С
течением болезни симптоматика активации
в опьянении гаснет как следствие
психофизического истощения. Падает переносимость,
клиническое и поведенческое
выражение влечения также теряет
интенсивность. Абстинентный синдром
представлен энергическими состояниями,
тоскливой депрессией, обездвиженностью,
реальна угроза коллапса. Угасание
собственно наркоманической симптоматики
означает крайнее неблагополучие: наступившие
к этому времени функциональные
и органические изменения жизненно
важных систем приводят к смерти даже
в молодом возрасте. Выраженность
отдельных синдромов колеблется
при различных формах токсикоманий
(преобладающая симптоматика психической
или физической зависимости), так
же как большого наркоманического синдрома
в целом (малая интенсивность
при табакокурении и высокая
при опийной наркомании) [6, 45-60 c.].
Вегетативная
симптоматика зависит также от вида
наркотически действующего вещества,
его дозы и этапа опьянения; может
проявляться преобладающей симпатической
или парасимпатической ирритацией.
Особо следует обращать внимание
на величину зрачков, латеральный нистагм,
фиксацию взора, ясность радужки, кровенаполнение
поверхностных тканей, мышечный тонус,
тремор, координацию, уровень АД и частоту
сердечных сокращений [1, 338-349 c.].
Внешний
облик больных специфичен; лицо пастозное,
серо-зеленого цвета, с сальным налетом,
глубокими резко очерченными
кожными складками, язык покрыт плотным
грязно-коричневым налетом. Развивается
характерный неврологический симптомокомплекс;
походка скованная, с пошатыванием,
движения неточные, размашистые. Зрачки
широкие, слабо реагируют на яркий
свет; отмечаются горизонтальный нистагм,
парез конвергенции, особенно на высоте
интоксикации. Наблюдаются мелкоразмашистый
тремор пальцев вытянутых рук, пошатывание
в позе Ромберга, падение в сторону
в усложненной позе Ромерга, а
также угнетение брюшных рефлексов
или их отсутствие [5, 146-152 с.].
При
злоупотреблении циклодолом, димедролом.
пипольфеном и другими препаратами
с холинолитическим действием могут
возникать состояния острой интоксикации,
первоначально напоминающие алкогольное
опьянение. У больных отмечаются
немотивированная веселость, ускорение
речи, нарушаются внимание и тонкая
координация движений. При усилении
интоксикации развивается помрачение
сознания, нарушается ориентировка в
месте, времени, появляются зрительные
галлюцинации. Часто встречается
феномен «пропавшей сигареты», которую
больной настойчиво ищет. Галлюцинаторные
расстройства при первых приемах
препаратов с холинолитическим действием
обычно сопровождаются страхом, недоумением,
растерянностью. Соматоневрологические
нарушения при острой интоксикации
этими препаратами характеризуются
сухостью слизистых оболочек и кожи,
гиперемией кожи, тахикардией, колебаниями
артериального давления, мидриазом
(при злоупотреблении димедролом
зрачки могут быть обычных размеров),
угнетением сухожильных рефлексов,
ослаблением конвергенции, нистагмом
в крайних отведениях глазных
яблок. При систематическом приеме
циклодола обнаруживаются стойкие
вегетоневрологические нарушения:
порозовение щек на бледном лице,
алые губы, мышечная скованность, не произвольные
движения и судорожные подергивания отдельных
мышечных групп; походка больных изменена
(ходят на не согнутых ногах с выпрямленной
спиной). Психостимуляторами имеет ряд
особенностей. В состоянии острой интоксикации
выявляются мидриаз, умеренная тахикардия
и незначительная артериальная гипертензия,
бледность кожи, сухость слизистых оболочек.
Движения у больных порывисты, отмечаются
суетливость, болтливость, излишняя откровенность;
речь быстрая, по типу монолога. В течение
длительного времени снижен аппетит, выражена
бессонница. При приеме психостимуляторов
в больших дозах (иногда даже однократном)
могут возникать острые психозы, напоминающие
токсический делирий, с расстройствами
сознания, зрительными галлюцинациями,
страхом, двигательным возбуждением. Длительное
злоупотребление приводит к грубым изменениям
личности и соматоневрологическим нарушениям
[3, 678 – 779 с.].
Толерантность
к токсикоманическим веществам
характеризуется уменьшением реакции
организма на введение применяемого
вещества в обычной дозе. В результате
для достижения прежнего эффекта
требуется токсикоманическое вещество
в более высокой дозе [28, 38-39 с.].
Токсикоманы
— плохие работники, их трудоспособность
— физическая и умственная —
снижена, все их помыслы связаны
с добыванием наркотиков, в том
числе и криминальным путем.
Последовательное
развитие большого наркоманического синдрома
определяет стадии токсикоманий:
I
стадия – синдром измененной
реактивности и синдром психической
зависимости;
II
стадия – качественное изменение
этих синдромов и присоединение
синдрома физической зависимости;
III
стадия – дальнейшее качественное
изменение всех трех синдромов.
