

Світова практика показує, що фінансування системи охорони здоров'я може здійснюватися такими основними способами.

1. Соціальне фінансування — ґрунтується на цільових внесках підприємств і організацій, але присутня деяка частка бюджетного фінансування (Німеччина, Франція, Ізраїль, Японія).
2. Державне фінансування — домінуючим джерелом виступають бюджетні кошти. Приватні системи фінансування відсутні, або їхня частка незначна (Канада, Великобританія, Австралія, Швеція).
3. Приватне фінансування — джерелом виступають доходи фізичних осіб, однак для визначених груп населення, чиї доходи нижчі від межі бідності, можуть передбачатися спеціальні державні програми фінансування (СІЛА).

Важливим елементом системи фінансування медицини виступає медичне страхування.

Медичне страхування — галузь особистого страхування, що пов'язана з компенсацією витрат громадян, обумовлених наданням медичної допомоги, а також інших витрат, пов'язаних з підтримкою визначеного рівня здоров'я. Метою проведення медичного страхування є забезпечення страхувальникові (застрахованій особі) можливості одержання медичної допомоги за рахунок накопичених засобів приватних чи державних фондів і фінансування попереджувальних заходів.

Медичне страхування може проводитися в добровільній і обов'язковій формах. Обов'язковим є медичне страхування, наприклад, у Німеччині, Канаді, Франції, Нідерландах. Добровільне медичне страхування характерне для Ізраїлю, Швейцарії, СІЛА.

Обов'язкове державне медичне страхування близьке за своїм змістом до соціального страхування, оскільки порядок і правила його проведення визначаються державними законодавчими актами. Обов'язкове медичне страхування ґрунтується на принципах загальності (всі громадяни суспільства незалежно від віку і рівня доходів мають рівні права на одержання медичної допомоги) та державності (державою забезпечується стійкість системи обов'язкового медичного страхування за рахунок твердого контролю над цільовим використанням коштів).

Обов'язкове державне медичне страхування характеризується тим, що сплата внесків здійснюється у встановлених розмірах через рівні проміжки часу, а рівень медичного забезпечення однаковий для всіх застрахованих осіб.

Основи німецької моделі охорони здоров'я закладено ще у 1881р. канцлером Німеччини Отто фон Бісмарком. Система мала сприяти зміцненню здоров'я робітників як потенційних військових. Німеччина характеризується децентралізованою формою організації фінансування системи охорони здоров'я. При цьому держава не бере на себе обов'язок щодо фінансування медичної сфери. Головним обов'язком держави є забезпечення умов щодо функціонування відповідних фондів, а також здійснення контролю за системою охорони здоров'я в цілому. Фінансування здійснюється переважно за рахунок обов'язкового державного медичного страхування, яким охоплено близько 75% населення. Існує також добровільне державне страхування (15%) та добровільне медичне страхування, що здійснюється комерційними страховими компаніями (9%). Медична страховка відсутня лише у 1% населення.

Головними учасниками системи державного медичного страхування в Німеччині є лікарняні каси. Права та обов'язки кас регламентуються Соціальним кодексом. Каси диференційовані за групами: головні (Allgemeine Ortskrankenkassen), додаткові (Ersatzkassen), заводські (Betriebskankenkassen), цехові (Innungskraikenkassen), сільськогосподарські (Landwirtschaftliche Krankenkassen), шахтарські (Bun-desknappschaft) та морські (See Krankenkassen). Членство у касах є обов'язковим для робітників, якщо їх річний дохід не перевищує суми, яка встановлюється державою. В іншому разі членство в касі є добровільним.

Розмір внеску встановлюється у відсотках від доходу застрахованої особи без урахування віку та стану здоров'я. Внесок розподіляється у рівних частках між роботодавцем та найманим робітником. Таким чином, Німеччина не має єдиного бюджету охорони здоров'я. Існує 17 бюджетів, які ґрунтуються на податкових надходженнях підприємств та 453 бюджетів лікарняних кас.

