Психологическая деформация

-  строгая  регламентация времени работы, особенно  при нереальных сроках ее исполнения;

-  работа  с "немотивированными" клиентами.

Среди предпосылок, играющих роль в развитии эмоционального сгорания, C.Maslach (1982) выделяет:

1) возможности  эмоционального «Я» противостоять  истощению, самосохраняться (т.е., эмоциональный ресурс);

2)  ожидание, мотивы, установки;

3)  индивидуальный  опыт, который может быть более  или менее насыщен проблемами, стрессогенными и психотравмирующими  ситуациями.

         Все выше указанное в той или иной мере перекликается с тем, что Т.В. Форманюк (1993), обобщая опыт ряда авторов, выделяет как "личностный", "ролевой" и "организационный" факторы. В личностном факторе - кроме возраста, пола, семейного положения, стажа работы - можно рассматривать мотивы трудовой деятельности, удовлетворенность профессиональным ростом, установку на поддержку, а также - уровень эмпатии, способы реагирования на стресс и стратегии поведения в ситуации конфликта. Говоря о ролевом факторе, стоит рассматривать наличие или отсутствие конкуренции, уровень принятия ответственности, феномен "коллегиального начала", интеграции и слаженности действий.

         Организационный фактор подразумевает аспекты административного распределения обязанностей и функций, регламентирования рабочего времени, уровень оплаты, применение стимулирующих и регулирующих действий руководства.

         Упомянутые выше особенности профессиональной подготовки (Макаров В.В., 1999), по-видимому, не стоит выделять как отдельный фактор, а отнести его к группе организационных факторов. Продиктовано это тем, что в профессиях "высшего типа" после додипломного обучения необходимо постоянное переобучение, профессиональное самосовершенствование и переподготовка, что во многом зависит от указанных уже организационных факторов.  

Динамика  синдрома эмоционального сгорания 

        С. Maslach (1982) описывает три фазы сгорания. В первой фазе проявляются редкие и недолговечные симптомы. Они облегчаются путем умения следить за собой, путем релаксации, взятия паузы (отдыха, отпуска). Во второй фазе признаки сгорания более регулярны, длятся дольше и более трудны для купирования. Стратегии, которые раньше были подходящими для снятия симптомов, становятся неэффективными. Человек может чувствовать признаки усталости после ночного сна, после отдыха в выходные дни. Все больше усилий требуется для того, чтобы "приводить себя в норму" и следить за собой.Признаки третьей фазы наиболее продолжительны и глубоки. Человек может подвергать сомнению значимость своей деятельности и жизни в целом, может появиться озлобленность на себя и всех окружающих, жизнь будто бы "выходит из-под контроля" и нет возможности использовать свои эмоции и силы для концентрации.

          В первой и во второй фазе сгорания индивид в состоянии восстановиться, реабилитироваться, измениться сам и изменить ситуацию. В третьей фазе, согласно С. Maslach, человек, возможно уже не способен измениться, но нужны дополнительные исследования, чтобы подтвердить или опровергнуть это (цит. по McConnell Е., 1982).

       К. Robertson (1987), ссылаясь на исследования R. Venning и J. Spratly, определяет пять стадий сгорания. Первая стадия является своеобразным "медовым месяцем", периодом подъема энергии, высокого энтузиазма и удовлетворения. Поскольку даже стресс наслаждения требует энергии, эта стадия рассматривается началом процесса сгорания. Некоторые люди научаются эффективным способам борьбы со стрессом и остаются на этой стадии продолжительное время. Те, кто не восстанавливается, переходят во вторую стадию - "нехватки энергии". Возникает спад энтузиазма, появляется чувство разочарования. Появляются ранние симптомы - "сигналы предупреждения": неудовлетворенность работой (деятельностью), снижение эффективности в работе, усталость, расстройства сна, попытки уйти от стресса с помощью алкоголя или наркотиков.

          Третья стадия сгорания, стадия "хронических симптомов", когда ранее имевшиеся признаки становятся привычными, появляются новые - стойкая апатия, страхи, симптомы депрессии и соматических недугов.

          В четвертой стадии, "стадии кризиса" симптомы становятся критическими, - проявляются глубинный пессимизм, "наваждение проблем" и нарастание психосоматических расстройств. На этой стадии сгорание обычно доминирует в жизни индивида.

         Пятая стадия, "стадия битья в стену", когда индивид не может дальше нормально функционировать. Карьера и даже сама жизнь подвергается опасности. Сгорание уже становится так тесно связанным с другими проблемами, такими как алкоголизм, наркомания, сердечно-сосудистые заболевания и психические расстройства, что они не могут быть разделены и отдифференцированы.

