Сексуальные девиации и перверсии

     2.6 Классификации в DSM-III-R, DSM-IV, МКБ-10 

     Во  всех предшествовавших DSM-IV (руководство по диагностике и статистике психических расстройств в США) классификациях, включая и Международную классификацию болезней (МКБ-10), описываемые состояния разводились по разным рубрикам. В DSM-III-R, например, расстройства половой идентичности находились за рамками собственно сексуальной патологии. В МКБ-10 существует несколько иное подразделение, подразумевающее соседство парафилий (5 - расстройства сексуального предпочтения) и расстройств половой идентичности (4) в группе "Расстройства зрелой личности и поведения", тогда как сексуальные дисфункции описываются в рубрике "Сексуальная дисфункция, не обусловленная органическим расстройством или заболеванием" (F52) группы "Поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами".

     Одной из немаловажных особенностей современных  классификаций является наличие  диагностических критериев для каждого психического расстройства, в том числе для психосексуального. Их введение состоялось впервые в DSM-III и в последующем сохраняется во всех классификациях. В DSM-III-R общими для всех парафилий являлись критерии их тяжести, подразделявшейся на три степени:

• легкая: личность испытывает выраженный дистресс от периодических парафильных побуждений, однако никогда не реализует их;
• средняя: личность изредка реализует парафильные побуждения;
• тяжелая: личность реализует парафильные побуждения с периодическим постоянством.

     Таким образом, степень тяжести парафилий  увязывалась с характером соотношения  между идеаторной и поведенческой  активностью и ставилась в  зависимость от способности индивида противостоять беспокоящим его  парафильным импульсам²³. В DSM-IV произошел отказ от подобной оценки степени тяжести, а общими для всех парафилий стали два критерия:

     А. существование на протяжении не менее 6 месяцев периодически повторяющихся, интенсивных, сексуально возбуждающих фантазий, сексуальных побуждений или поведения.

     Б. фантазии, сексуальные побуждения или  поведение вызывает клинически значимый дистресс либо нарушение в социальной, профессиональной или других важных областях функционирования.

     Систематика же парафилий в МКБ-10 выглядит следующим образом.

     5 Расстройства сексуального предпочтения (парафилии).

     Общими  диагностическими критериями парафилий  являются следующие:

     1. Индивидууму свойственны периодически  возникающие интенсивные сексуальные  влечения и фантазии, включающие  необычные предметы или поступки.

     2. Индивидуум или поступает в  соответствии с этими влечениями, или испытывает значительный  дистресс из-за них.

     3. Это предпочтение наблюдается  минимум 6 месяцев.

     5.0 Фетишизм.

     5.1 Фетишистский трансвестизм.

     5.2 Эксгибиционизм.

     5.3 Вуайеризм.

     5.4 Педофилия.

     5.5 Садомазохизм.

     5.6 Множественные расстройства сексуального  предпочтения.

     5.8 Другие расстройства сексуального  предпочтения.

     5.9 Расстройство сексуального предпочтения, неуточненное.

     В последней классификации (DSM-IV) впервые  объединены все психосексуальные расстройства.

     3 Причины возникновения и лечение отклоняющегося сексуального поведения 

     Причины перверсий и девиаций весьма разнообразны. Факторами риска могут быть неблагоприятная наследственность, гормональные нарушения, поражения головного мозга различной природы (родовые травмы, интоксикации, нейроинфекции), нарушение психосексуального развития (как результат неправильного полового воспитания, изоляции от сверстников, в том числе противоположного пола), асоциальная среда, ряд психических заболеваний. Психоаналитики полагают, что эти отклонения обычно представляют собой «регрессию или фиксацию на одной из ранних стадий психосексуального развития, что приводит к многократно повторяющемуся... сексуальному поведению, которое нельзя считать зрелым ни по его применению, ни по проявлению²⁴». Другими словами, человек повторяет сексуальное поведение, возникшее в раннем возрасте, или возвращается к нему. Считается, что центральную роль в этом играют боязнь кастрации и эдипов комплекс. По мнению Столлера, «все эти нарушения выражают враждебность, в которой сексуальные фантазии или необычные сексуальные действия служат способом отомстить за полученные в детстве травмы, чаще всего обусловленные подавлением со стороны родителей зарождающейся сексуальности с помощью угроз или наказания²⁵». Постоянство парафилии связано с невозможностью полностью стереть из памяти пережитую травму.

     В отличие от этого бихевиористы полагают, что в основе перверсий лежат условные рефлексы. Предметы, не имеющие отношения к сексу, приобретают способность вызывать сексуальное возбуждение, если они часто и многократно ассоциируются с сексуальными действиями, доставляющими удовольствие (чаще всего с мастурбацией). Некоторые сексуальные акты (подглядывание, эксгибиционизм, скотоложество), вызывающие особенно интенсивные эротические реакции (часто усиливающиеся еще больше из-за своей "запретности"), могут в известных обстоятельствах стать для данного человека предпочтительным типом полового поведения. Однако обычно дело не в одних только условных рефлексах: должны существовать предрасполагающие факторы, например затруднения в создании межличностных связей или низкая самооценка.²⁶

     В формировании половых извращений играют роль неправильное половое воспитание, развращающий пример взрослых или ровесников, растление малолетних взрослыми, влияние порнографии и литературы эротического содержания.

     По  теории Дж. Мани, развитие перверсий начинается в раннем детстве, когда формируются первые связи между сексом, любовью и влечением. С точки зрения Мани, формирование детской карты любви (специализированной программы мозга, направленной на создание эротического возбуждения и зарождение любви) нарушается таким образом, что парафильная ориентация становится весьма вероятной. Это нарушение, как правило, ведет к выпадению естественного звена между романтической любовью и сексуальным влечением, так что к зрелости человек уже неспособен соединять "чистую" любовь и "грязное" вожделение в своем поведении. В результате вожделение часто выражается в весьма специфических парафилиях, совершенно не связанных с любовью или интимностью.

     Нарушением  и извращением полового влечения сопровождаются многие формы психопатий, в частности эпилептоидная, возбудимая, шизоидная, истерическая, психастеническая и неустойчивая. Поэтому различные сексуальные извращения раньше рассматривали в рамках нарушения влечений при психопатии.

     Предпосылкой  для формирования сексуальных перверсий у психопатов является их повышенная и очень рано развивающаяся половая возбудимость, которую из-за возраста подростки не могут реализовать естественным образом и для ее удовлетворения прибегают к различным перверсиям. Кроме того, большинству психопатий свойственны расстройства многих видов влечений, в частности полового, а также неспособность контролировать свои влечения.

     Бывают  и так называемые симптоматические перверсии, которые являются одним из проявлений различных тяжелых психических заболеваний. Они могут быть связаны с периодом обострения основного психического заболевания, а в некоторых случаях могут затем ослабевать и даже исчезать.

     Основное  психическое заболевание накладывает  отпечаток и на разновидности  половых извращений.

     А в целом в формировании сексуальных перверсий принимают участие как внешние, так и внутренние факторы. Вариант перверсии зависит от биологических особенностей и личности самого больного, от условий его воспитания и от выраженности его сексуальности.

     При гиперсексуальности и гипосексуальности  у больных возникает потребность  в изощренных формах полового возбуждения  и его удовлетворения, в получении дополнительных или необычных сексуальных раздражений. При очень слабо выраженном сексуальном влечении, близком к полному его отсутствию (крайняя гипосексуальность) возможен аутоэротизм — то есть сексуальность, направленная на самого себя. Сюда относятся нарциссизм, онанизм (мастурбация) и эксгибиционизм. Часто они сочетаются.²⁷

     Истинные  половые извращения чаще всего бывают врожденными, проявляясь в период пробуждения  полового влечения, и в дальнейшей жизни закрепляются.

     Ясно, что независимо от причины парафилий, люди редко пытаются избавиться от нее, если только их не вынуждает к этому арест или негативное отношение семьи. Более того, некоторые парафилики, проходящие курс терапии, пытаются убедить врача, что они совершенно излечились, оставаясь при этом вполне активными.

     Лечение  перверсий направлено на формирование нормального полового влечения и  дифференцируется в зависимости  от типа и причин парафилии. Как правило, оно должно быть продолжительным, носить комплексный характер и включать социально-педагогические мероприятия, применение лекарственных средств и другие виды терапии. При любой схеме лечения используют психотерапию (индивидуальную, групповую и др.), направленную на формирование адекватных контактов с лицами противоположного пола.

     Классический  психоанализ является не особенно эффективным  для лечения парафилий; к тому же такое лечение обычно продолжается несколько лет. Гипнозотерапия также  дает незначительные результаты. Представляют интерес некоторые бихевиористские подходы: 1) аверсионной терапии, пытающейся ослабить или искоренить нежелательное поведение путем создания условных рефлексов - например, подвергая человека электрошоку в то время, когда он рассматривает соответствующие фотографии; 2) процедурах десенситизации, нейтрализующих неприятные аспекты непарафильных сексуальных ситуаций и поведения с помощью процесса постепенного приучения к нормальному сексу; 3) научении навыкам общения, применяемого обычно в сочетании с одним из других подходов и направленного на повышение способности человека к созданию межличностных отношений - например, мужчину обучают, как ему следует разговаривать с женщинами, как преодолеть страх быть отвергнутым и как выказать симпатию; 4) изменении поведения за счет создания правильных условных рефлексов. Пациенту рекомендуют мастурбировать, используя свои парафильные фантазии, а в момент оргазма представлять себе половое сношение с женой. Таким способом его постепенно научают возбуждаться под действием более приемлемых мысленных образов. Чтобы ослабить возбуждение, создающееся под действием нежелательной фантазии, используют методику пресыщения.²⁸

     Помимо  перечисленных выше психотерапевтических методик, для лечения парафилий  применяют и медикаментозный  подход, в частности антиандрогенотерапию. Антиандрогены снижают половое влечение у мужчин, а также частоту возникновения в воображении эротических сцен, вызывающих половое возбуждение; таким образом, они обычно ослабляют компульсивность парафилий.

     Профилактика  перверсий заключается в правильном половом воспитании, предупреждении ускорения психосексуального развития и искажения либидо, необходимым условием чего является создание действенных барьеров на пути растления, совращения детей и подростков, ознакомления их с порнографией. Большое значение имеет нормализация общения, а также ранняя диагностика и лечение психических заболеваний.  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

     4 Судебно-психиатрическое значение перверсий 

     Еще Э. Крепелин в 1921 году указал на то, что "среди заболеваний, сопровождающихся изменением жизни инстинктов, особенное значение имеют сексуальные извращения, так как они коренным образом могут изменить весь уклад жизни²⁹". На необходимость углубленного исследования проблемы сексуальной патологии, как одной из первостепенных задач судебной психиатрии, указывал Г.В. Морозов в 1977 году. Г. Шевчик отметил, что сексуальные преступления в связи с перверсиями рассматривались с различных позиций в зависимости от точки зрения исследователей. Так, некоторые авторы (Попов Е. А., 1961 г.) говорили о том, что сексуальные девиации и весь комплекс нарушений сексуального поведения, приводящих к противоправным действиям, нужно рассматривать по нозологическим формам психической патологии, а не по видам сексуальных извращений. Тем не менее, Гизе выдвинул ряд критериев, в том числе критерий "болезненной одержимости лиц с сексуальными извращениями", на основании которых делается вывод о невменяемости преступника в отношении совершенного им проступка³⁰. Дж. Годлевский считает, что наличие признаков парафилий должно расцениваться в судебной психиатрии как фактор, снижающий способность отдавать себе отчет в своих действиях и руководить ими.

     Наиболее полной разработке судебно-психиатрических аспектов оценки аномального сексуального поведения посвящены работы С.П. Поздняковой с соавторами, А.А. Ткаченко, В.А. Гурьевой с соавторами, Б.В. Шостаковича, И.М. Ушаковой, Т.И. Зоренко, А.В. Якубовой. Б.В. Шостакович, А.А. Ткаченко показали, что аномальное сексуальное поведение является самостоятельным видом патологии, требующим отдельной судебно-психиатрической оценки. Существование собственных закономерностей формирования и развития - одна из отличительных особенностей перверсий. Имеется целый ряд следствий выделения парафилий в группу особых состояний, поскольку появляется возможность их использования в качестве самостоятельного медицинского критерия невменяемости (ограниченной вменяемости). Синдромологическое выражение расстройств сексуальных влечений даже при отсутствии других нарушений психической деятельности предопределяет изменение юридического критерия, которое может в случаях совершения сексуальных преступлений вести к установлению и невменяемости, и ограниченной вменяемости. Основополагающим в таких случаях должно быть исследование глубины расстройств влечений, сохранности рефлексии и регуляции поведения. Расстройства сексуальных влечений могут выступать в роли критерия ограниченной вменяемости с различным состоянием юридического критерия при определяющем значении его волевого компонента (когда субъект мог отдавать себе отчет в своих действиях, но способность руководить ими была нарушена)³¹. А.А. Ткаченко обосновал положение о самостоятельном значении парафилий как медицинского критерия невменяемости.