Перевагами цієї системи фінансування охорони здоров'я є багато-канальність, що забезпечує зниження напруги на окремих учасників системи та достатність коштів. Недоліком вважають досить високий (порівняно з середньоєвропейським) рівень витрат на охорону здоров'я, відсутність жорсткого контролю держави за цінами на лікування.

На відміну від Німеччини, французька модель охорони здоров'я має централізоване управління. Діє система державного обов'язкового страхування, яким охоплено близько 80% населення. Фінансування переважно здійснюється за рахунок внесків робітників та роботодавців. У Франції також діє система лікарняних кас, але очолює систему Національна каса, яка здійснює загальний контроль над діяльністю лікарняних кас, якістю та вартістю медичних послуг. Національна каса має 129 регіональних відділень, кожне з яких відповідає за здійснення медичного страхування на визначеної території, тож, на відміну від Німеччини, між ними немає конкуренції. Вартість медичного страхування не залежить від віку та стану здоров'я і визначається у відсотках від річного доходу застрахованої особи. Держава забезпечує загальний контроль над галуззю та часткову компенсацію витрат застрахованих на лікування за рахунок бюджету загального обов'язкового медичного страхування. Франція також має розвинуту мережу приватних страхових компаній, яки надають додаткові медичні послуги.

Перевагою французької системи є відносна простота щодо управління, можливість державного контролю за якістю та вартістю медичних послуг. Недоліком вважають відсутність можливості застрахованих щодо власного вибору лікарняного закладу.

У Великобританії з 1948 р. діє система охорони здоров'я, яка ґрунтується на програмі післявоєнної соціальної реконструкції Уїльяма Бе-вериджа. На відміну від моделі Бісмарка, переважна частка коштів у системі фінансування охорони здоров'я належить державі. Обов'язковим державним страхуванням охоплена третина населення, що працює за договором найму. Близько 85% системи фінансується за рахунок податків, 12,5% — за рахунок фондів обов'язкового державного медичного страхування (кошти робітників та роботодавців), 2,5% — за рахунок внесків приватних осіб. Тож переважна частка системи працює за рахунок бюджету. Ефективність використання бюджетних коштів забезпечується за рахунок використання методу капітації ( per cappita payment) при оплаті медичних послуг. Держава виділяє з бюджету кошти на лікування конкретної кількості пацієнтів, зареєстрованих у лікаря. Пацієнт, при цьому, має право вільного вибору лікаря та лікарняного закладу. Тож лікар зацікавлений у наданні якісних медичних послуг. Бюджетні виплати вищі за пацієнтів похилого віку, дітей до 4 років, вагітних жінок та мешканців малозабезпечених районів. Бюджетна виплата на кожного пацієнта включає також витрати на його лікування у стаціонарі, тож лікар зацікавлений у запобіганні госпіталізації шляхом проведення профілактичних заходів. Пацієнт самостійно сплачує до 10% вартості ліків. Передбачаються додаткові бюджетні виплати за проведення вакцинації, обстежень осіб, що входять до груп «підвищеного ризику» та ін.

Не зважаючи на велику частку бюджетного фінансування, система довела на практиці свою ефективність. Англія витрачає на охорону здоров'я близько 6,9% ВВП порівняно з 10,5% у Німеччині при майже однакових показниках щодо рівня здоров'я нації. Подібна бюджетна модель використовується також у Швеції, Данії, Ірландії та у деяких інших країнах.

Система охорони здоров'я у США функціонує в умовах вільного ринку. Попит та пропозицію на медичні послуги визначають професійні медичні об'єднання (асоціації). Фінансування медицини здійснюється переважно за рахунок коштів страхових організацій, які отримують внески фізичних та юридичних осіб. З 1965 р. у СІЛА працюють державні програми Медіїсейд (фінансування невідкладної медичної допомоги щодо малозабезпеченого населення) та Медікер (фінансування витрат на лікування осіб похилого віку).

