Поведенческая психотерапия

Изменение поведения. Работы Бандуры сыграли чрезвычайно важную роль в разработке новых подходов к терапевтическому вмешательству. Наиболее заметным здесь явилось применение процедур моделирования в целях формирования новой когнитивной и поведенческой компетентности.

4. ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ВОЛЬПЕ О ПРИЧИНАХ НЕУВЕРЕННОСТИ

В том или ином виде проблему уверенности в себе, доверия к себе и к своим способностям можно обнаружить практически в любой психологической теории, так или иначе касающейся психологии личности.

То, что люди различаются по степени уверенности в себе, совершенно очевидно. Понятие "уверенность" присутствует в большинстве языков мира, в некоторых даже встречается несколько слов для обозначения этого качества личности. Однако как психологическое понятие "уверенность в себе" (английское assertiveness, немецкое Selbstsicherheit) появилась в учебниках психологии сравнительно недавно в связи с задачами психологической коррекции и психотерапии.

Джозеф Вольпе обнаружил, что существенную роль в возникновении неуверенности играет социальный страх, испытываемый человеком в определенных ситуациях. Однажды возникнув, социальный страх прочно ассоциируется с определенными социальными ситуациями и затем подкрепляет сам себя. Теория условно-рефлекторного механизма возникновения новых страхов, не имеющих биологической подоплеки, в применении к человеку в дальнейшем была развита и конкретизирована Джозефом Вольпе. Вольпе предположил, что существенную роль в невротических нарушениях поведения могут играть эмоциональные процессы, а именно - страх или тревожность, испытываемые человеком в определенных ситуациях.

Под неврозом Вольпе понимает обусловленный (т.е. выученный) страх, который становится причиной большинства форм неадаптивного поведения (Уолп (Вольпе), 2000). Если удается найти способы снижения или полного угашения невротического страха, то избавление от него приводит и к устранению привычных поведенческих его проявлений, т.е. к излечению (Вольпе, 1998а). Между страхом и тревожностью Вольпе не делает никакого различия, поскольку с психофизиологической точки зрения он никаких различий не обнаруживает.

Конечно, определенные формы страха (например, страх боли или отравления при работе с токсичными веществами) совершенно адаптивны как с биологической, так и с логической точки зрения. Но иногда в силу разных причин человек начинает бояться того, что само по себе никакой опасности не представляет - например, боится публичного присутствия или ситуации, в которой ему придется представлять другим людям результаты своей деятельности. В этом случае возможности адаптации снижаются, человек начинает тратить слишком много усилий и не получает за это никакого вознаграждения.

Существует две причины и соответственно - два вида невротического страха: классически (респондентно) обусловленный страх и страх когнитивного происхождения.

Респондентно обусловленный страх возникает при совпадении во времени источников врожденных страхов (боли, неожиданных громких звуков и т.д.) с некоторым условным стимулом. Хорошим примером возникновения такого рода страхов служит приведенный нами ранее пример "маленького Альберта". Особенностью такого рода страхов служит то, что иногда они возникают в результате отдельного события. Например, человек может начать бояться управлять автомобилем после однажды случившейся с ним аварии.

Но чаще невротически страх появляется как результат ряда повторяющихся событий. Младенец безусловно пугается, например, громких и неожиданных звуков. Если эти звуки постоянно ассоциируются с визитами в дом гостей, то может возникнуть страх любого публичного присутствия.

Прямое запугивание со стороны близких также может сыграть свою роль. Фраза "Вот придет милиционер и заберет тебя" при известной настойчивости и образности может впоследствии видоизмениться в страх авторитетов и начальства.

Страхи, возникающие в результате общения и нерациональных убеждений Вольпе называет страхами когнитивного происхождения. Боязнь змей, пауков, сказочных персонажей может возникнуть просто от того, что кто-либо рассказывает, как это страшно, или сам показывает примеры тревожного и боязливого поведения. Механизмом формирования таких социальных страхов служит механизм подражания и обучения на моделях. Ребенок или взрослый человек начинает боятся того, с чем сам непосредственно дела не имел, но чего боятся окружающие его люди (например, различных криминальных действий - обмана, ограбления, пожара и т.п.).

Однажды возникнув, социальный страх прочно ассоциируется с определенными социальными ситуациями и затем подкрепляет сам себя. Страх создает почву для неудач в вызывающих его социальных ситуациях, а неудачи еще больше подкрепляют страх. Таким образом, страх и связанное с ним поведение выучиваются, автоматизируются, поддерживаются и воспроизводятся, распространяясь на смежные социальные ситуации.

Еще одним механизмом формирования социальных страхов может стать способность страхов иррадиировать - то есть распространяться на схожие ситуации. Так, по механизму условного рефлекса страх боли может вызвать страх родителей, использующих телесные наказания в воспитательных целях, а затем страх родителей видоизменяется в результате иррадиации в страх начальства и страх критики.

