Психологическая защита больных алкоголизмом

 

С механизмами патологической психологической  защиты, несомненно, связан своеобразный алкогольный юмор - плоский, грубый, циничный. Явления алкогольного юмора, характерной для этих больных бравады обнаруживаются в целенаправленной беседе с ними, но еще легче они выявляются при исследовании самооценки по Дембо-Рубинштейн.

 

В юморе алкоголиков часто виден  элемент агрессивности, направленной против окружающих. Этому явлению  придается большое значение, в  частности, при различении благодушия больных алкоголизмом и лиц с  органической патологией лобных отделов  головного мозга (Б. С. Братусь, 1974). Именно компонент агрессивности, по Б. С. Братусю, придает алкогольному юмору мрачный характер. Высмеиваются близкие, сослуживцы, друзья, нередко перед случайным слушателем беззастенчиво обнажаются интимные моменты семейной жизни больного. Более того, Б. С. Братусь отмечает, что больные алкоголизмом вовсе не обладают развитым чувством юмора. С углублением алкогольной деградации личности они испытывают все большие затруднения, при необходимости понять смысл юмористического рисунка, шутку. Смешным в их глазах становится то, что не представляется смешным здоровому, и высмеивание этого "смешного" носит все более злой характер.

 

При исследовании алкогольного психического дефекта большое значение приобретает  оценка сохранности у больного критичности. Критичность, которая С. Л. Рубинштейном (1946) рассматривалась как вершинное образование личности, в патопсихологии расценивается как важный критерий оценки психической деятельности (Б. В. Зейгарник, 1962, 1969). По Б. В. Зейгарник (1968), критичность является фактором, свидетельствующим о личностной сохранности больных. Различают (И. И. Кожуховская, 1972) три аспекта критичности: к своим суждениям, действиям и высказываниям; к себе, к оценке своей личности; к своим психопатологическим переживаниям. Признавая взаимосвязанность перечисленных видов критичности, в условиях исследования и при подготовке заключения патопсихолог использует эти категории для уточнения характера преимущественного нарушения критичности.

 

В. А. Худиком (1982) было установлено, что в течении заболевания нарушения самооценки выявляются раньше, чем расстройства критичности в познавательной деятельности, еще до сформирования выраженного алкогольного слабоумия. Нарушения критичности - важный объективный критерий алкогольной деградации.

 

Неадекватная самооценка и как  итог отсутствие критики к своему состоянию связаны с феноменом  психологических защитных механизмов при алкоголизме. Выделяют два механизма  психологической защиты (Немчин Т. А., Цыцарев С. В.). Первый из них отрицание-неприятие себя и собственной реальной жизни, т.е. больные игнорируют негативные стороны и проблемы собственной жизни, связанные со злоупотреблением алкоголем. Отрицание играет существенную роль в формировании анозгнозии, которая выражается в полном или частичном отрицании больными алкоголизмом самого факта наличия у них этой болезни и связанных с ней нарушений здоровья, психологической деятельности и социального статуса. Второй психологический механизм защиты проекция, при которой существующие психологические проблемы и жизненные трудности проецируются на представителей ближайшего окружения. Поскольку мотивационная сфера больного алкоголизмом претерпевает изменения, то алкоголь воспринимается такими больными как средство не только как средство, удовлетворяющее их личные потребности, но и как средство необходимое для удовлетворения определенных потребностей всех людей.

 

2.3. Алкогольная анозогнозия

 

Анозогнозия рассматривается по-разному  и как проявление психоорганического синдрома, и как проявление алкогольных изменений личности. Рядом авторов анозогнозия рассматривается как система психологической защиты, причем считается, что защитная функция анозогнозии связана, с одной стороны, с биологической зависимостью от алкоголя, а с другой -- с необходимостью социально-психологической адаптации и вытекающей отсюда попытки избежать «клейма» больного алкоголизмом. Следует отметить, что в западной литературе, посвященной проблеме алкоголизма, понятие анозогнозия практически не употребляется, наиболее распространен термин «алкогольное отрицание». При этом, несмотря на разницу терминов, и отечественные, и зарубежные авторы сходны в определении содержания этого понятия, которое рассматривается как некритическая: оценка своего состояния, заключающаяся в отрицании как заболевания в целом, так и его отдельных симптомов. Семантическое же сходство терминов «алкогольное отрицание» и «отрицание» как название механизмов защиты свидетельствует о том, что в западной литературе алкогольное отрицание изначально рассматривалось как защитное личностное образование. Рассмотрение алкогольной анозогнозии как проявление своеобразия системы психологической защиты представляется наиболее адекватным и позволяет развести понятия отношение к болезни у больного алкоголизмом и анозогнозии. Действительно, понятие «отношение к болезни», как частное наиболее общей системы отношений личности, по В. Н. Мясищеву является комплексным и предполагает собой наличие как сознательных, так и бессознательных механизмов адаптации к болезни и роли больного, тогда как анозогнозия, возможно, является той ее частью, которая включает в себя преимущественно бессознательные процессы, представленные механизмами психологической защиты.

 

Исходя из этого, возникает необходимость  подробнее рассмотреть именно действие механизмов психологической защиты в процессе формирования отношения к болезни, так как участие бессознательных процессов в формировании отношения к болезни является наименее изученной проблемой. Ее рассмотрение связано со значительными трудностями, ввиду того, что существует значительное расхождение относительно классификаций механизмов психологической защиты, которое связано как с нечеткостью самих определений механизмов защиты, так и иерархических связей между ними. Однако, следует отметить положения, общие для большинства авторов; защитные механизмы- это бессознательно действующие приемы и способы переработки чувств и мыслей, связанных с интрапсихическим конфликтом в движущих силах поведения, которые обеспечивают регуляцию, направленность этого поведения и редуцируют тревогу и эмоциональное напряжение. В этом участвуют все психические функции, но каждый раз в качестве защитного механизма может выступать одна из них и брать на себя основную часть работы переживания.. Это могут быть эмоции (отвращение), восприятие (перцептивная защита), мышление (интеллектуализация), внимание (переключение), а также самые разнообразные виды поведения -- от художественного творчества и трудовой деятельности до воровства. К защитным механизмам могут также относиться юмор, сарказм, ирония, юродство.

 

Помимо этого, каждый механизм применим и к конкретному случаю и к  широкому классу явлений. Обычно в переживании  участвует не один какой-нибудь механизм, а создается целая система  таких механизмов. По мнению Д. Рапопорта, клинический опыт показывает, что защитные механизмы сами становятся предметом защитных образований, так что для того, чтобы объяснить самые обычные клинические явления, приходится постулировать целые иерархии таких защит и производных мотиваций, надстраивающихся одна над другой.

 

Последнее представляется наиболее важным, так как помогает уяснить смысл  анозогнозии или алкогольного отрицания, которое также представляет собой  систему, состоящую из различных  защитных механизмов, играющих различную  роль на каждом этапе разрешения конфликта, связанного со злоупотреблением алкоголем.

 

На первом этапе этого конфликта  в качестве средства защиты выступает  сам алкоголь, который, по мнению Де Вита и соавторов, может выступать  как средство:

 

а) защиты от сильных и несущих угрозу субъекту аффективных состояний: гнева, страха, беспомощности;

 

б) защиты против чувства отчаяния у некоторых лиц с признаками депрессии;

 

в) защиты от первичной тревоги  у лиц, имеющих признаки дезинтегрированного  «Я»;

 

г) ослабления симптомов невротических, психотических и сексуальных нарушений.

 

О том, что алкоголь выступает с  защитной функцией, заменяющей действие целого ряда защитных механизмов, свидетельствуют  и работы тех исследователей, которые  показали, что трезвенники отличаются преобладанием выраженной защитной структуры с более ригидным «сверх-Я», по сравнению с больными алкоголизмом, у которых этого феномена не наблюдается.

 

По мере роста алкогольной зависимости  возникает конфликт иного уровня -- между возросшей потребностью в алкоголе и давлением окружающей среды и представлениями о моральных и этических нормах в определенной культуре. На этом этапе возникает иная система защиты, позволяющая справляться с этим конфликтом.

 

Защитные механизмы, функционирующие  на этом этапе, подробно рассмотрены Э. Е. Бехтелем, который описывает систему защитного поведения больных алкоголизмом, куда относит: расширение диапазона приемлемости; частичное удовлетворение потребности; перцептивную защиту, которая может проявляться в нескольких видах (игнорирование пьянства, перцептивная оценочная деформация, сдвиг акцентов, парциальная перцепция); формирование противоположной реакции; рационализация.

 

Аналогично описаны механизмы  защиты у больных алкоголизмом в  западной литературе. Их называют предпочтительной защитной структурой, состоящей из различных защитных механизмов, и считают, что они используются каждым больным алкоголизмом в различных комбинациях. В предпочтительную защитную структуру входят такие механизмы, как отрицание, проекция, мышление типа «все или ничего», минимизация и избегание конфликта, рационализация, склонность к неаналитическим формам мышления и восприятия, пассивность и самоутверждение, навязчивое фокусирование.

 

Попутно следует отметить, что зарубежные исследователи в большинстве своем при описании механизмов защиты, действующих при алкоголизме, пользуются классическими понятиями, что объясняется традициями психотерапевтической школы, в значительной степени, ассимилировавшей эти понятия из психоанализа. В отечественной литературе, несмотря на довольно широкое употребление самого термина «механизм защиты», не существует его однозначного толкования. Отсутствие единой теоретико-методологической базы приводит к тому, что большинство отечественных исследователей, давая высокую оценку влиянию механизмов защиты на болезнь, наряду с классическими их определениями, предлагают свои собственные варианты характеристик механизмов защиты и способы их функционирования, что делает их системы описаний довольно эклектичными и трудными для восприятия.

 

На следующем этапе развития алкогольного конфликта, когда возникает  противоречие между возникающими симптомами заболевания и невозможностью для  личности признать себя больным алкоголизмом, возникает иная защита, выражающаяся в собственно алкогольной анозогнозии. При этом переживания, связанные с болезнью, блокируются или искажаются с целью ликвидации конфликта между Я-концепцией и непосредственным опытом.

 

Рядом отечественных авторов делались попытки классификаций видов  или вариантов анозогнозии, однако конкретное содержание психологической защиты, действующей на этапе формирования анозогнозии, осталось мало разработанным. Чаще всего рассматривались искаженные или неполные представления больных о болезни, которые являются одним из мощных факторов формирования анозогнозии, так как участвуют в проводимой больным оценке своей личности и негативных фактов, связанных со злоупотреблением алкоголем. При этом индивидуальное представление о болезни складывается из обыденных (мнения, традиции) и научных (современные знания об алкоголизме) представлений, а также личного опыта. Подавляющая часть обыденных и недостаток научных знаний у больного приводит к тому, что содержание представлений об алкоголизме усиливается, утрируется, принимает подчас гротескный характер, а факты и последствия собственного злоупотребления алкоголем позволяют преуменьшать или игнорировать.

 

Непосредственно связанным с механизмами  защиты оказывается также типология  отношения к болезни, так как, несмотря на то, что личность в принципе обладает довольно широким ассортиментом защитных механизмов, существуют индивидуально-типологические различия в защитном реагировании. Например, можно говорить о «репрессорах», людях истероидного склада с «вытеснением» в качестве преимущественного типа защиты. Иной тип поведения отличает людей, склонных к изоляции или рационализации. В конфликтных ситуациях они не уклоняются от встречи с угрозой, а нейтрализуют ее, интерпретируя безболезненным для себя образом.

 

Келлерман считает, что для пассивных  личностей характерно вытеснение, для параноидных личностей -- проекция, а истерикам свойственно использовать отрицание.

 

Таким образом, на этапе формирования отношения к болезни следует  рассматривать не только алкогольное  отрицание в чистом виде, но и  преморбидную личностную структуру, непосредственно связанную с определенными видами защитных механизмов.

 

В дальнейшем, по мере ухудшения состояния  больного и снижения степени удовлетворенности  жизнью, связанной с ростом негативных последствий злоупотребления алкоголем, действие защиты начинает снижаться, что вызывает неконтролируемый рост тревоги. Часто, именно в этот момент, больной попадает в поле зрения врача, и наступает следующий этап развития алкогольного конфликта, связанный с функционированием защитной системы. На этом этапе, в процессе психотерапевтического воздействия, возникает ряд трудностей, связанных как с необходимостью учета избранного больным алкоголизмом механизма психологической защиты, так и с преодолением возникающего сопротивления. Последнее возникает в результате того, что конфликт между противоречивыми представлениями о себе под влиянием врачебного воздействия резко обостряется, и врач начинает восприниматься как новый носитель угрозы.

 

В свете исследуемых вопросов представляется важным обратить особое внимание на феномен сопротивления, так как в процессе преодоления анозогнозии большинство врачей сталкиваются с сопротивлением, но понимают это явление однозначно--как проявление анозогнозии. представляется, что эти понятия следует отграничить одно от другого, поскольку сопротивление в данном случае выступает не как синоним анозогнозии, а является результатом сочетания действия механизмов защиты и степени напряженности внутреннего конфликта. Оно проявляется по-разному и часто выражается в том, что простое информирование с целью «переучивания» оказывается неэффективным. При этом оказывается, что реально изменить систему установок больного директивными указаниями практически невозможно, часть советов врача понимается просто превратно, а чрезмерное запугивание возможными последствиями алкоголизма не вызывает у больного желания лечиться. Конфронтация с защитной системой, выражающаяся в сопротивлении, считается не только безрезультатной, но и терапевтически губительной.

 

Проявляется сопротивление по-разному, часто в откровенной пассивности с уходом и отказом от лечения. В процессе групповой психотерапии действие сопротивления рассматривается тогда, когда член группы не выполняет те упражнения, которые рекомендуются ему руководителем. Оно включает нежелание или ощущение неспособности делать или переживать что-то, избегание осознания, воплощение ролей. В психотерапевтических группах, в которых не оговаривается строгость посещения, оно выражается в значительном отсеве больных на начальных стадиях.