           Стоит отметить, что вычленение указанных фаз весьма условно, их чередование может не соблюдаться ввиду обнаружения у многих индивидов симптомов одновременно всех трех фаз. На сегодняшний день нет модели, полностью удовлетворяющей и психологов и клиницистов - для объяснения развития, динамики и исхода эмоционального сгорания, в том числе и с точки зрения патогенеза в случаях наличия клинических симптомов.

           Говоря о профессиональных стрессовых расстройствах, наиболее часто упоминают синдром эмоционального сгорания. Однако, психологический аспект данного феномена, отсутствие такой нозологической единицы во всех наиболее распространённых классификациях болезней, и, вероятно, его недостаточная изученность позволяют и врачам и психологам слишком широко его использовать и трактовать. Это, в свою очередь, затрудняет диагностику и является препятствием для адекватной профилактики и коррекции.

             Несмотря на обилие публикаций на тему синдрома эмоционального сгорания, ряд вопросов, касающихся трудовой экспертизы, выбора и назначения объёма и характера профессиональной помощи, организационных особенностей профилактики и реабилитации остаются малоизученными.

             Можно предположить, что различные профессиональные стрессогенные факторы в работе специалистов-медиков могут приводить к совершенно различным расстройствам и дезадаптивным состояниям, принимаемым порой за синдром эмоционального сгорания, с развитием и влиянием также различных психопатологических и патопсихологических механизмов.

1.Непосредственно астенизация невротического характера вследствие длительного психоэмоционального напряжения и влияния вытесняемого «неврастенического внутриличностного конфликта», лишь отчасти связанного с работой.

2. Банальная усталость и, соответственно, астенизация - но уже преимущественно физическая, без признаков «раздражительной слабости» (неврастении) - вследствие эмоциональных и физических перегрузок, стрессовых ситуаций на работе, без признаков личностной динамики и эмоционального сгорания.

3. Собственно  синдром эмоционального сгорания, в основе которого лежит профессиональная  личностная динамика специалиста  с наличием этапа разочарований  в профессии и специфичной  эмоционально-поведенческой адаптации.

4.  Вторичная  травма («Secondary Traumatic Stress») - как следствие  эмпатической вовлечённости в  отношениях с пациентом, переживающим  психологическую травму.

5  Моббинг  - состояние переживания ситуации  преследования и притеснения  на работе. 

6.  Субъективный  моббинг - деструктивная форма  личностной адаптации к работе. 

7. Эмоциональные, поведенческие и соматические признаки психологического сопротивления вследствие осознаваемого или неосознаваемого отсутствия должной мотивации на данную работу, без связи с вышеперечисленными феноменами.

           Особо стоит выделить уже упоминаемый выше синдром профессионального угасания. Имея схожие с эмоциональным сгоранием признаки и начальный этап: период «медового месяца в профессии», по ряду причин данный феномен в дальнейшем проявляется в т.н. гипостимуляции, «комплексе невостребованности» при вынужденной смене деятельности или места работы. Следствием такой гипостимуляции и невостребованности может быть и развитие психосоматических симптомов, и аддиктивное поведение в виде злоупотребления алкоголем. Отличает от других профессиональных личностных деформаций данный феномен скорее не стрессогенная, а экзистенциальная природа нарушений.

Мобинг 

              Вторичная травма, или вторичный травматический стресс (((Secondary Traumatic Stress») изменения во внутреннем опыте специалиста, которые возникают в результате его эмпатической вовлечённости в отношения с пациентом, переживающим психологическую травму (Малкина-Пых И.Г., 2006). Вторичный травматический стресс (STS) связан с синдромом эмоционального выгорания, хотя и не является его полным аналогом. Если для STS необходимо наличие сопереживания клиенту (пациенту) с проблемной ситуацией, то эмоциональное выгорание может наступать при работе с любыми клиентами. Кроме того, эмоциональное выгорание развивается постепенно, тогда как вторичная травма, будучи процессом, с определённой динамикой, тем не менее, может проявиться внезапно. Основные симптомы вторичного травматического стресса могут напоминать симптомы ПТСР: повторное переживание травматического события в воспоминаниях или в сновидениях; избегание ситуаций и мыслей, связанных с травматической ситуацией, и как результат - прекращение определённых видов занятий; возбуждение, расстройство сна, трудности концентрации внимания и т.п. (Малкина-Пых И.Г., 2006).

Особое внимание привлекает тема моббинга как с точки зрения профилактики стрессовых расстройств у специалистов-медиков, так и с точки зрения обеспечения процесса последипломного обучения. 