Возникший и закрепленный страх очень трудно устранить, поскольку, каждый раз, когда клиент оказывается в ситуации, вызывающей страх, этот страх возникает вновь. Участие клиента в ролевых играх, имитирующих ситуации, вызывающие страх и неуверенность, без специальных вмешательств лишь только усиливает страх и неуверенность.

Следует различать биологические и социальные, монотипные и множественные, комплексные страхи.

К биологическим страхам относят те, которые так или иначе могут быть объяснены с точки зрения опасности для существования живого организма. К их числу относят страх боли, одиночества, страх, вызванный внезапным и непредсказуемым изменением ситуации.

В процессе социализации главным образом - под влиянием родителей, у ребенка возникает еще одна группа страхов, которые относятся к ситуациям или социальным объектам, не имеющим прямого биологического значения. При сопряжении стимулов, вызывающих биологический страх с некоторым социальным стимулом, у человека довольно быстро формируются обусловленные страхи - и он начинает бояться ситуаций и объектов, совершенно неопасных с биологической точки зрения. Страх социальных объектов или ситуаций социального взаимодействия Вольпе называл социальным страхом.

В своей работе Вольпе изучил большое количество различных социальных страхов. Некоторые из них встречались довольно часто (Wolpe, 1958).
Это:

- " страх критики;

- " страх быть отвергнутым;

- " страх оказаться в центре внимания;

- " страх показаться неполноценным;

- " страх начальства;

- " страх новых ситуаций;

- " страх предъявлять претензии;

- " страх не суметь отказать в требовании;

- " страх сказать "нет".

Если в случае классических фобий мы довольно часто можем встретить выраженные монофобии, т.е. боязнь чего-то одного и определенного, то применительно к социальным страхам эти случаи довольно редки. Большинство социальных страхов имеют множественный характер, то есть человек редко боится только начальства. Чаще всего вместе с этим он боится и критики, и предъявлять требования, и оказаться в центре внимания. Социальные страхи легко распространяются на смежные социальные ситуации и схожие социальные объекты, что в конечном счете приводит к повышенной тревожности и невротизации.

Так или иначе, но пациенты с различного рода социальными страхами - биологическими или социальными, часто оказываются на приеме у психотерапевта. Рассуждая чисто теоретически, Вольпе первоначально полагал, что условный рефлекс страха, если его не подкреплять длительное время, затухнет сам собой. Однако этого не происходило. Ожидать естественного угашения невротических страхов не приходится по двум обстоятельствам. Во-первых, самопроизвольное угашение страха в отсутствии подкрепляющего стимула происходит очень медленно. Часто для угашения страха требуются многие сотни проб, в которых страх не подкрепляется. Вопреки классическим экспериментам по затуханию условных рефлексов, условный рефлекс страха у человека не затухал с течением времени. Страх мог существовать в латентной форме очень длительное время.

Во-вторых, реакция страха в субъективно опасной ситуации подкрепляет как бы самою себя. Если, например, поставить человека, который боится публичного выступления, перед большой аудиторией и попросить просто рассказать о себе, то сама ситуация вызывает страх, этот страх мешает связной речи, что человек конечно же замечает - и это вновь подкрепляет страх.

Необходим был какой-то новый прием, который бы позволил в контролируемом эксперименте устранить условный рефлекс страха. Вольпе нашел такой способ.

Основой для терапевтических мероприятий стал принцип реципрокного торможения. В экспериментах на кошках Вольпе сначала вызывал у животных невротические состояния с использованием нескольких неприятных, но не причиняющих вреда аверсивных стимулов (электрошок). Затем аверсивный стимул предъявлялся не сам по себе, а на фоне кормления животного. Постепенно кошки теряли всякую чувствительность к электрическим ударам, которые ранее вызывали у них явное беспокойство.

Вольпе предположил, что тревожность и неуверенность можно лечить, замещая страх в социальной ситуации другой, несовместимой со страхом, эмоцией или замещающим поведением.

Для терапии социальных страхов Вольпе стал использовать так называемые "ассертивные" реакции - поведение, направленное на напористое отстаивание своих прав и мнений. Например, человеку, который испытывал тревогу и скованность, каждый раз, когда он не получал справедливого вознаграждения за свой труд, предлагалось настойчиво потребовать этого вознаграждения. Если он начинал это делать, то через некоторое время переставал боятся соответствующих ситуаций.

Первоначально Вольпе не видел различий между уверенным и агрессивным поведением, и именно агрессия и злость в его экспериментах выступали в качестве замещающей реакции.

