Антибиотики.химиотерапия

Побочные явления: поражение желудочно-кишечного тракта, суперинфекции, микозы, поражение печени (при передозировках), отложение  в костях и тканях, фотодерматозы, кумуляция при недостаточности почек, развития кандидозов.

Распространенные  ранее фиксированные комбинации на основе тетрациклинов, например олететрин (тетраолеан), по современным представлениям являются нерациональными с точки  зрения как эффективности, так и  побочных явлений.

Доксициклин (вибрамицин) — полусинтетическое производное  окситетрациклина, наиболее широко применяемый  препарат этой группы. Обладает рядом  преимуществ в сравнении с  природными тетрациклинами. Всасывается  в значительно больших количествах, чем природные тетрацик-лины; его  применяют обычно в дозе 0,1 г один раз в сутки (таблетки или капсулы).

Доксициклин необходимо принимать после еды, при вертикальном положении пациента, запивая большим  объемом жидкости; при положении  лежа или сидя препарат может задержаться  на слизистой оболочке пищевода и  вызвать ее поражение (вплоть до язв).

Метациклин не обладает преимуществами перед другими  антибиотиками; во всех случаях может  быть заменен доксициклином.

Ансамакролиды. Рифампицин. Полусинтетический антибиотик широкого спектра действия, относящийся к  группе ансамицинов. Один из наиболее эффективных в настоящее время  антибиотиков для лечения туберкулезной  инфекции, в том числе вызванной  атипичными формами микобак-терий. Кроме того, рифампицин активен в  отношении множественно-устойчивых стафилококков, стрептококков, энтерококков, гонококков, менингококков, темофильных  палочек. К ри-фампицину, особенно при  монотерапии, быстро возникает устойчивость. Для ее преодоления необходимо использовать короткие курсы или применять  антибиотик в комбинациях. Рифампицин, как правило, активен в отношении  множественно-устойчивых микроорганизмов. Это единственный антимикробный  препарат, который проникает внутрь клеток макроорганизма и бактерицидно действует на фагоцитированные и  персистирующие возбудители. При пероральном  введении быстро и полно всасывается, максимальная концентрация в крови  наблюдается через 2 ч, при внутривенном введении через 30 мин.

Хорошо диффундирует в ткани и жидкости макроорганизма и органы, где создаются концентрации, соответствующие или превышающие  достигаемые в сыворотке крови. В желчном пузыре обнаруживаются очень высокие концентрации, в  почках — незначительные, в плевральной, асцитической, синовиальной жидкостях, в мокроте—терапевтические концентрации. Рифампицин проникает через гематоэнцефали-ческий барьер. Многие комбинации рифампицина  с другими антимикробными агентами являются синергидными. Как правило, рифампицин назначают в сочетании  с другими противотуберкулезными  препаратами — ПАСК и этамбутолом. Си-нергизм обычно имеет место  также в сочетаниях с эритроми-цином, линкомицином, тетрациклином, аминогликозидами, нитрофуранами, триметопримом. Антагонистический  эффект установлен при сочетании  с пенициллином, цефалоспорина-ми, сульфаниламидами. 

Основные показания  к применению рифампицина: комбинированная  химиотерапия различных форм туберкулеза  и лепры; инфекции легких и дыхательных  путей, отоларингологические инфекции; инфекции почек, мочевыводящих и  желчных путей; инфекции, вызванные  неспорообразующими анаэробами (бактероиды, фузобактерии, стрептококки): как препарат выбора при борьбе с носительством  менингококков; при инфекциях желудочно-кишечного  тракта как альтернатива левомицетину; при лечении гонореи, вызванной  пениципиноус-тойчивыми возбудителями, остеомиелитов, листериоза.

Противопоказанием к применению рифампицина является склонность к гиперергическим реакциям немедленного типа. При нарушении  функции почек рифампицин следует  применять с осторожностью. При  рифампицинотерапии возможно развитие гепатопатии, особенно у страдающих алкоголизмом или при сочетании  с другими гепатотоксичными препаратами. При беременности назначение рифампицина  противопоказано. Иногда наблюдаются  побочные явления со стороны желудочно-кишечного  тракта, редко — признаки аллергии.

Макролиды, линкомицин, фузидин, ванкомицин. Мак-ролидная группа объединяет ряд антибиотиков близкой  структуры и механизма действия, активных главным образом в отношении  грамположительных микроорганизмов, прежде всего кокковой группы. Наибольшее практическое значение имеет эритромицин. 