        Моббинг - относительно новый в психологии термин, обозначающий состояние человека, переживающего ситуацию притеснения или преследования на работе (Ваниорек Л., Ваниорек А., 1996). Стоит выделить два аспекта этого феномена. Во-первых, это наличие длительного стресса, способного вызывать различные варианты дезадаптации - от невротических симптомов до психосоматических расстройств. Во-вторых -это прямая связь переживаний индивида и его дезадаптации именно с работой.

         Клинические наблюдения, а также педагогический опыт работы на постдипломном уровне позволяют нам разделить данный феномен на «объективный» и «субъективный». При объективном моббинге обнаруживаются реальные признаки притеснения и преследования, наличие многочисленных и регулярных замечаний, претензий и взысканий администрации к работнику; интриги, насмешки и недоброжелательность коллег, затянувшиеся межличностные конфликты и т.д.. Человек в этой ситуации так или иначе вынужден испытывать длительное и, порой, значительное психоэмоциональное напряжение, тревогу, работать менее эффективно и продуктивно. Участие в моббинге двух и более членов коллектива неизбежно влияет на работу всей организации. Среди многих причин возникновения моббинговых ситуаций можно выделить «межличностные» - от конкуренции и борьбы за рабочее место до психологической несовместимости и наличия «внерабочих» поводов для конфликта (ревность, сексуальные домогательства и т.п.), а также «корпоративные» (кризис в работе всего учреждения, отрасли т.д.). Особо стоит отметить одну из причин как «универсальную» для любого коллектива и любой отрасли. Дело в том, что группа людей, объединённых целями их рабочей деятельности, является социальной группой и развивается по законам социальной группы - будь то психотерапевтическая группа, группа космонавтов или группа участников реалити-шоу. А по законам развития социальной группы рано или поздно её динамика проявляется этапом возникновения, обострения или актуализации межличностных конфликтов. Здесь играют роль и личностные особенности участников, и динамика их отношений. Для профилактики и коррекции моббинговых ситуаций необходимо учитывать те же факторы, что и при синдроме эмоционального выгорания: образовательно-воспитательный, организационный и индивидульно-личностный. Образовательно-воспитательный и организационный факторы могут способствовать созданию здоровой обстановки в коллективе, предупреждению и своевременному разрешению конфликтов, укреплению устойчивой мотивации на сотрудничество и корпоративную деятельность.

         Субъективный моббинг не обнаруживает сколько-нибудь значительных межличностных конфликтов с коллегами и начальством. Основой для переживаний являются ожидаемые и регулярные проверки, экзамены, комиссии и т.п.. В качестве «преследователей», «оппонентов» и «противников» здесь выступают не коллеги и администрация, а собственная совесть, суперэго и части личности самого специалиста. 

Заключение

          Работа врача как одна из наиболее эмоционально затратных, требует постоянного самосовершенствования - как профессионального, так и личностного (духовного и нравственного). Повышенный уровень ответственности, трудности «безусловно принимающего общения», наличие экстремальных ситуаций, случаи осложнения в процессе лечения и смерть пациентов создают условия постоянной уязвимости личности врача. В связи с этим количество, интенсивность и чередование эпизодов, так или иначе напоминающих экзамен, может быть таким, что индивидуум не в состоянии полностью и адекватно адаптироваться в промежутках между ними. Например, настоящих экзаменов врач к моменту подтверждения сертификата специалиста сдаёт не менее 70. Кроме этого - аттестационные, сертификационные, лицензионные, лечебно-контрольные комиссии, плановые и внеплановые проверки, планёрки и медсоветы. Психологически это всегда ожидание и переживание ситуации «допроса», «судилища» и «наказания». Причём, чем ценнее накопленный опыт, чем выше квалификация специалиста, тем более бывает выражена тревога и напряжение во время и перед такими «экзаменами».

        В качестве меры профилактики субъективного моббинга, как и других дидактогений на постдипломном уровне необходимо отметить прежде всего отход от «школярских» методов в виде заучивания и натаскивания, записывания информации под диктовку. Большее внимание самостоятельной подготовке, обучению по модульному принципу, работе в малых группах, поддержке инициативы и активности позволяют специалисту свободнее предъявить и продемонстрировать, оценить и осознать свой опыт, приобрести новые знания и усилить мотивацию к их усвоению. Кроме того, для опытных специалистов, так же как и для студентов, необходимо проведение занятий по темам самопрофилактики - от информационных лекционно-семинарских до тренинговых и психокоррекционных. Практические занятия по темам клинической психологии могут укрепить самооценку обучающихся, а также - развить коммуникативные навыки (в том числе - и необходимые во время публичных выступлений и сдачи экзаменов). В целом - предупреждение субъективного моббинга является не только профилактической, но и учебно-воспитательной задачей.