Медікейд — державна програма (фонд) у сфері охорони здоров'я; форма державної участі в охороні здоров'я громадян країни; частина структури соціального захисту населення. Заснована у 1965 році і є основним джерелом медичного забезпечення для малозабезпеченого та бідного населення СІЛА. Введена у життя у вигляді розділу американського Закону про соціальне страхування. Доповнює державну програму Медікер. Медікейд знаходиться у юридичному й адміністративному віданні штатів, законодавчі збори і губернатори яких визначають, які саме категорії громадян можуть отримувати медичну допомогу за даною програмою.

Витрати за Медікейд спільно фінансуються федеральним урядом США і владою штатів. Федеральна частина фінансування обернено пропорційна середньодушовому доходу населення в даному штаті, тобто чим бідніший штат, тим більше він отримає коштів.

Умови Медікейд визначаються владою кожного штату самостійно. Отримання Медікейд не зв'язано з віком чи втратою працездатності застрахованим контингентом. Встановлюється мінімальний рівень доходів, який дозволяє отримувати пільги по Медікейду (для бідних), а також критерії обмежень (граничних лімітів) на оплату наданих медичних послуг. До застрахованого контингенту входять вагітні жінки, немовлята, діти до 6 років (із сімей, чиї доходи менше 133 % офіційного рівня бідності) тощо. До бідних у США відносяться ті громадяни, чиї доходи нижчі від встановленої урядом кожного штату межі бідності. В системі Медікейд встановлений набір базових медичних послуг, до яких відносяться стаціонарне й амбулаторне лікування, біохімічні лабораторні і рентгенологічні дослідження та ін. У межах додаткових послуг штати компенсують витрати застрахованого контингенту на оплату виписаних лікарями ліків, окулярів, стоматологічної допомоги, лікуванні у стаціонарі психіатричного профілю. Оплата медичних витрат лікувальним закладам за надання медичної послуги проводиться за цінами, які штат вважатиме розумними. При цьому звичайно використовують ретроспективний (сума платежів визначається після надання медичних послуг і базується на фактичних затратах лікувального закладу) і перспективний (сума платежів визначається раніше до моменту надання медичних послуг) методи виплат. Крім того, встановлюють фіксовані тарифи гонорарів лікарів, визначаючи мінімальну, середню і максимальну межу виплат за кожну процедуру чи послугу.

Медікер — федеральна державна програма (фонд) у сфері національної охорони здоров'я; форма державної участі в охороні здоров'я громадян країни; частина системи соціального страхування. Здійснюється разом з державною програмою Медікейд. У сучасному вигляді введена законом у 1965 р. Фінансову базу Медікер складають надходження соціального податку, який вноситься рівними частинами підприємцями і найманими працівниками в розмірі 7,65 % від заробітної плати, із якого 1,45 % (у деяких випадках 2,9 %) стягується у фонд.

Медікер орієнтована на оплату наданої медичної допомоги престарілим і людям, які втратили працездатність.

Право на Медікер мають особи, які досягли 65 років і отримують (або мають право отримувати) допомогу за соціальним забезпеченням чи за його еквівалентом, працівники залізничних доріг, а також особи, які пропрацювали певну кількість років в урядових закладах США. Заявнику на Медікер необхідний трудовий стаж від 5 до 10 років залежно від роду діяльності чи професії.

Програма Медікер складається із двох частин: лікарська допомога (А) і послуги лікуючого лікаря (В). Кожна частина має окремі траст-фонди, які гарантують застрахованому контингенту доступ у медичні стаціонари (частина А) і до лікуючих лікарів (частина В).

Частина А забезпечує страхове покриття, за яким оплачуються рахунки за перебування в лікарні, кваліфіковані медичні послуги на дому (після виписки із стаціонару) і в хоспісі (спеціалізованому медичному закладі, де забезпечується догляд і симптоматичне лікування для безнадійних хворих, переважно онкологічного профілю).

