Детский церебральный паралич

В первые месяцы после рождения у  ребенка наиболее интенсивно развиваются  слуховой, зрительный и двигательно-кинестетический  анализаторы. Причем доминирующей врожденной формой деятельности является двигательная.

Речедвигательный анализатор начинает формироваться в доречевом периоде  в тесном взаимодействии со слуховым и зрительным анализаторами.

В настоящее время доказано, что  процесс сенсорного развития, в том  числе и восприятие речи, осуществляется с необходимым участием двигательных импульсов.

Двигательной системе принадлежит  ведущая роль в нервно-психическом  развитии. Однако в первые месяцы жизни  созревание речедвигательного анализатора  происходит не так быстро, как созревание слухового анализатора. Большинство  исследователей считают, что речеслуховой анализатор начинает активно функционировать  примерно с 7—8 месяцев, речедвигательный — к 1 году.

По последним данным, ребенок  рождается с готовыми к функционированию органами артикуляции. Однако проходит длительный подготовительный период, перед тем как он оказывается  в состоянии произносить членораздельные  звуки речи.

Произносимые ребенком в доречевом  периоде звуки не являются фонемами. Звуки отличаются большой вариабельностью  артикуляционных укладов. Многие из них в дальнейшем пропадают, и  фонемами родного языка ребенок  овладевает как бы заново. Однако эти  первые голосовые реакции создают  необходимый базис для овладения  ребенком звуковой стороной родного  языка.

Все голосовые реакции ребенка  можно разделить на две группы: рефлекторные звуки; «социализированные»  звуки.

Среди рефлекторных звуков выделяют две группы: звуки крика и звуки  «удовольствия».                                                                                                Считается, что развитие речи начинается с крика новорожденного. крик новорожденного осуществляется подкорковыми отделами мозга. Являясь сигнальным для взрослого, он все же еще не имеет второсигнального значения. Условно-рефлекторный характер крик приобретает к третьему месяцу жизни ребенка. В этот период крик становится интонационно выразительным. По характеру крика мать может узнать желание ребенка. Это свидетельствует о начале развития второсигнального характера крика. Такое качественное видоизменение крика происходит по мере созревания мозга и включения в управление криком корковых структур мозга. В дальнейшем на протяжении всего первого года жизни происходит интенсивное развитие интонационных компонентов крика и плача ребенка. Это имеет важное приспособительное значение, расширяющее пути контакта ребенка с окружающим миром.

Оценка крика ребенка имеет  важное диагностическое значение. У  здорового новорожденного крик громкий, чистый, с коротким вдохом и удлиненным выдохом. У детей с церебральным параличом, у которых в дальнейшем выявляются расстройства речи, крик может  в первые недели отсутствовать или  имеет болезненный характер. Он может  быть пронзительным или очень  тихим в виде отдельных всхлипываний или вскрикиваний, которые ребенок  обычно производит на вдохе. Болезненным  признаком является также носовой  оттенок голоса. При детском церебральном параличе крик обычно остается однообразным, без интонационной выразительности.

Важным этапом в доречевом развитии является стадия гуления, которая охватывает первое полугодие жизни ребенка.

В период гуления можно отметить переход чисто рефлекторных звуков в социализированные. Звуки гуления  все больше и больше начинают выполнять  функцию общения ребенка с  окружающими. У здоровых детей период гуления совпадает с активизацией их общей моторики. Ребенок в этот период хорошо держит голову, хорошо сохраняет  позу в положении на животе. Ребенок  самостоятельно поворачивается на бок. У него появляются ощупывающие движения. Он оказывается в состоянии отводить большой палец, направлять руки к объекту и осуществлять его произвольный захват под контролем зрения. В этот период отмечается также более длительная зрительная и слуховая фиксация и способность плавно фиксировать взгляд на предмете при его перемещениях во всех направлениях.

Как уже отмечалось, звуки удовольствия у детей с церебральным параличом  часто рудиментарны и заменяются звуками крика.

У детей с церебральным параличом  развитие голосовых реакций на этом этапе нарушено. При тяжелых формах заболевания гуление не появляется вообще, при более легких формах — звуки появляются в более  поздние сроки, отличаются однообразием, произносятся редко и тихо, часто  сопровождаются чрезмерными хаотическими движениями в конечностях.

Симптомами «риска» речевых  нарушений у детей с церебральным параличом на этом этапе являются: отсутствие гуления; повышение мышечного  тонуса языка, неправильное его положение  в полости рта; появление насильственных движений языка и оральных синкинезий, которые проявляются в том, что  при пассивных движениях, особенно при попытках схватить предмет, происходит открывание рта.

