Поведенческая психотерапия

Другим вариантом функционального поведенческого анализа является составление мультимодального профиля (Лазарус (Lazarus А. А.)) - специфически организованный вариант системного анализа, проводимый по 7 направлениям - BASIC-ID (по первым английским буквам: bechavior, affect, sensation, imagination, cognition, interpersonal relation, drugs - поведение, аффект, ощущения, представления, когниции, интерперсональные отношения, лекарства и биологические факторы). В практике это необходимо для планирования вариантов психотерапии и для обучения начинающих врачей-психотерапевтов методам К.-п. п. Использование мультимодального профиля позволяет лучше войти в проблему пациента, соотносится с многоосевой диагностикой психических расстройств, дает возможность одновременно наметить варианты психотерапевтической работы (см. Мультимодальная психотерапия Лазаруса).В работе над типичной проблемой необходимо задать пациенту серию вопросов для прояснения имеющихся трудностей: правильно ли пациент оценивает события? Являются ли ожидания пациента реалистичными? Не основана ли точка зрения пациента на ложных выводах? Адекватно ли в этой ситуации поведение пациента? Есть ли на самом деле проблема? Сумел ли пациент найти все возможные решения? Таким образом, вопросы позволяют построить психотерапевту когнитивно-поведенческую концепцию, из-за чего пациент испытывает трудности в той или иной области. В ходе интервью, в конечном счете, задача психотерапевта состоит в выборе одной или двух ключевых мыслей, установок, поведения для психотерапевтического вмешательства. Первые сеансы обычно нацелены на присоединение к пациенту, идентификацию проблемы, преодоление беспомощности, выбор приоритетного направления, обнаружение связи между иррациональным убеждением и эмоцией, выяснение ошибок в мышлении, определение зон возможного изменения, включение пациента в когнитивно-поведенческий подход.Задача когнитивно-поведенческого психотерапевта - сделать пациента активным участником процесса на всех его этапах. Одна из фундаментальных задач К.-п. п. - установление партнерских отношений между пациентом и психотерапевтом. Это сотрудничество происходит в форме терапевтического договора, в котором психотерапевт и пациент соглашались вместе работать над устранением симптомов или поведения последнего. Такая совместная деятельность преследует по меньшей мере 3 цели: во-первых, она отражает уверенность, что оба имеют достижимые цели на каждом этапе лечения; во-вторых, взаимопонимание уменьшает сопротивление пациента, возникающее нередко как следствие восприятия психотерапевта агрессором или идентификации его с родителем, если он пытается контролировать пациента; в-третьих, договор помогает предупредить непонимание между двумя партнерами. Недоучет мотивов поведения пациента может заставить психотерапевта двигаться вслепую или привести первого к ложным выводам по поводу тактики психотерапии и ее срыву.Так как К.-п. п. представляет собой краткосрочный метод, необходимо тщательно использовать это ограниченное время. Центральная проблема "психотерапевтического обучения" - определение мотивации пациента. Для усиления мотивации к лечению учитываются следующие принципы: совместное определение целей и задач психотерапии.

6. ТЕХНИЧЕСКИЕ ПРОЦЕДУРЫ

Под психотерапией в практическом смысле обычно понимают достаточно широкий набор процедур, проводимых практикующими специалистами (врачами или психологами),— процедур, призванных через диалог облегчить регулирование личностных проблем пациентом, помочь ему справиться со своим психическим неблагополучием и специфическими психологическими и психосоматическими симптомами. И в этом качестве психотерапию следует отличать от классического психоанализа или аналитико-психологического подхода.

Поведенческие техники основаны на принципах теории обучения, предполагающей, что различные типы поведения и сопутствующие им признаки развиваются в результате привычной реакции человека на внешние условия. Другими словами, определенным образом реагируя на внешний стресс, мы вырабатываем в себе определенную модель поведения — привычную реакцию, не всегда правильную. И эта неправильная модель поведения уже сама по себе способна вызывать симптомы какого-либо нарушения.

Так мы вырабатываем модель поведения, вызывающего симптомы страха. Например, если в супермаркете вам не однажды доводилось испытывать панику, у вас вырабатывается условный рефлекс: заходя в большой магазин, вы сразу пугаетесь, даже если вам ничто не угрожает. Избегая неприятного места, вы избегаете и связанные с ним неприятные эмоции — страха. Облегчение, которое вы испытываете, побуждает вас избегать уже не только этого супермаркета, но и всех прочих магазинов, а там и просто людных мест, и вот агорафобия уже приняла вас в свои «теплые» объятия. Симптомы ее постепенно начинают усугубляться, а от возникшего однажды стремления укрыться от мира очень трудно избавиться.

Однако, поняв неэффективность или даже вредность приобретенной поведенческой стратегии от нее можно отказаться и выработать новую, более правильную и полезную.