За рахунок Медікеру оплачуються препарати імунодепресантів після пересадки органів протягом 12 місяців (середня річна вартість складає понад 5 тис. дол. при щоденному прийомі). Оплаті підлягають 12 пунктів медичних і зв'язаних із ними послуг: перебування в палаті (2-4 чол.); харчування, в т.ч. спецдієта; використання спеціальних медичних інструментів (наприклад, техніки інтенсивного лікування коронарних судин); звичайний медичний догляд; лікарські препарати на строк перебування у стаціонарі; лабораторні аналізи; вартість крові для переливання; рентген; медичне обладнання (наприклад, хірургічні перев'язочні матеріали); використання операційної і післяопераційної палати; реабілітаційні послуги (фізіотерапія тощо).

У частині В компенсуються 5 видів лікарських послуг: лікарські, у т.ч. послуги хірургів на дому, у лікарні, у кабінеті лікаря; амбулаторне лікування при лікарнях і хірургічних центрах, клініках; амбулаторна фізіотерапія; допомога у мовній патології, медична допомога на дому тощо. Разом з тим, у частині В за Медікером не оплачуються витрати застрахованого контингенту за такими напрямками: протезування і лікування зубів, порожнини рота (ясен, нервових закінчень); загальні медогляди, не зв'язані з якимось захворюванням; імунізація і вакцинація (за виключенням тих випадків, коли це необхідно у зв'язку з розвитком певної хвороби); повсякденний догляд за хворим, не пов'язаний з кваліфікованою медичною допомогою; звичайна перевірка гостроти зору і виписування рецепта на окуляри.

Частини А і В передбачають франшизу (звичайно 20 %), тобто власну участь страхувальника в оплаті наданих медичних послуг за розумними цінами. Крім того, на пацієнта повністю покладаються додаткові витрати, зв'язані з підвищенням рівня комфортності (персональними зручностями).

Систему фінансування медицини у СІЛА вважають малоефективною. При витратах на охорону здоров'я близько 14% ВВП за даними . статистики 15% населення не одержують належного лікування, а ще 15% взагалі на мають можливості скористатися медичною допомогою. Рівень здоров'я нації у США залишається низьким порівняно з більшістю Європейських країн.

В колишньому Радянському Союзі фінансування охорони здоров'я здійснювалося на основі моделі Семашко, яка передбачала повне державне фінансування та управління системою лікувальних та профілактичних закладів. З впровадженням ринкових умов ця система була не в змозі забезпечити ефективне функціонування медицини. Тож однією з найбільш актуальних державних проблем в Україні на сучасному етапі є впровадження системи обов'язкового державного соціального медичного страхування.

У нашій країні вже довгі роки спостерігається глибока криза системи охорони здоров'я. Правовою базою функціонування даної системи виступає стаття 49 Конституції України, що визначає наші права охорони здоров'я і надання медичної допомоги. Ці права повинні бути реалізовані за рахунок державного фінансування відповідних соціально-економічних, профілактичних та інших програм.

Державне фінансування охорони здоров'я на сьогодні не покриває 30% мінімальних потреб медичних установ. Наявне значне погіршення якості медичного обслуговування, відсутність матеріальної зацікавленості персоналу в підвищенні якості медичних послуг, деградація матеріально-технічної бази медичних установ.

На сучасному етапі подолання кризи в охороні здоров'я можливе тільки шляхом впровадження принципово нової фінансово-правової системи медичного обслуговування, яка була б адаптована до умов ринкової економіки. Оскільки наша держава фактично виявилася не в змозі самостійно реанімувати систему охорони здоров'я, у даний час розробка нової економіко-правової бази медичного обслуговування зводиться до пошуку додаткових джерел фінансування за рахунок платоспроможних структур.

У Конституції України визначається дві статті, у яких йдеться про соціальний захист громадян шляхом використання системи страхування. По-перше, це стаття 46, що регламентує обов'язкове державне соціальне страхування за рахунок страхових внесків громадян, підприємств і організацій, а по-друге, стаття 49, що проголошує право кожного громадянина на медичне страхування. Крім того, медичне страхування встановлене як обов'язкове статтею 6 Закону України «Про страхування» від 07.03.96 р, однак цей закон не визначає порядку його проведення. Таким чином, на сьогодні в Україні відсутній повноцінний законодавчий акт, який би врегулював основні економічні і соціальні проблеми в цій сфері.