Интелектуальные растройстваа

В дневное время интенсивность  галлюцинаторных переживаний заметно  уменьшается или они почти  полностью исчезают. В отдельные  периоды времени больные обнаруживают правильную ориентировку в окружающем, ясное сознание.

При встрече с больным  у специалистов в первый момент может  сложиться ошибочное впечатление  об отсутствии психоза. Длительность делирия  обычно не превышает 3-4 суток, реже он затягивается до недели. Гораздо более распространены абортивные формы, длящиеся около суток  или одну ночь (ночной коревой делирий). Выход из делирия быстрый, через  длительный глубокий сон. При благоприятном исходе после делирия несколько недель обнаруживают себя астенические черты, отдельные гипнагогические галлюцинации. Затяжные (протрагированные) делирии имеют литическое (постепенное) окончание. Неблагоприятным исходом делирия является трансформация его в другие психотические состояния: аменцию, оглушение, а также в синдромы вербального галлюциноза и другие. Возможны смертельные исходы, связанные с неблагоприятным развитием основного заболевания, вызвавшего делирий, кроме того, в результате суицидных попыток больных, увечий и травм, полученных при психомоторном возбуждении.     

Пережитое в делириозном состоянии припоминается непоследовательно и не в полном объеме. Лучше сохраняется в памяти содержание галлюцинаторных переживаний и гораздо слабее - реальные  события, происходившие с больным в период делирия. В первые дни после психоза воспоминания ярче, полнее, позже они тускнеют, и сохраняется только несколько эпизодов, закрепляющихся в памяти частыми рассказами о них. Иногда отмечаются, наряду с правильными воспоминаниями, также и конфабуляции.

Делириозные состояния в зависимости от вызвавшей их причины характеризуют некоторые специфические особенности.

Делириозный синдром при экзогенно-органических психозах. Делирий при экзогенно-органических психозах имел некоторые особенности. Психотическое состояние развилось после достаточно длительного предпсихотического периода. Клиническая картина делирия была достаточно стереотипной, бедной, повторяясь, несколько дней подряд, практически, в неизменном виде.

Алексей П.., 10 лет. Диагноз: состояние  после радикального удаления опухоли  мозга. Наблюдался невропатологом по поводу перинатальной энцефалопатии. Развивался с некоторой задержкой. В школе программу усваивал медленно, был переведен на домашнее обучение. После перенесенной операции в течение 2 месяцев изменилось поведение: издавал нечленораздельные звуки, отмахивался. Стал «видеть зверей, рыб, черные маски», пытался ножом отогнать их, втыкал нож в стену. Был тревожен, периодически издавал нелепые звуки.

В клинике: вечером первого дня  госпитализации производил впечатление  не понимающего, где находится. В  собственной личности был ориентирован. «Видел» на стене рыбу, акулу. Кричал, отпугивал их. Сказал, что один раз  «рыба выскочила из живота». При  этом трогал лоб, плакал. Был беспокоен, возбужден. На фоне лечения эпизоды  помрачения становились короче, хотя повторялись в течение 8 дней. После  выхода - длительный период астенического  состояния.

Онейроидный синдром. Онейроидное или сновидное помрачение сознания характеризуется длительным и глубоким расстройством всех видов ориентировки, в том числе и в собственной личности, яркими маштабными зрительными галлюцинациями фантастического содержания в сочетании с двигательными нарушениями.

Онейроидный синдром развивается  в рамках кататонической и периодической форм шизофрении, а также при некоторых инфекционных психозах - ревматических, сыпнотифозных, послеродовых. 

Длительность онейроидных переживаний весьма значительна: от нескольких недель до многих месяцев. Развитие этого синдрома также происходит постепенно, минуя ряд последовательных стадий. Поначалу наблюдаются разнообразные эмоциональные нарушения - от  эйфории или экстаза до тревожной ажитации, страха. Заурядные поступки окружающих воспринимаются полными глубокого смысла, намеков; развивается бред инсценировки: все вокруг подстроено, специальные актеры по чьему-то приказу разыгрывают перед больным многозначительные сцены. Обнаруживается нарастающая отрешенность от окружающего, склонность к «мечтательности», возникают различные зрительные иллюзии.  
 
Часто развитию онейроидного синдрома предшествует состояние так называемого ориентированного онейроида. При этом состоянии реальные восприятия дополняются и видоизменяются множественными фантастическими иллюзиями, которые, однако, не нарушают полностью способности больного правильно определять время и место своего пребывания. Правильная ориентировка нередко сосуществует с ложной, бредовой.

Онейроидный синдром, достигший  своего полного развития, иначе называемый также истинным онейроидом, характеризуется  утратой контакта с окружающими, полной дезориентировкой в окружающем и собственной личности. Больные  ощущают себя участниками и руководителями грандиозных событий мирового и  космического масштаба: они совершают  межпланетные полеты, руководят войнами, опускаются на дно океана, посещают ад, где видят огромные процессии  мертвецов и т.д. Окружающие реальные события не осознаются и не воспринимаются больными, хотя иногда резкий звук, например хлопнувшей в коридоре двери, дает иное сюжетное направление галлюцинаторно-бредовым переживаниям: больному кажется, что  произошел взрыв ядерной бомбы, он видит грибовидное облако этого  взрыва, разрушающиеся города, толпы  гибнущих людей. Болезненные переживания  больных конструируются из разнообразных  впечатлений прошлого жизненного опыта, когда-либо прочитанного, услышанного  случайно в разговоре, виденного в кинофильмах.  
В отличие от делирия, онейроидные переживания разыгрываются в субъективном, а не реальном пространстве - больной «не выходит на сцену»: переживая себя активным участником событий, он, однако, воспринимает происходящее в болезненных переживаниях, как зритель из зала  т. е., одновременно участвует в происходящем и видит себя, чего никогда не бывает при делирии.

Характерны и поведенческие  отличия от делирия. При онейроиде  больной внешне заторможен и чаще всего лежит с завороженно-застывшим выражением лица, закрытыми глазами или устремленным куда-то в бесконечность взглядом; иногда это состояние прерывается хаотическим и бурным возбуждением. Содержание переживаний масштабно, причудливо и фантастично. Например, 14-летний мальчик летит на космическом корабле, с забравшими его на свою планету пришельцами, где его избирают царем и пышно чествуют под какую-то дивную музыку. Контрастом внешней заторможенности служит чрезвычайно эмоционально насыщенный и драматический мир переживаний.

Развитие онейроида возможно в широком спектре расстройств - от экзогенно-органических психозов до шизофрении. В последнем случае глубина помрачения сознания меньше, в структуре онейроида прослеживаются явления психического отчуждения и  психического автоматизма, выражены аффективные (тревога, депрессия, гипомания) расстройства и часто отмечается сочетание с кататоническим возбуждением-ступором (онейроидная кататония). При экзогенно-органических расстройствах помрачение сознания глубже, содержание переживаний проще, возможно чередование онейроида с делирием и оглушением. 
Развернутые картины онейроида наблюдаются, как правило, у подростков; у детей возможны начальные стадии развития, картины ориентированного онейроида (с двойной ориентировкой).

Мария А., 14 лет. Диагноз: остеогенная саркома, IV стадия, обширное метастазирование в легкие, головной мозг. Старший брат 20 лет инвалид, болен шизофренией.  Родители заботливые. Изменение психического состояния произошло внезапно: вокруг  все стало казаться  необычным, считала что «она в другой стране, искала папу», казалось, что «мама не мама, а противная горничная в отеле и подсыпала яд в пищу, хотела отравить отца, его надо было найти и спасти». К вечеру стала дурашливой, расторможенной, нелепо себя вела, не узнавала окружающих, раскидывала вещи по комнате.