Эритромицин. Высокоактивный антибиотик узкого спектра действия, один из наиболее широко применяемых  в амбулаторной практике, особенно в педиатрии. Действует на инфекции, вызванные стафилококками, стрептококками, пневмококками. Кроме тою, к нему чувствительны актиномицеты, возбудитель  сибирской язвы, бактероиды, возбудители  коклюша, кампилобактеры, коринебактерии, легионеплы, мико-плазмы, гонококки, менингококки, трепонемы. Большинство грамотрицательных  микроорганизмов не обладает чувствительностью  кэритромицину. Фармакокинетика препарата  зависит от многих факторов (лекарственной  формы, функционального состояния  желудочно-кишечного тракта и т. д.). Эритромицин рекомендуют назначать  в начале приема пищи. При приеме 0,5 г достигаются невысокие его  концентрации в сыворотке крови, которые при многократном введении препарата несколько повышаются. Эритромицин проникает в ткани, органы и обнаруживается внутриклеточно, особенно интенсивно накапливается  в печени, желчном пузыре, предстательной железе; не проникает через неповрежденные менингеальные оболочки, но при менингитах может проникать в спинномозговую жидкость. Эритромицин связывается  на 60—90% с белками сыворотки крови. Время полувыведения составляет 1,2 ч. Выделяется главным образом сжелчью, в печени ме-таболизируется; с почками выделяется не более 5% количества введенного антибиотика.

Эритромицин относится  к наиболее хорошо переносимым антибиотикам, обладающим минимальными побочными  явлениями. Осложнения со стороны желудочно-кишечного  тракта наблюдают у 2— 3% больных, аллергические  явления—у 6,5%. Эритромицин в меньшей  степени влияет на нормальную микрофлору кишечника, чем препараты широкого спектра. Нет противопоказаний для  назначения эритромицина во время беременности. Основными показаниями к его  применению служат инфекционные процессы средней тяжести — легких и  верхних дыхательных путей, отиты, тонзиллиты, фарингиты. Эритромицин  эффективен при акне, пиодерми-ях, простатите, вызванных чувствительными возбудителями; в качестве альтернативного препарата  при аллергии к пенициллину, эритромицин  применяют для профилактики ревматизма, при дифтерии, лечении сифилиса и  гонореи. Препарат является одним из наиболее эффективных средств лечения легионеллезов и инфекций, вызванных микоплазмами.

Олеандомицин  не имеет каких-либо преимуществ  перед эритромицином и, как правило, обладает более слабым действием. 

Линкомицин. Хотя по химическому строению линкомицин не связан с эритромицином, его биологические  свойства близки к макролидам (часто  они рассматриваются вместе). Клиндамицин  является полусинтетическим производным  линкомицина, обладающим определенными  преимуществами в сравнении с  исходным природным антибиотиком. Линкомицин активен в отношении большинства  грамположительных микроорганизмов  —стафилококков (в том числе устойчивых к пенициллину), стрептококков. В  отличие от эритромицина действует  на фекальные стрептококки, а также  на возбудителей сибирской язвы и  нокардиоза. Наблюдается синергизм  линкомицина с гентамицином и  другими аминогликозидами в отношении  перечисленных микроорганизмов. В  отличие от эритромицина линкомицин не действует на менингококки, гонококки  и гемофильные палочки и менее  активен в отношении микоплазм. Важными свойствами линкоми-цина и  особенно клиндамицина является их действие на не-спорообразующие фамотрицательные бактерии (бактероиды).

После введения 0,5г  линкомицина внутрь пик концентрации в сыворотке крови достигается  в течение 2—4 ч. При парентеральном введении достигаются более высокие  концентрации. Клиндамицин более  полно всасывается при введении внутрь и обеспечивает более высокие (иногда вдвое большие) концентрации в сыворотке крови. В отличие  от клиндамицина на всасывание линкомицина  оказывает влияние пища (резкое снижение концентрации после еды).

Линкомицин и  клиндамицин проникают в различные  ткани и жидкости организма. При  менингите концентрация линкомицина  в цереброспинальной жидкости достигает 40% от обнаруживаемой в сыворотке  крови; препарат проникает в абсцессы мозга; при парентеральном введении обнаруживается в высоких концентрациях  в желчи, асцитической жидкости, проникает  через плацентарный барьер, в костные  ткани.

Основные показания  к применению: стафилококковые инфекции различной локализации (хорошие  результаты отмечаются при остеомиелитах  и септических артритах этой этиологии), стрептококковые и пневмококковые инфекции, дифтерия, аклиномикоз, хронические  бронхиты, пневмонии, вызванные микоплазмой, акне, острые абсцессы. Линкомицин и  особенно клиндамицин эффективны при  лечении тяжелых анаэробных инфекций, вызванных бактероидами.