С помощью поведенческих техник лечат тех, кто страдает депрессией, паническим расстройством и агорафобией. В процессе тренировки приобретается навык совладания со страхами, в субъективно сложных ситуациях.

Основные техники:

Систематическая десенсибилизация или постепенное погружение.

Техника состоит в том, что больного очень постепенно подводят к пугающей ситуации, давая возникающим при этом ощущениям тревоги и страха время «осесть», утихнуть, прежде чем исчезнуть. Таким образом, вырабатывается условный рефлекс с «противоположным знаком», то есть связь между ситуацией и реакцией страха разрывается, а данные обстоятельства или место начинают все больше ассоциироваться с ощущением непринужденности и успокоения. Торопиться, разумеется, не следует: такое преобразование требует времени и усилий, а ускоренное погружение в пугающую ситуацию способно, скорее, обострить страхи. Потому-то погружение и должно быть постепенным, неспешным, идти «от меньшего к большему», то есть от менее пугающих к более пугающим ситуациям. Чтобы достичь хороших результатов, тренироваться нужно постоянно: упражняясь лишь от случая к случаю, мы даем старым привычкам «лазейку».

Составление распорядка дня

Техника предусматривает составление плана действий на каждый день. Она основана на наблюдениях, свидетельствующих о том, что депрессивному человеку представляются трудными задания, с которыми он легко справлялся в здоровом состоянии. Такие высказывания, как «Зачем зря стараться?» или «Все бессмысленно», говорят о неверии пациента в свои силы. Расписание составляется для того, чтобы повысить мотивацию пациента, побудить его к большей активности и отвлечь от мрачных мыслей.

Планируя свой день, пациент невольно обдумывает предполагаемые занятия и ставит перед собой осмысленные цели. В дальнейшем, сопоставляя планы с ежедневными отчетами, пациент совместно с психотерапевтом оценивает свои достижения. В своих отчетах пациент указывает, насколько хорошо, по его мнению, он справился с тем или иным делом, то есть оценивает уровень своего мастерства, и насколько приятным было для него данное занятие.

Составляя распорядок дня, важно понимать следующие принципы:

1.                 «Никому не удается выполнить все намеченные дела, и поэтому не нужно расстраиваться, если какие-то из ваших планов останутся нереализованными».

2.                 «Планируя свой день, записывайте только чем вы намерены заниматься, не акцентируя необходимость завершения этих дел. Объем выполняемых нами дел зависит как от внешних обстоятельств, довольно непредсказуемых, как то погода, чей-то непредусмотренный визит или неожиданная поломка, так и от субъективных факторов, таких как усталость, головная боль и т. п. Помнится, вы говорили, что вас расстраивают беспорядок и грязь в доме. Выделите какое-то время для уборки, запланируйте заниматься этим ежедневно, скажем, с 10 до 11 утра. Придерживаясь несколько дней намеченного плана, вы узнаете, сколько времени вам на самом деле требуется на уборку».

3.                 «Если вы чувствуете, что вам не удается выполнить намеченное, напомните себе, что важна сама по себе попытка реализации планов. Пытаясь следовать плану, вы получаете информацию, которая поможет вам определить дальнейшие цели».

4.                 «По вечерам находите время на то, чтобы составить распорядок следующего дня. Ваши планы должны быть расписаны по часам».

Техника допускает гибкое применение. Пациент может руководствоваться заранее составленным распорядком дня, а может просто отмечать в ежедневнике, чем он занимался в течение дня. Эта техника может быть использована в сочетании с техникой градуированных заданий.

Градуированные задания

Обычно после успешного выполнения серии заданий у депрессивных пациентов отмечается некоторое (пусть даже кратковременное) повышение настроения и мотивации. Пациент чувствует, что он в состоянии справиться и с более сложными заданиями — конечно, при условии преодоления присущей ему склонности умалять свои достижения.

Пример градуированных заданий описан Голдфридом (в одном из писем, 1974), самостоятельно открывшим эту технику. « Исходя из предположения, что депрессия возникла как результат ее (пациентки) мнимой неспособности контролировать свое жизненное пространство, я поручил ей выполнить ряд конкретных заданий (заправить утром постель, одеться, убраться в комнатах), чтобы показать, что на самом деле она вполне способна контролировать окружающий ее мир. Когда она научилась справляться с этими простейшими заданиями, я поручил ей более сложные вещи. Важным моментом в терапии было то, что я постоянно заставлял ее «отступать на шаг», чтобы оценить результаты и понять, какие изменения произошли в ее жизни вследствие этих стараний. »

Техника градуированных заданий состоит из следующих ключевых моментов.

1.                 Определение проблемы (таковой может быть, например, убежденность пациента в том, что он не способен достигнуть жизненно важных целей).

2.                 Разработка проекта. Ступенчатая организация заданий (или занятий) от простых к более сложным.