Высказывались
предложения выделять 2 стадии токсикомании:
на 1 стадии имеется только психическая
зависимость, на II - появляется физическая
зависимость [31,70–73 с.]. При этом под физической
зависимостью подразумевали появление
выраженных вегетативных нарушений после
прекращения ингаляций (головная боль,
бессонница, потливость, мышечный тремор,
шаткость походки, аритмии сердечных сокращений),
а также возникновение депрессии с дисфорией.
Судя по описаниям, эти нарушения длятся
в течение нескольких дней и постепенно
сглаживаются или сразу могут быть купированы
соответствующей ингаляцией [22, 50-63 с.].
Развитие
физической зависимости не является
общепризнанным - она отрицается, ставится
под сомнение или вопрос считается
невыясненным [7, 80-85 с.]. Депрессии и дисфории
могут быть проявлением психической, а
не физической зависимости. Вегетативные
нарушения характерны для токсической
энцефалопатии.
По
нашему мнению, патогенез токсикоманий,
вызванных ингалянтами, вряд ли сходен
с патогенезом физической зависимости
при хроническом алкоголизме
и опийной наркомании. Алкоголь и
опиоидные вещества (эндорфины) в
небольшой концентрации содержатся
в норме в здоровом организме
улиц, никогда не злоупотреблявших
ни спиртным, ни опиатами. Существуют специальные
рецепторы, а также ферментативные
и иммунные механизмы, участвующие
в обмене и утилизации этих веществ.
С ними в первую очередь связываются
патогенетические механизмы физической
зависимости. Токсические вещества,
содержащиеся в ингалянтах, в норме
в организме не содержатся. Они
вызывают динамические нейромедиаторные
и структурные изменения в
нервных клетках.
Вероятно,
патогенез токсикоманий при злоупотреблении
ингалянтами скорее ближе к наркомании,
вызванной гашишем. В обоих случаях
может развиться выраженная психическая
зависимость, а физическая зависимость
отсутствует и вслед за 1 стадией
при длительном злоупотреблении
возникает сразу III стадия (по традиционной
схеме развития алкоголизма и
опийных наркоманий) с психоорганическим
синдромом и токсической энцефалопатией.
Токсическая
энцефалопатия проявляется рядом
неврологических и вегетативных
симптомов. Отмечаются спонтанный нистагм,
пошатывание в позе Ромберга, легкий
мышечный тремор, повышение сухожильных
и снижение брюшных рефлексов, стойкий
красный дермографизм. Подростки
жалуются на головные боли, плохой сон,
головокружения, повышенную потливость,
иногда отмечают, что стало укачивать
на транспорте. Может появиться своеобразный
симптом, свидетельствующий об изменениях
нервной трофики - белые полоски
на ногтях, нечто вроде "паспорта
токсикомана". На ЭЭГ регистрируют
умеренные диффузные изменения.
Повышается "судорожная готовность"
[24, 49-60 с.].
При
интоксикации бензином психоорганический
синдром и токсическая энцефалопатия
особенно выражены. То же наблюдается
при хронической интоксикации толуолом
и гораздо в меньшей степени
при злоупотреблении пятновыводителями.
1.3
Психические основы и последствия токсикомании
Психическая
зависимость проявляется болезненным
стремлением (влечением) непрерывно или
периодически принимать психоактивное
токсикоманическое вещество, чтобы
вызвать определенные ощущения или
снять психический дискомфорт. Этим
объясняется целенаправленное (поисковое)
поведение больного; его основной
целью является получение необходимого
вещества.
Острая
интоксикация седативными и снотворными
препаратами характеризуется нарушением
координации движений, иногда в сочетании
с расторможенностью, снижением
способности к правильной оценке
ситуации, изменением ясности сознания.
Больные напоминают людей, находящихся
в состоянии тяжелого алкогольного
опьянения. Походка у них становится
неуверенной, с пошатыванием; движения
неточные, порывистые, размашистые. Речь
дизартричная, монотонная, из-за неустойчивости
внимания больной часто перескакивает
с одной темы на другую. Характерен внешний
вид больных: мимика бедная, глаза полузакрытые,
губы обвисшие, кожа бледная с легким сальным
налетом. Острая интоксикация сопровождается
неврологическими симптомами: гипомимией,
смазанной (иногда скандированной) речью
атаксией, нистагмом, диплопией. Отмечаются
расстройства аккомодации и конвергенции,
ослабление реакции зрачков на свет, понижение
поверхностных рефлексов и мышечного
тонуса. При выраженной интоксикации возникает
глубокое помрачение сознания вплоть
до сопора и комы [18, 416 c.].