Линкомицин и  клиндамицин вызывают поражения  желудочно-кишечного тракта различной  выраженности (тошнота, рвота, боль в  животе). Возможно развитие диареи и  язвенных колитов при применении линкомицина и особенно клиндамицина. После отмены препаратов эти симптомы могут наблюдаться в течение 1—2 нед. Наиболее опасным осложнением, угрожающим жизни больного, является псевдомемб-ранозный колит, возникающий  независимо от продолжительности курса  чаще при назначении препаратов внутрь, чем при парентеральном введении. Этиологию этого опасного синдрома, возникающего и помимо антибиотикотерапии, связывают с токсичным микроорганизмом  клостридиум диффици-ле, который  усиленно размножается при нарушении  нормальной микрофлоры под влиянием антибиотика. Для борьбы с этим осложнением  применяют метронизадол, сульфанила-миды, ванкомицин, фузидин.

Ванкомицин и  другие антибиотики группы гликопеп-тидов  обладают узким спектром бактерицидного действия в отношении стафилококков, стрептококков, пневмококков, ко-ринебактерий и некоторых других грамположительных  возбудителей. Грамотрицательные микроорганизмы полностью резистентны. Помимо ванкомицина  в эту группу входят тей-копланин и другие антибиотики, в России выпускают  ристо-мицин. Ванкомицин в меньшей  степени, чем другие антибиотики  этой группы, но также может вызывать флебиты, озноб, повышение температуры, экзантемы, нефротокси-ческие и ототоксические явления. В последние годы вновь  возник интерес к ванкомицину  как средству борьбы с тяжелыми инфекциями, вызванными множественно-устойчивыми  стафилококками (в том числе устойчивыми  к полусинтетическим пенициллинам —так называемыми метицилпино-устойчивыми). Ванкомицин применяют у больных  с хроническим гемодиализом и  сопутствующими инфекциями; как препарат выбора при аллергии к пенициллинам и цефалос-поринам; при энтерококковых эндокардитах; как препарат выбора при инфекциях, вызванных группой  коринебактерий, после хирургических вмешательств на сердце, на фоне иммунодефицита; при инфекциях, вызванных устойчивыми к пенициллину пневмококками. 

Побочные явления  при антибиотикотерапии могут быть отнесены к трем основным группам—аллергическим, токсическим и связанным с  химиотерапевтическим эффектом антибиотиков. Аллергические реакции свойственны  многим антибиотикам. Их возникновение  не зависит от дозы, но они усиливаются  при повторном курсе и увеличении доз. К опасным для жизни аллергическим  явлениям относят анафилактический шок, ангионевротический отек гортани, к неопасным для жизни —  кожный зуд, крапивницу, конъюнктивит, ринит и др. Аллергические реакции  наиболее часто развиваются при  применении пенициллинов, особенно парентеральном и местном. Особого внимания требует  назначение длительно действующих  препаратов антибиотиков. Аллергические  явления особенно часто встречаются  у больных с повышенной чувствительностью  к другим лекарственным препаратам.

Токсические явления  при антибиотикотерапии наблюдаются  значительно чаще, чем аллергические, их выраженность обусловлена дозой  введенного препарата, путями введения, взаимодействием с другими лекарствами, состоянием больного. Рациональное применение антибиотиков предусматривает выбор  не только наиболее активного, но и  наименее токсичного препарата в  безвредных дозах. Особое внимание следует  уделять новорожденным и детям  раннего возраста, пожилым (вследствие возрастных нарушений процессов  метаболизма, водного и электролитного обмена). Нейротоксические явления  связаны с возможностью поражения  некоторыми антибиотиками слуховых нервов (мономицин, канамицин, стрептомицин, флоримицин, ристомицин), влиянием на вестибулярный  аппарат (стрептомицин, флоримицин, канамицин, неомицин, гентамицин). Некоторые антибиотики  могут вызывать и другие Нейротоксические явления (поражение зрительного  нерва, полиневриты, головная боль, нейромы-шечная блокада). Следует осторожно вводить  антибиотик интрагиомбально из-за возможности  прямого нейротоксичес-кого действия.

Нефротоксические  явления наблюдаются при применении различных групп антибиотиков: полимиксинов, амфотерици-на А, аминогликозидов, гризеофульвина, ристомицина, некоторых пенициллинов (метициллин) и цефалоспоринов (це-фалоридин). Особо подвержены нефротоксическим осложнениям больные с нарушением выделительной функции почек. Для  предупреждения осложнений необходимо выбирать антибиотик, дозы и схемы  его применения в соответствии с  функцией почек под постоянным контролем  концентрации препарата в моче и  крови.

Токсическое действие антибиотиков на желудочно-кишечный тракт  связано с местнораздражающим действием  на слизистые оболочки и проявляется  в виде тошноты, поноса, рвоты, анорексии, боли в области живота и т. д. Угнетение  кроветворения наблюдается иногда вплоть до гипо- и аплас-тической анемии при применении левомицетина и амфоте-рицина В; гемолитические анемии развиваются  при применении левомицетина. Эмбриотоксическое  действие может наблюдаться при  лечении беременных стрептомицином, канамицином, неомицином, тетрациклином; в связи с этим применение потенциально токсичных антибиотиков беременным противопоказано.