3.                 Выполняя конкретное задание, пациент видит, что может достичь поставленной цели, тем самым опровергается его убежденность в собственной недееспособности.

4.                 Выяснение и обсуждение сомнений пациента, преодоление скепсиса и склонности к умалению своих достижений.

5.                 Терапевт побуждает пациента к реалистической, объективной оценке результатов.

6.                 Постоянный акцент на том, что пациент достиг поставленной цели благодаря своим стараниям и умениям.

7.                 Разработка новых, более сложных заданий.

Когнитивные техники помогают распознать, проанализировать и при необходимости изменить негативное восприятие событий или ситуаций.

Как часто мы пугаемся того, что сами же себе и напророчили: трясемся от страха в ожидании худшего. Другими словами, наше подсознание предупреждает нас о возможной опасности еще до того, как мы попадем в определенную ситуацию или место. В результате мы пугаемся заранее и норовим этого избежать.

Постоянно отслеживая свои эмоции и стараясь изменить негативное мышление, мы можем уменьшить этот предварительный, преждевременный страх, способный перерасти в приступ паники. С помощью когнитивных методик можно также изменить и характерное для подобного мышления фатальное восприятие паники, благодаря чему и укорачивается продолжительность самого приступа, и снижается его воздействие на наше эмоциональное состояние.

Технические процедуры в гештальт-психотерапии называются экспериментами. Это разнообразные действия, выполняемые пациентами по предложению психотерапевта, которые способствуют более непосредственной конфронтации со значимым содержанием и переживаниями. Цель игр-экспериментов — достижение эмоционального и интеллектуального прояснения, приводящего к интеграции личности. Эмоциональное осознание («ага-переживание») — это такой момент самопостижения, когда человек говорит: «Aгa!» По Перлсу, «ага» — это то, что происходит, когда что-нибудь защелкивается, попадая на свое место; каждый раз, когда «закрывается» гештальт, «звучит» этот щелчок. По мере накопления фактов эмоционального прояснения приходит прояснение интеллектуальное. Число игр не ограничено, так как каждый психотерапевт, пользуясь принципами Г.-т., может создавать новые игры или модифицировать уже известные. Наиболее известными являются следующие игры.

1. Диалог между частями собственной личности. Когда у пациента наблюдается фрагментация личности, психотерапевт предлагает эксперимент: провести диалог между значимыми фрагментами личности — между агрессивным и пассивным, «нападающим» и «защищающимся». Это может быть диалог и с собственным чувством (например, с тревогой, страхом), и с отдельными частями или органами собственного тела, и с воображаемым значимым для пациента человеком. Техника игры такова: напротив стула, который занимает пациент («горячий стул»), располагается пустой стул, на который «сажают» воображаемого «собеседника». Пациент поочередно меняет стулья, проигрывая диалог, пытаясь максимально отождествлять себя с различными частями своей личности.

2. Совершение кругов. Пациенту предлагается пройти по кругу и обратиться к каждому участнику с волнующим его вопросом, например, выяснить, как его оценивают другие, что о нем думают, или выразить собственные чувства по отношению к членам группы.

3. Незаконченное дело. Любой незавершенный гештальт есть незаконченное дело, требующее завершения. По существу, вся Г.-т. сводится к завершению незаконченных дел. У большинства людей есть немало неулаженных вопросов, связанных с их родственниками, родителями и т. п. Чаще всего это невысказанные жалобы и претензии. Пациенту предлагается с помощью приема пустого стула высказать свои чувства воображаемому собеседнику или обратиться непосредственно к тому участнику психотерапевтической группы, который имеет отношение к незаконченному делу. Гештальт-психотерапевтами замечено, что наиболее частое и значимое невыраженное чувство — чувство обиды. Именно с этим чувством работают в игре, которая начинается со слов: «Я обижен...»

4. Проективная игра. Когда пациент заявляет, что другой человек имеет некое чувство или черту характера, его просят проверить, не является ли это его проекцией. Пациенту предлагается «разыграть проекцию», т. е. примерить на самого себя это чувство или черту. Так, пациента, который заявляет: «Я испытываю к тебе жалость», просят разыграть роль человека, вызывающего жалость, подходя к каждому из участников группы и вступая с ним во взаимодействие. Постепенно входя в роль, человек раскрывает себя, при этом может произойти интеграция прежде отвергаемых сторон личности.

5. Выявление противоположного (реверсия). Явное поведение пациента часто носит характер защиты, скрывающей противоположные тенденции. Для осознания пациентом скрытых желаний и противоречивых потребностей ему предлагается разыграть роль противоположную той, которую он демонстрирует в группе. Например, пациентке с манерами «душечки» предлагается разыграть роль агрессивной, высокомерной, задевающей других, женщины. Такой прием позволяет достичь более полного соприкосновения с теми сторонами своей личности, которые прежде были скрыты.