В конце первого полугодия жизни  в стимулировании и усложнении голосовых  реакций большую роль играет дальнейшее развитие слухового и зрительного  восприятия, увеличение общей двигательной активности, активизации движений руки (ребенок тянется и захватывает  игрушку), а также появление возможности  подражания звукам речи взрослого.

К 5—6 месяцам нормальный ребенок  начинает произносить сочетания  губных и гласных звуков, таких, как: баааа, мааа, а также язычных звуков тааа, лааа. К этому же возрасту появляется и первый слог ба или ма. Вначале  слог произносится однократно, очень  редко и как бы случайно. Это  —начало развития лепета. Лепет  имеет важное значение в развитии речи. В период лепета происходит соединение отдельных артикуляций в линейную последовательность, что считается  существенным механизмом слогообразования. Лепет — это повторное произнесение слогов под контролем слуха. Примерно с 6—7 месяцев лепет приобретает социализированный характер. Ребенок больше лепечет при общении со взрослым. Он слушает речь других. Постепенно начинает использовать голосовые реакции для привлечения внимания окружающих. У детей с церебральным параличом обычно отмечается отсутствие или крайняя рудиментарность лепета. Издаваемые ими звуки однообразны, интонационно невыразительны. Произнесение отдельных звуков часто сопровождается общим повышением мышечного тонуса, появлением насильственных движений. Звуковая активность крайне низка. Ребенок не пытается при помощи звуков контактировать с окружающими. Это сочетается с нарушениями моторного развития: ребенок обычно к концу года не сидит или сидит неустойчиво, не стоит, не ходит, не ползает, у него отсутствует или слабо выпажена предметная и манипулятивная деятельность. В двигательной сфере выявляются характерные для детского церебрального паралича нарушения в виде патологии мышечного тонуса, наличия позотонических рефлексов, недостаточности координации движений.

2.2. Развитие речи  в норме и у детей с церебральным  параличом.

В конце первого года жизни  у здорового ребенка видоизменяется форма ведущей деятельности. Ею становится предметно-действенное общение со взрослым. Это является мощным стимулом для развития речи. Этот этап характеризуется  появлением первых элементарно понимаемых, вначале непроизносимых, а затем  и произносимых слов. Наряду с интенсивным  развитием словаря происходит дальнейшее формирование артикуляторных навыков  и фонетической структуры слова. Этап первичного усвоения языка охватывает период от 9 до 18 месяцев. На этом этапе  совершенствуется слуховое восприятие, появляются первые элементы восприятия ритма — в ответ на определенный музыкальный ритм ребенок производит ритмичные раскачивания тела, начинает устанавливать связь между предметом  и его словесным обозначением. К 18 месяцам ребенок знает названия около двенадцати окружающих его  предметов, примерно пять из них узнает на картине. Развитие речи начинается с формирования обозначающей функции слова, что тесно связано с предметно-практической деятельностью ребенка. Со второй половины первого года жизни ребенок начинает соотносить предмет с обозначающим его словом в конкретной ситуации. В процессе практического опыта у ребенка вокруг каждого слова-понятия формируются смысловые поля. Так постепенно формируются значение и смысл слов и между ними устанавливаются сложные диалектические взаимосвязи. Этот процесс тесно связан с развитием интегративной деятельности мозга и с формированием интегративных межанализаторных связей между слуховым, зрительным и двигательно-кинестетическим анализаторами.

У детей с церебральным параличом в силу их двигательных нарушений с большим трудом развивается, а иногда и не развивается вовсе  предметно-практическая и игровая  деятельность. Ведущей формой деятельности у них многие годы может оставаться эмоционально-положительное общение  со взрослым, при котором ребенок  остается пассивным. Это значительно  задерживает развитие его речи.

Большое влияние на развитие речи в дошкольном возрасте оказывает  совершенствование предметно-практической и игровой деятельности ребенка. Обучаясь выполнять разнообразные  виды деятельности (рисовать, лепить, слушать  музыку, выполнять музыкально-ритмические  движения), ребенок накапливает определенную сумму знаний и умений, у него расширяется словарь, происходит усвоение грамматического строя речи.

