Антибиотики.химиотерапия

Новую группу полусинтетических  пенициллинов составляют а ц и  л у р е и д о п е  н и ц и л л и н ы, которые значительно превышают  по спектру действия и эффективности  рассмотренные выше классические производные  пенициллинов. К этой группе относят  азлоциллин, мезлоциллин, пиперациллин. Эти антибиотики сохранили все  достоинства пенициллинов широкого спектра (ампициллин): высокую бактерицид-ность, избирательность действия, благоприятные  фармако-кинетические характеристики, низкую токсичность. Азлоциллин является препаратом с направленным действием  на псевдомонады (синегнойные палочки), в 4—8 раз превышая активность карбенициллина. Еще более широким спектром действия обладают мезлоцилллин и пиперациллин.

Цефалоспорины —  бактерицидные антибиотики, обладающие широким спектром антимикробного действия, охватывающим большое число так  называемых проблемных возбудителей, в том числе пенициллиназообразующие  стафилококки, энтеробактерии, в частности  клебсиеллы; как правило, цефалоспорины  хорошо переносятся, их аллергизиру-ющее действие выражено относительно мало (нет полной перекрестной аллергии с пенициллинами).

Цефалоспорины объединяют в следующие основные группы. 1. Препараты I поколения (классические): а) для парентерального  введения, не обладающие устойчивостью  к бета-лактамазам (цефалотин, цефалоридин, цефацетрил, цефа-пирин); для перорального введения (цефалексин, цефрадин, цефаклор, цефадроксил, цефатризин); б) цефалоспорины  с более выраженной устойчивостью  к беталактамазам (цефа-золин). 2. Препараты II поколения: цефамандол, цефокси-тин, цефуроксим. 3. Цефалоспорины III поколения: цефотак-сим, цефзулодин, цефоперазон, цефтазидим, цефтриаксон, моксалактам, цефотиам, цефтизоксим и др.

Хотя все цефалоспорины  характеризуются единым механизмом действия и резистентностью к  ним микроорганизмов-возбудителей, отдельные представители существен  но отличаются по фармакокинетике, выраженности антимикробного действия, стабильности к беталактамазам.

Общие показания  к применению цефалоспоринов: 1) инфекции, вызываемые возбудителями, нечувствительными  к пенициллинам, как, например, клебсиеллы и другие энтеробактерии (в соответствии с антибиотикограммой); 2) в случае аллергии к пенициллинам цефалоспорины  являются антибиотиком резерва первой очереди; 3) при тяжелом течении  инфекции и эмпирическом начале лечения  до установления этиологического фактора  в комбинации с аминогли-козидами или полусинтетическими пенициллинами, особенно ацилуреидопеницилпинами (азлоциллин, мезлоциллин, пиперациллин).

Применение цефалоспоринов не показано при инфекциях, вызванных стрептококками, пневмококками, энтерококками, менингококками, шигеллами, сальмонеллами.

Препараты I поколения.Самым  старым и вместе с тем наиболее широко применяемым цефалоспорином является цефалотин. Основным показанием к назначению це-фалотина служат инфекции, вызванные стафилококками, при аллергических  явлениях у данного больного на препараты  пенициллина. Цефалотин превосходит  препараты пенициллина при средней  тяжести инфекциях мочевых и  дыхательных путей и других локализаций. Цефалотин превосходит группу оксациллина  по способности проникать в лимфатические  узлы, легко инактивируется в организме.

Цефалексин—наиболее широко используемый цефало-спорин 1 поколения  из-за возможности приема внутрь. При  пероральном введении быстро и полно  всасывается (независимо от приема пищи). Максимальная концентрация достигается  через 1—1,5 ч. По спектру действия цефалексин близок к цефалотину, однако эффективность  цефалотина, применяемого парентерально, превосходит цефалексин. Препарат хорошо переносится, тяжелые побочные явления  не зарегистрированы. Легкие побочные явления со стороны желудочно-кишечного  тракта возможны, но они носят преходящий характер.

Основным показанием к применению цефалексина служа! инфекции дыхательных путей. Препарат активен в отношении стафилококков, гемолитических стрептококков, пневмококков, нейссерий, коринебактерий и клостридий. Не действует на энтеробактерии. Обладает высокой устойчивостью к беталактамазам.

Цефалексин является основным препаратом для амбулаторного  лечения, в том числе и детей. Его можно сочетать с аминогликозидами и пенициллинами широкого спектра (ампициллин).

Цефазолин (кефзол, цефамезин) обладает устойчивостью к беталактамазам микроорганизмов, широким спектром действия и активностью в отношении кишечных палочек; и клебсиелл. Особенно успешно применяется в виде краткосрочных курсов для профилактики инфекции при хирургических вмешательствах. Хорошо переносится при внутримышечном введении, дает высокие концентрации в желчных путях и желчном пузыре.

Цефалоспорины II поколения. Основные представители  этой группы — цефамандол (мандокеф), це-фокситин (метокситин), цефуроксим (цинацеф). Основная направленность действия —инфекции, вызванные энтеро-бактериями. Цефамандол эффективен в отношении устойчивых к цефалотину штаммов кишечных палочек; при других энтеробактериях, в частности  наличии индолнегативных протеев, превосходит цефокситин и цефуроксим, высокоэффективен при инфекциях, вызванных  гемофильной палочкой, ок-сациплинрезистентными  стафилококками. Цефокситин в особенности  активно действует на провиденсии  и серратии, а также вульгарные протеи. Его особенностью является также активность в отношении  анаэробных микроорганизмов, в частности  бактероидов. Цефуроксим в ряде случаев  действует на устойчивые к ампициллину  энтеробактерии, цитробакте-ры и протей мирабилис.

Основной представитель  цефалоспоринов II поколения цефамандол показан при лечении инфекций верхних дыхательных, мочевых и  желчных путей; лечении перитонита в ^эчетании с препаратами, активными  при анаэробной инфекции, например метронидазолом.

Цефамандол можно  с успехом сочетать с пенициллинами (азлоциллин, мезлоциллин, пиперациллин), аминогликозидами.

Кцефалоспоринам III поколения относят многие антибиотики, часть из которых действительно  обладает серьезными клиническими преимуществами.

Цефоперазон показан  при инфекциях, вызванных сине-гнойными палочками, при заболеваниях желчных  путей благодаря высокой концентрации в желчном пузыре.

Цефотаксим (клафоран)—важнейший представитель це-фапоспоринов III поколения. Характеризуется высокой антимикробной  активностью, широким спектром действия, включая клебсиеллы, энтеробактеры, индолположительные протеи, провиденсии  и серратии. В организме до 30% антибиотика  инактивируется, чем объясняется  наблюдаемое иногда несоответствие между высокой активностью in vitro и эффективностью в клинике. Это  особенно относится к бактероидам, псевдомонадам, энтерококкам и стафилококкам. Цефотаксим сохраняет свое значение при корректно выбранных показаниях как высокоэффективный антибиотик резерва.

Цефтриаксон (роцефин) отличается от цефотаксима длительностью  достигаемых в организме больного концентраций (8 ч и более после  однократного введения), что позволяет  вводить его 1—2 раза в сутки. Препарат отличается высокой стабильностью  при хранении; 40—60% антибиотика выводится с желчью и мочой.

Цефзулодин—первый цефалоспорин узкого спектра действия, высокоактивный в отношении синегнойных  папочек. Кроме того, действует на стафилококки, геплолитические стрептококки, пневмококки, нейссерии, коринебактерии и клостри-дии. Обладает высокой  устойчивостью к бетапактамазам.

Ламоксактам (моксалактам)—первый  представитель ок-сабеталактамных  антибиотиков, обладающий широким спектром действия (кишечные палочки, индолположительные протеи, провиденсии, серратии, клебсиеллы, энтеробактер, бактероиды, псевдомонады). Слабее действует на стафилококки и  энтерококки. Препарат высокоустойчив к бетапактама-зам, хорошо проникает  в спинномозговую жидкость, перито-неальную полость Б процессе широкого применения ламок-сактама обнаружены побочные явления — кровотечения, для предупреждения которых применяют витамин К.

Побочные явления  при применении цефалоспоринов: аллергические  реакции, обратимые лейкоците- и  тромбоцитопения; боль в месте введения (особенно при внутримышечном введении цефалотина), тромбофлебит в месте  внутривенного введения; передозирование  цефалоридина (а иногда и цефалотина) и комбинация с потенциально нефротоксическими  веществами может приводить к  поражению почек; желудочно-кишечные расстройства при пероральном введении (наблюдаются редко и носят  преходящий характер); ложноположительные реакции на сахар в моче; при  одновременном введении цефалоспоринов и алкоголя наблюдаются антабусподобные  реакции.

Аминогпикозиды. В эту группу входит большое число  как природных, так и полусинтетических  антибиотиков с близкой структурой, антимикробным спектром, механизмом действия, характером побочных явлений. Основные показания для назначения аминогликозидов—тяжелые инфекции различной локализации, вызванные  грамотрицательными микроорганизмами, в том числе устойчивыми к  другим антибиотикам, и инфекции мочевых  путей.

Как и при лечении  другими антибиотиками, при назначении аминогликозидов следует стремиться к предварительному определению  чувствительности к антибиотикам (антибиоти-копраммы).

Стрептомицин. Антибиотик, активный в отношении микобактерий туберкулеза и многих других возбудителей. Однако ввиду быстрого развития устойчивости, высокой ото-токсичности и создания более эффективных препаратов этой группы применение стрептомицина ограничивается очень узкими показаниями и лишь в комбинации с другими антибиотиками. Монотерапия стрептомицином в настоящее  время считается бессмысленной. Основным показанием к применению стрептомицина  является его включение в различные  схемы комбинированной терапии  туберкулеза. В сочетании с пенициллином стрептомицин применяют при септическом  эндокардите, вызванном зеленящим  стрептококком, энтерококком. При таких  инфекционных заболеваниях, как бруцеллез, чума, туляремия, мелиоидоз, стрептомицин можно назначать в комбинации с препаратами тетрациклинов.

Противопоказаниями  к назначению стрептомицина являются: аллергия, поражения VIII пары черепных нервов, тяжелые нарушения выделительной  функции почек, сочетания с другими  ото- или нефротоксичными препаратами, беременность, стрептомицин не применяют  у новорожденных и детей раннего  возраста. Основное побочное явление  при применении стрептомицина —ототоксичность; нарушение слуха нередко носит  необратимый характер, поэтому при  применении стрептомицина каждые 4 нед. необходима аудиомет-рия. Вестибулярным  нарушениям предшествуют головная боль, тошнота, нистагм и др.

Неомицин. Ввиду  высокой ото- и нефротоксичности неомицин применяют лишь внутрь в  качестве орального антисептика  и в виде лекарственных форм для  местного применения (мази, присыпки, аэрозоли), в комбинации с другими препаратами (баиитрацин, полимиксин) и с кортикостеро-идами. Неомицин действует главным образом  на инфекции, вызванные грамотрицательными возбудителями, а также стафилококками, малоактивен в отношении синегнойных  палочек, стрептококков, энтерококков. Микроорганизмы, нечувствительные кнеомицину, обладают полной перекрестной устойчивостью  к канамицину, паромомицину (мономицину), частичной — к стрептомицину  и гентамицину.

Паромомицин (мономицин). По спектру антимикробного действия близок к неомицину и канамицину, высокоэффективен в отношении большинства  грамотрица-тельных, грамположительных  и кислотоустойчивых бактерий, малоактивен  в отношении стрептококков, пневмококков, энтерококков. Кумулятивное ото- и нефротоксическое действие мономицина значительно более  выражено, чем у других аминогликозидов. Мономицин показан для лечения  кожного лейшманиоза, при котором  препарат дает некоторый эффект (0,25 г 3 раза в сутки внутримышечно). Может  применяться внутрь в качестве кишечного  антисептика. Препарат растворяют в  воде и назначают взрослым в дозе 0,25 г 4—6 раз в сутки, детям по 10—25 мг/(кг • сут).

Канамицин обладает широким спектром действия, охватывающим большое число грамположительных  и грамот-рицательных микроорганизмов, включая протеи, клебсиеллы, энтеробактерии, стафилококки. Активен в отношении  микобактерий туберкулеза; неэффективен при синегнойной инфекции. Ввиду  широкого распространения микроорганизмов, образующих инактивирующие канамицин ферменты, применение канамицина целесообразно лишь при установлении чувствительности к нему вьиеленного возбудителя. Сохраняет свое значение как препарат II ряда в схемах комбинированной химиотерапии туберкулеза. Местно (в виде таблеток) применяется в качестве кишечного антисептика. На основе канамицина выпускается полусинтетический антибиотик амикацин, один из наиболее эффективных в настоящее время препаратов этой группы . 
 

Гентамицин—основной и наиболее широко применяемый из современных аминогликозидов препарат широкого спектра антимикробного действия. К гентамицину высокочувствительны  энтеробактерии, кишечные палочки, клебсиеллы, гемофильные палочки, индолположительные протеи, сине-гнойные палочки, шигеллы, серратии, грамположительные кокки, в том числе стафилококки. Умеренная  или штаммозависимая активность отмечается к стрептококкам, пневмококкам, гонококкам, сальмонеллам. Энтерококки, менингококки и клостридии относительно устойчивы кгентамицину. Перекрестная устойчивость (обычно неполная) наблюдается  к нео-мицину, стрептомицину (мономицину), тобрамицину. Активность гентамицина  в организме снижается в присутствии  ионов №, К, Мд, Са, а также различных  солей — карбонатов, сульфатов, хлоридов, фосфатов, нитратов. В анаэробных условиях антимикробный эффект гентамицина  резко снижается. Действие гентамицина  зависит от рН среды; его оптимум—в  щелочной среде (рН 7,8). Несмотря на незначительное проникновение в желчные пути, антибиотик активируется в щелочной среде желчи и может оказывать  эффект при соответствующей локализации  инфекционного процесса.