В клинике: контакту практически недоступна. В поведении была неадекватна, нелепа, дурашлива, периодически становилась злобной, наблюдались обманы восприятия - в окружающих видела своего брата, бабушку, пыталась искать отца.

Синдром астенической спутанности. Типичный аментивный синдром характеризуется хаотичностью психических процессов, бессвязностью (инкогеренцией) мышления, нецеленаправленным двигательным возбуждением (обычно в пределах постели), отрывочными единичными обманами восприятия и бессвязным образным бредом, наблюдающимся лишь у подростков. У детей, более младшего возраста, аментивное помрачение сознания проявляется преимущественно в виде кратковременных эпизодов неглубокой «психической спутанности», непоследовательности, недостаточной связности психических процессов, прежде всего мышления. Характерен аффект недоумения. Возможен частичный контакт с ребенком, однако он нередко с трудом понимает смысл вопросов, его высказывания отрывочны и непоследовательны. Отмечается полная дезориентировка и двигательное беспокойство

Одна из разновидностей (более  легкая, с менее глубоким помрачением  сознания) острой спутанности в рамках аменции была названа астенической спутанностью - при этом типе спутанности мышление и поведение кажутся также временами грубо нарушенными, дезорганизованными, хаотичными. Внешне больные производят впечатление находящихся в состоянии «острого бессмыслия» или «настоящей» аменции. Однако даже в наиболее неблагоприятные моменты, они отличаются большей содержательностью переживаний и высказываний, способностью временами «собраться», «мобилизоваться» и дать более или менее связные сведения, вступить в адекватные отношения с окружающими. Как правило, астеническая спутанность развивается остро, в течение нескольких дней. 
 
Астеническая спутанность была описана как вариант инфекционных психозов у детей (Исаев Д.Н., Александрова Н.В., 1983). А.Е. Личко (1989) рассматривал вариант возникновения астенической спутанности при шизофрении при провокации шизофренического приступа каким-либо инфекционным заболеванием, особенно, если оно сопровождалось лихорадкой.

Валерий  Б.,  14  лет,  диагноз:  острый  лимфобластный  лейкоз,  ремиссия,  нейролейкемия.  Болен  в  течение  3  лет.  Находился  в  гематологической  клинике  в  связи  с  нейролейкемией,  где  получил  19  сеансов  ренгенотерапии,  поддерживающее  лечение  гормонами  и  цитостатиками.  Отмечались  выраженные  головные  боли,  снижение  зрения.  Периодически  возникали  кратковременные  состояния  нарушенного  сознания  по  типу  спутанности.  Часто  жаловался  на  бессонницу,  «тяжелые  мысли».  На  этом  фоне  развилось  острое  психотическое  состояние  с  возбуждением,  галлюцинациями,  суицидальной  настроенностью.  Был  переведен  в  психиатрический  стационар.  При  поступлении:  сознание  нарушено,  больной  кричал,  звал  мать,  сопротивлялся  осмотру.  В  течение  следующих  суток  оставался  беспокойным,  агрессивным,  ударил  мать,  врача  принимал  то  за  «смерть»,  то  за  «старшего  брата».  После  инъекции  седуксена  стал  немного  спокойнее,  но  отмечались  ложные  узнавания.  К  матери  сохранилось  амбивалентное  отношение:  то  звал  ее,  просил  не  уходить,  то  в  то  же  время  говорил:  «Ты  плохая,  уходи»,  пытался  ударить.  При  осмотре:  сознание  нарушено  по  типу  астенической  спутанности.  Настроение  снижено,  плаксив,  заявил,  что  отправится  с  матерью  на  небеса.  Сон  облегчения  не  приносил,  что  он  не  спит,  просил,  чтобы  ему  дали  уснуть.  Заявил,  что  вокруг  «не  врач,  а  кто,  я  не  знаю».  Во  время  беседы  речь  становилась  более  бессвязной,  поведение  беспорядочным.  После  паузы  становился  более  адекватным,  вступал  в  контакт,  формально  ориентировался  в  окружающем.  На  фоне  лечения  галоперидолом  сознание  стало  ясным,  стабильным.  Охотно  вступал  в  контакт,  исчезла  агрессия  к  матери,  суицидных  мыслей  не  высказывал.  Оставался  эмоционально  лабильным,  утомляемым,  психическое  напряжение  давалось  с  трудом.

Синдром психотической тревоги. Долгие годы считалось, что ведущим звеном психотической тревоги, как правило, является депрессия. Разграничению депрессии, протекающей с тревогой, и тревоги как ведущего (стержневого) феномена, сочетающейся со сниженным настроением, а также выделению тревоги психотического уровня в самостоятельный синдром помогают результаты некоторых исследований последних десятилетий. 
Тревога легко возникает у детей и входит в структуру многих психопатологических синдромов в детском возрасте. В то же время, у детей тревога может выступать как самостоятельное расстройство или быть ведущей в более сложной психопатологической картине психоза. 
Наиболее распространенное определение, применяемое в психиатрии и психологии, описывает тревогу, как отрицательную эмоцию, направленную в будущее и субъективно воспринимаемую, как ощущение неопределенной угрозы. Психопатологические проявления тревоги достаточно разнообразны: чувство напряжения, ожидание чего-то неприятного, ужасного, переходящего в ощущение надвигающейся катастрофы в совершенно обыденных и привычных ситуациях с часто выраженной тревожной заторможенностью, оцепенением.

У  этих  детей  отмечалось  психотическое  состояние,  в  основе  которого  была  интенсивная  тревога  с  ожиданием  серьезной  угрозы,  исходящей  от  окружающих.  Тревога сочеталась с  выраженным  расстройством  концентрации  внимания  и  постоянным  чувством  растерянности,  которое  с  усилением  тревоги  переходило  в  затруднения  осмысления  происходящего.  Интенсивность  тревоги  колебалась, но  практически  не  зависела  от  внешних  воздействий.  Фон   настроения  был  всегда  снижен,  но  никогда  не  достигал  уровня  депрессивного   аффекта.  Контакты  у  этих  детей  были  нестойкими  и  поверхностными,  порой  они  просто  от  них  отказывались.  Игровая  деятельность  была непродуктивной  и  явно  ниже  возрастного  уровня.     

При всей разнообразности, индивидуальности состояний психотической тревоги преобладание заторможенности или возбуждения (ажитации) позволяют выделять эти два варианта синдрома психотической тревоги.

Тревожно-астенический вариант. Интенсивная   тревога  не  была  связана  со  столь  выраженным  двигательным  возбуждением,  но  сочеталась  с  постоянной  раздражительностью  и  плаксивостью,  эмоциональной  лабильностью.  На  лице  этих  детей  отражались,  сменяя  друг друга,  испуг,  настороженность,  гримасы  плача  или недовольства.  Они  постоянно  что-то  просили  или  спрашивали,  раздражаясь  по  незначительному  поводу  или  вовсе  без  него.

Сергей П., 8 лет. От нормальной беременности и родов. Рос возбудимым, тревожным, беспокойным. До школы перенес два сотрясения мозга. С 6 лет постепенно, становился все более тревожным, беспокойным, порой конфликтным, в это же время начались приступы бронхиальной астмы, наблюдается пульмонологом. Консультирован психиатром, получал транквилизаторы с временным улучшением. В школу пошел с 7 лет, с удовольствием учился. За два месяца до госпитализации вновь перенес сотрясение головного мозга, на фоне которого - тяжелое ОРВИ. Через неделю после выздоровления без видимой причины отказался посещать школу и выходить на улицу, был переведен на индивидуальное обучение. Тогда же стал заявлять, что «перед сном страшно, представлял страшные картины из мультфильмов, передач. Учился на дому, не проявлял интереса к классу, все время проводил дома. Свое поведение объяснял страхом школы. Родители обращались к экстрасенсу, психотерапевтам - состояние ухудшалось.