При
непрерывном длительном употреблении
седативных и снотворных препаратов
в терапевтических дозах может
возникнуть состояние зависимости,
при котором постепенно снижается
эффективность этих препаратов, появляется
потребность повышать дозы (разовые
и суточные), нередко наблюдается
извращенная реакция на прием
препарата (возбуждение вместо седативного
эффекта). При употреблении этих препаратов
с целью достижения эйфории состояние
зависимости формируется в более
короткие сроки. В процессе хронической
интоксикации изменяется психическое
состояние больных; они становятся
рассеянными, легко отвлекаемыми, не
могут собраться с мыслями; у
них снижаются память и уровень
суждений. Часто для усиления опьянения
седативные и снотворные препараты
употребляют одновременно с алкоголем,
наркотиками. Отмечаются стойкие выраженные
изменения личности. Больные то эйфоричны,
благодушны, то напряжены, раздражительны,
взрывчаты, несдержанны, злобны. Критика
к своему состоянию отсутствует.
В тяжелых случаях барбитуромании
больные становятся заторможенными
медлительными, на этом фоне возникают
тяжелые дисфории, импульсивность,
агрессивность, что напоминает изменения
личности, характерные для эпилепсии.
Хроническая интоксикация, обусловленная
седативными и снотворными препаратами,
может сопровождаться диспептическими
расстройствами высыпаниями на коже, трофическими
нарушениями [25, 10-18 c.].
Синдром
психической зависимости означает,
что психическое состояние больного
уже определяется наличием или отсутствием
в его организме опьяняющего
вещества. Отсутствие его вызывает
раздражительность, конфликтность, беспокойство,
невозможность на чем-либо сосредоточиться,
так как мысли заняты только тем,
где достать одурманивающее средство.
Тот, кто препятствует достижению цели,
вызывает ненависть, те, кто способствует,
- симпатию. Синдром физической зависимости
показывает, что в болезнь вовлечены
все системы организма - образовался
новый, наркоманический гомеостаз.
Вне опьянения развивается абстинентное
состояние: расслабленность, падение
мышечного, сердечно сосудистого тонуса,
невозможность выполнять даже неквалифицированную
физическую работу. Влечение к опьянению
ярко выражено и имеет внешние
признаки – мидриаз, бледность, тремор,
двигательное беспокойство. Отсутствие
опьяняющего вещества вызывает острое
дисфункциональное состояние, выражающееся
соматоневрологическим возбуждением
(преимущественно симпатическим), дисфорией.
В состоянии абстиненции больные
опасны для себя и окружающих (самоубийства,
агрессия, преступления) [29, 11-14 c.].
При
токсикоманиях жизнедеятельность
поддерживается на определенном уровне
только при условии постоянного
приема опьяняющих средств. При регулярном
приеме необходимой дозы состояние
благополучно, но лишь по сравнению
с абстинентным синдромом. За исключением
некоторых форм наркомании, даже на
достаточном для него фоне интоксикации
токсикоман психически и физически
не способен к продуктивной деятельности,
разумным контактам с окружающими.
Синдром последствий хронической
интоксикации имеет основой неуклонно
наступающее психофизическое, энергетическое
истощение. Психические изменения
развиваются в диапазоне от астенического
синдрома, неврозоподобных состояний
до апатоабулического синдрома и грубой
деменции органического характера. Обязательна
психопатизация личности, которая утяжеляется
социальным конфликтом токсикомана. Соматоневрологические
изменения, вызываемые дизрегуляционным
действием наркотиков, не при всех формах
токсикоманий достаточно специфичны.
При различных формах токсикоманий симптомы,
дополняющие синдром последствий, различны,
отражают частные аффекты наркотически
действующих средств, на чем основан дифференциальный
диагноз. Наиболее злокачественны вещества,
опьянение которыми вызывает помрачение
сознания (средства бытовой химии, барбитуровые
снотворные, гашиш и т. п.): быстро формирующаяся
токсическая энцефалопатия и токсическое
поражение печени влекут поражение других
паренхиматозных органов. Злоупотребление
этими веществами нередко приводит к смерти
на ранних этапах болезни: на фоне неясного
сознания утрачивается количественный
контроль и неуправляемое влечение ведет
к передозировке [32, 130-139 c.].
Психопатологические
факторы
Нарушения
поведения у детей и подростков,
сопровождающиеся немедицинским потреблением
психоактивных веществ, и в частности
относящихся к наркотическим, могут
быть обусловлены различными психологическими
(или психиатрическими) причинами. В
последние десятилетия расстройства
и особенности поведения у
детей и подростков по разному
понимаются и классифицируются различными
исследователями [30, 36-39 c.]. Нечетко ограничены
симптоматические рамки психических заболеваний,
например шизофрении [19, 59 – 60 c.]. Таким
образом, то или иное расстройство (или
психическая особенность) вряд ли может
быть классифицировано с точки зрения
семиотики в достаточной степени корректно.
Исходя из сказанного, авторы настоящего
пособия попытались выделить психологические
(психиатрические) признаки по принципу
феноменологического существования. Из
традиционно рассматриваемых в клинике
подростковой и детской психиатрии специфических
возрастных психопатологических синдромов
(странных увлечений, метафизической интоксикации
и гебоидного) нам встречался, в основном,
лишь последний. Как известно, гебоидный
синдром, описываемый в свое время как
“моральное помешательство”, имеет следующие
основные симптомы (в понимании Г.В. Морозова):