Однако ряд этических соображений (злость в социальных ситуациях немногим лучше страха) заставили Вольпе продолжить поиск подходящего "замещения" страху. Эксперименты с сексуальным возбуждением и релаксацией показали, что и то и другое с успехом могут выполнять функцию злости в процессе лечения.

Если наиболее логичным замещением для социальных страхов выступало самоутверждение, то для терапии сексуальных расстройств Вольпе стал использовать сексуальное же возбуждение.

Для терапии невротической (психогенной) импотенции Вольпе предлагал следующую схему: страдающий от импотенции мужчина должен был позволять себе действия, направленные на сексуальный контакт только тогда, когда партнер вызывал у него выраженный сексуальный интерес. Цель при этом не состояла в полноценном половом акте, цель состояла в самом общении с противоположным полом на фоне сексуального возбуждения. Постепенно общение, предполагающее секс, переставало вызывать тревожные и панические реакции.

Наконец, третьим замещающим стимулом в терапии Вольпе стала прогрессивная мышечная релаксация по Якобсону. Обучая за 7-10 сеансов клиентов общей и дифференциальной релаксации, Вольпе предлагал им на фоне релаксации образно представить себе предметы и ситуации, которые вызывают у них тревогу, начиная с самых простых и нестрашных ситуаций и заканчивая очень страшными. Если клиентам удавалось несколько раз сохранить спокойствие, пройдя всю иерархию образов, то волнение исчезало. На следующем этапе клиентов учили расслаблять только те группы мышц, которые не заняты в действиях, и систематически практиковаться в дифференциальной релаксации в страшных и трудных ситуациях.

Помимо трех названных замещающих стимулов, Вольпе пишет и о других возможностях, например, в качестве замещения он иногда использовал дыхательные упражнения, самоинструкции, конкурентное моторное поведение, приятные действия или стимулы, сладости (для детей), шутки и розыгрыши и т.д.

Метод, разработанный Вольпе и основанный на принципе реципрокного торможения, получил название контр-обусловливания. В законченном виде методика представляет собой комбинацию систематической десенсибилизации, прогрессивной мышечной релаксации и замещения альтернативной реакцией.

Метод контробусловливания был детальнейшим образом изучен впоследствии и в настоящее время используется, например, в профессиональном тренинге полицейских в Германии. Контробусловливанием устраняют реакции стресса при столкновениях с демонстрантами, разборе дорожных аварий и прочих неприятностях полицейской жизни. Результат, которого достигают таким образом, следующий: чем неприятнее, опаснее и "страшнее" развивается ситуация, тем большую релаксацию и спокойствие она вызывает.

5. ПОНЯТИЕ ПОВЕДЕНЧЕСКОГО ДИФИЦИТА И ЦЕЛИ ПОВЕДЕНЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

Цели когнетивно-поведенческой психотерапии представляются следующим образом:1) проведение функционального поведенческого анализа;2) изменение представлений о себе;3) коррекция дезадаптивных форм поведения и иррациональных установок;4) развитие компетентности в социальном функционировании.

Поведенческий и проблемный анализ считается наиболее важной диагностической процедурой в поведенческой психотерапии. Информация должна отражать следующие моменты: конкретные признаки ситуации (облегчающие, утяжеляющие условия для поведения-мишени); ожидания, установки, правила; поведенческие проявления (моторика, эмоции, когниции, физиологические переменные, частота, дефицит, избыток, контроль); временные последствия (краткосрочные, долгосрочные) с различным качеством (позитивные, негативные) и с различной локализацией (внутренние, внешние). Помощь в сборе информации оказывает наблюдение за поведением в естественных ситуациях и экспериментальных аналогиях (например, ролевой игре), а также вербальные сообщения о ситуациях и их последствиях.Цель поведенческого анализа - функциональное и структурно-топографическое описание поведения. Поведенческий анализ помогает осуществить планирование терапии и ее ход, а также учитывает влияние на поведение микросоциального окружения. При проведении проблемного и поведенческого анализа существует несколько схем. Первая и наиболее отработанная заключается в следующем: 1) описать детальные и зависимые от поведения ситуативные признаки. Улица, дом, школа - это чересчур глобальные описания. Необходима более тонкая дифференцировка; 2) отразить поведенческие и относящиеся к жизни ожидания, установки, определения, планы и нормы; все когнитивные аспекты поведения в настоящем, прошлом и будущем. Они нередко скрыты, поэтому на первом сеансе их трудно обнаружить даже опытному психотерапевту; 3) выявить биологические факторы, проявляющиеся через симптомы или отклоняющееся поведение; 4) наблюдать моторные (вербальные и невербальные), эмоциональные, когнитивные (мысли, картины, сны) и физиологические поведенческие признаки. Глобальное обозначение (например, страх, клаустрофобия) малоприменимо для последующей психотерапии. Необходимо качественное и количественное описание признаков; 5) оценить количественные и качественные последствия поведения.