У ребенка с церебральным параличом из-за выраженности двигательных нарушений предметно-практическая деятельность крайне ограничена, практический опыт беден, ориентировка в окружающем развита слабо. Все это задерживает  развитие его речи. Первые слова  иногда возникают у него механически  по подражанию (эхолалично) без необходимого ассоциативного базиса. Это приводит к своеобразным нарушениям речевого и интеллектуального развития. Первые два года жизни считаются сензитивным  периодом в развитии речи. На этом возрастном этапе ребенок наиболее открыт для речевой стимуляции.

С конца второго и начала третьего года жизни (1 год 10 месяцев — 2 года 1 месяц) начинается второй этап развития детской речи. На этом этапе происходит усвоение грамматической структуры  предложений. Длина предложений  увеличивается до трех слов. Качественной особенностью этого этапа является то, что окончания употребляемых  ребенком слов начинают изменяться в  зависимости от их синтаксической роли. Для выражения синтаксических связей ребенок начинает использовать падежные окончания существительных, личные окончания глаголов и служебные  слова. Второй этап продолжается приблизительно до трех лет.

Третий период длится от 3 до 7 лет, однако усвоение морфологической системы  русского языка продолжается и в  период школьного обучения. На третьем  этапе развиваются предложения  более сложной синтаксической структуры, усваиваются разнообразные языковые категории (падежные формы, предлоги, союзы). С возрастом дети употребляют  все более длинные предложения.

Нарушения речевого развития у детей  с церебральным параличом на втором и третьем этапе усвоения языка  проявляются прежде всего в бедности их пассивного и особенно активного  словаря, в недифференцированном употреблении слов. С особенно большим тру-, дом  усваиваются слова, обозначающие действия. Они часто заменяются словами, обозначающими  предметы. Дети затрудняются в построении предложений, в согласовании сказуемого с подлежащим, смешивают падежные окончания. Особые трудности в связи  с поражением артикуляционной моторики возникают у них в усвоении звуковой стороны речи. Из-за парезов  и параличей артикуляционной  мускулатуры и нарушений орального  праксиса многие звуки пропускаются, искажаются, смешиваются как по месту, так и по способу артикуляции.

Характерной особенностью нарушений  речевого развития детей с церебральным параличом в дошкольном возрасте является отставание в усвоении разнообразных  языковых категорий, особенно предлогов.

Надо сказать, что у многих детей  с церебральным параличом отмечаются низкая речевая активность и преобладание простых коротких предложений. Иногда они дают стереотипный ответ из одного слова на заданный им вопрос.

Возрастная динамика речевого развития у детей с церебральным параличом  зависит от состояния интеллекта и структуры интеллектуального  дефекта. Наименее благоприятной динамика речевого развития была у детей, у  которых детский церебральный паралич  сочетался с олигофренией.

Динамика речевого развития зависит  также от тяжести и характера  поражения двигательной сферы. В  наибольшей степени эта зависимость  проявлялась между тяжестью поражения  рук и степенью отставания в развитии речи. Наиболее благоприятная динамика речевого развития была у детей с  минимальным поражением рук.

Связь движений руки с речью была отмечена еще в 1928 году В. М. Бехтеревым, который отмечал стимулирующее влияние движений руки на развитие речи. Экспериментально было доказано, что в наибольшей степени с развитием речи связана мимика и движения кистей рук, в частности пальцев. 
На сегодняшний день установлено:

1. Двигательная речевая «область Брока» расположена совсем рядом с моторной (двигательной) зоной коры мозга.
2. В двигательном центре головного мозга наибольшим количеством нервных клеток представлены пальцы рук (около двух третьих), рот, губы и гортань. И наоборот, наименьшее «представительство» у самых крупных мышц конечностей и корпуса. Такое соотношение наглядно изобразил на картинке канадский нейрофизиолог Уайлдер Грейвс Пенфилд. Его «гомункулус» имел огромное лицо и кисти рук, но крохотные ножки и туловище.
3. Движения пальцев рук стимулируют созревание центральной нервной системы (головного мозга), что в частности проявляется в ускорении развития речи ребенка.

Именно поэтому, наиболее тяжелые нарушения артикуляционной  моторики отмечаются у детей, у которых  значительно поражены верхние конечности.

2.3. Классификация  и формы речевых нарушений  у детей с церебральным параличом.

В структуре дефекта у детей  с церебральным параличом значимое место занимает расстройство речи частотой около 70 процентов.

Формы речевых нарушений у детей  с церебральным параличом многообразны, что связано с вовлеченностью в патологический процесс различных  мозговых структур. Целесообразно выделить следующие формы речевых нарушений  у этих детей: