Туберкулез легких

Симптомы заболевания  те же, что и при экссудативном  плеврите. Экссудат, как правило, серьезного характера, и в нем обнаруживают бактерии туберкулеза. Гнойный плеврит  развивается в результате нагноения  серозно-фиброзного экссудата либо является первично-гнойным процессом  при казеозе плевры. Более чем в половине случаев в гнойной жидкости обнаруживают микобактерии туберкулеза. при разрушении каверны гнойный плеврит развивается особо бурно, что приводит крайне тяжелому состоянию больного.

Геморрагический туберкулезный  плеврит – достаточно редкое явление. Он может развиваться после длительного  ригидного пневмоторакса, но обычно возникает после тяжелого поражения  плевры на фоне милиарного или казеозного процесса.

Туберкулез верхних дыхательных  путей является вторичным процессом, развивающимся на фоне туберкулеза  внутригрудных лимфатических узлов  и других форм туберкулеза легких. Поражаются бронхи, гортань, в редких случаях трахея. Туберкулез бронхов  наблюдается при тяжелом течении  бронхоаденита, а также при деструктивных и бациллярных процессах в легких. Симптомами туберкулеза бронхов являются боль за грудиной, одышка, сильный приступообразный кашель, ателектазы, вздутие легкого, раздувание или блокада каверны, в которой появляется жидкость. Иногда заболевание протекает без выраженных признаков. Над областью поражения прослушиваются сухие хрипы. Возможно нарушение проходимости бронхов в результате образования инфильтратов, рубцов, свищей и язв.

Симптомами туберкулеза  гортани является общая вялость, утомляемость, сухость, боль в горле. Затрудненное стенотическое дыхание возникает в результате отека гортани, образование рубцов или сужение голосовой щели при инфильтрации.

Возможны различные формы, но чаще всего развивается очаговый туберкулез. Выделяют также силикотуберкулезный бронхоаденит и узловатый силикотуберкулез.

Симптомы туберкулеза  трахеи – боль за грудиной, одышка, упорный, надсадный, громкий кашель Обычно туберкулез органов дыхания протекает на фоне силикоза.

Заболевание протекает в  две фазы. Первая фаза характеризуется  отсутствием выраженной клинической  картины. Она типична для очагового  туберкулеза. Во второй фазе наблюдаются  характерные симптомы, связанные  с прогрессированием заболевания. Возникает общая слабость, быстрая  утомляемость, повышенная потливость, незначительная температура, кашель. В  выделяемой мокроте иногда находят  микробактерии туберкулеза, прослушиваются влажные хрипы. Изменяется состав крови, повышается СОЭ.

На рентгеновском снимки отмечаются характерные узелки, как  правило, в средних и нижних долях легких, на фоне диффузного крупносетчатого фиброза. Наблюдаются туберкулезные очаги, каверны, инфильтраты, обычно локализирующиеся в верхних долях легких.

ПРОФИЛАКТИКА

туберкулез дыхание инфекция рентгеновский

В первую очередь стоит  обратить внимание на создание нормальных условий жизни, быта и труда. Особое значение имеют мероприятия, направленные на общее укрепление организма: занятие  спортом, гимнастика, закаливание, полноценное  питание, здоровый образ жизни.

В случае обнаружения заболевания  требуется немедленная изоляция больного, выделяющего микобактерии туберкулеза, от здоровых людей и  соблюдение санитарно-гигиенических  правил. Палата где содержится больной, должна быть хорошее освещенной, так как солнечный свет убивает микобактерии туберкулеза, содержащиеся в пыли, проветриваемой и чистой. Больной должен иметь отдельное полотенце, посуду, носовой платок, посуду для сплевывания мокроты. Вещи которыми он пользуется, в обязательном порядке кипятят в течение 10 минут. Плевательницу необходимо дезинфицировать 5% раствором хлорамида, даже ее заполненной на 1/3, а затем кипятить не менее 15 минут в 2% растворе гидрокарбоната натрия. Полы в палате, где содержится больной, также протирают тряпкой, смоченной в одном из этих растворов.

Всем новорожденным проводят профилактику путем вакцинации БЦЖ (ослабленные микобактерии туберкулеза), что обеспечивает развитие иммунитета на 6-7 лет. 0,05 мг вакцины, разведенной  в 0,1 мл изотонического раствора хлорида  натрия, вводят внутрикожно. Через 4-6 недель на месте введения образуется инфильтрат диаметром 4-12 мм с характерным не значительным по размеру уплотнением посередине. Реакция на препарат сохраняется в течении 2-4 мес., затем на этом месте образуется небольшой рубец. Через каждые 7 лет, необходимо проводить ревакцинацию, вводя препарат неинфицированным туберкулезом людям в возрасте до 30 лет. Особое внимание уделяют подросткам, иногда ревакцинацию проводят через каждые 5 лет (в возрасте 7, 12, 17 лет). Показанием к отмене вакцинации служит положительная реакция Манту. Также не проводят вакцинацию при общей ослабленности организма, инфекционных заболеваниях, аллергии.

Еще одним методом профилактики является химиотерапия, которая необходима лицам находящимся в контакте с больными и лицам с высокой чувствительностью к туберкулезу.

Химиотерапию проводят также  больным с неактивной формой туберкулеза  с возможностью обострения. Как правило, назначают изониазид или тубазид по 5 мг на 1 кг веса.

ЛЕЧЕНИЕ

При лечении туберкулеза  применяют комплексную терапию. Необходимые препараты, поддерживающие общий тонус организма и повышающие его защитные функции. Симптоматическое лечение направленно на устранение последствий интоксикаций. Особое место  уделяют химиотерапии.

Использовать препараты, к которым чувствительны микобактерии туберкулеза, и антибиотики с  учетом переносимости их больным  и восприимчивости туберкулезной  палочки. Наиболее эффективно одновременное  использование трех противотуберкулезных препаратов в течении от полугода до года. Обычно назначают одновременно прием суточной дозы всех препаратов, за исключением натриевой соли парааминосалициловой кислоты (ПАСК), этионамида, протионамида, пиразинамида, тиоацетазона, циклосерина, которые принимают 2 раза в день после еды. После интенсивного каждодневного приема медикаментов переходят на первичную терапию, назначая препараты по 2-3 раза в неделю. Больной находится в стационаре под наблюдением медиков.

Лечение проводят в несколько  этапов в зависимости от эффективности  терапии, поскольку по своему лечебному  действию противотуберкулезные препараты  подразделяют на основную и резервную  группы.

Основную группу составляют изониазид, фтивазид, метазид, ларусан, салюзид, стрептомицин. Лечение начинают с препаратов этой группы. Изониазид назначают по 0,5-0,9 г в день и употребляют в один прием. Фтивазид принимают по 0,5 г 2-3 раза в день (суточная доза – 1,5 г). Метазид и ларусан принимают по 0,5 г 2 раза в день. Фтивазид и метазид используют наиболее часто, поскольку оба препарата малотоксичные. ПАСК назначают по 6-15 г в день после еды (препарат обязательно запивают молоком или боржоми). 5- и 10%-ый раствор салюзида вводят подкожно или внутривенно. Возможно также введение препарата интратрахеально через шприц или в виде ингаляций. Стрептомицин назначают в тех случаях, когда микобактерии туберкулеза располагаются внеклеточно при прогрессировании процесса, поскольку препарат не обладает достаточной способностью проникать внутрь клеток. Суточная доза стрептомицина составляет 1000 000 ЕД, вводят его внутримышечно, интратрахеально или внутриплеврально.

Нарушение больным режима и не регулярный прием лекарственных  препаратов могут свести усилия врачей на нет. Курение и прием алкоголя способствуют рецидивам заболевания.

В резервную группу входят флоримицин (биомицин), пиразинамид, тиоацетазон (тибон), рифампицин, этамбутол, циклосерин. Данные препараты используются в тех случаях, когда основное лечение оказывается неэффективным, или при возникновении побочных явлений. Флоримицин применяют по 0,5 г 2 раза в сутки внутримышечно, пиразинамид назначают по 0,5 г 3-4 раза в день внутрь, циклосерин используют по 0,25 г 3-4 раза в день внутрь, этамбутол – по 0,4 г 2-3 раза в день. Лечение тиоацетазоном начинают с 0,01 г 2 раза в день, затем постепенно увеличивают дозу до 0,05 раза в день.

Хлорид или глюконат кальция, бутадион и амидопирин используют для ускорения рассасывания воспаления и для снижения повышенной чувствительности организма. Кроме того при ограниченных процессах в период затухания при сохранении признаков интоксикации проводят туберкулинотерапию, в течении 2-4 мес. вводя туберкулин подкожно, внутримышечно или с помощью электрофореза, постепенно увеличивая первоначальную дозу.

Для устранения возможных  побочных явлений назначают десенсибилизирующие  средства, в том числе и глюкокортикоиды, а также витамины. При кровохарканье и легочном кровотечении применяют викосол, аминокапроновую кислоту, назначают переливание свежемороженой плазмы. При ограниченном туберкулезном процессе в фазе распада, если поражено только одно легкое, а также при кровохарканье и легочном кровотечении используют коллапсотерапию, обеспечивающую снижение дыхательной подвижности легкого.

С этой целью вводят воздух в плевральную полость (искусственный  пневмоторакс) или в полость брюшины (искусственный пневмоперитонеум). В том случае, если лекарственная терапия не дает положительных результатов (например после 4-6 мес. консервативного лечения ограниченного фиброзно-кавернозного туберкулеза, туберкуломы или при образовании изолированной каверны), назначают операцию. Сильное легочное кровотечение также служит показанием к хирургическому вмешательству. Резекцию пораженных долей легких и внутригрудных лимфатических узлов проводят одновременно с химиотерапией. Обычно удаляют часть сегмента, в некоторых случаях требуется удаление доли или даже целого легкого.

При различных формах туберкулеза  одним из главных условий выздоровления  является полноценное питание больного. В рационе должно быть не обходимое  кол-во калорий, витаминов, электролитов. Калорийность пищи определяется назначенным  больному режимом. В начале заболевания, когда нужен щадящий постельный режим, суточное кол-во калорий должно составлять 2500-3000 ккал. после улучшения общего состояния в период тренировочного и санитарного режима, больной должен получать не менее 3000-4000 ккал. Прием пищи рекомендуется осуществлять 4-5 раз в день. Отличительной особенностью питания при туберкулезе является повышенное содержание калия и пониженное содержание хлорида натрия. Ослабленные больные нуждаются в молочной диете.

Положительное действие оказывает  гелиотерапия. Пребывание на солнце должно быть под контролем медперсонала. Начинать следует с 10 минут, постепенно увеличивая время до 40-50 минут.

При отсутствии легочно-сердечной  недостаточности и при удовлетворительном состоянии дыхательной и сердечно-сосудистой систем рекомендована леченая физкультура, прежде всего дыхательная гимнастика.

МЕТОДЫ ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ  РЕАБИЛИТАЦИИ

Индивидуальная психотерапия (общая), успокоение, эмоциональная  поддержка, разъяснения, специальные  методы, рациональная психотерапия (убеждение), суггестивная (внушение). Аутогенная тренировка. Групповая психотерапия.

ВОССТАНОВЛЕНИЕ  ТРУДОВОЙ СПОСОБНОСТИ

Для восстановления трудовой способности в первую очередь  требуется составить трудовой прогноз  больного. Здесь стоит учитывать  формы перенесенной болезни, ее длительность и последствия. Также обращают внимание на должность и место, прежде занимаемое человеком перенесшим заболевание.

Целью исследования явилось  изучение зависимости трудового  прогноза от переносимости физических нагрузок. Толерантность физической нагрузки определялась при велоэргометрическом тестирования ступенчато возрастающей мощности. Заключение состояния внешнего дыхания и кровообращения выполняется на основе клинических данных, а также данных спирографии, общей плетизмографии тела, вентилометрии, исследования центральной гемодинамики в покое и при нагрузке.

Трудовой прогноз осуществляется по пороговой мощности с учетом клиники, функции внешнего дыхания, кровообращения, данных велоэргометрии.

Для оценки трудового прогноза лиц, обследованных через 1,5-2 года, применялся алгоритм трудоспособности, полученный на основании клинико-социальных, функциональных факторов. Всего для изучения отобрано 40 признаков. С помощью линейного  дискриминантного анализа выделено 10 наиболее информативных признаков при вероятности правильной классификации.

В результате выбираются наиболее значимые факторы для прогнозирования  трудоспособности. X-значение n-ного признака исследуемого больного (n-10); a, b, q – коэффициенты, значения которые получены в результате линейного дискриминантного анализа. C-константа.

Y1=a1x1+a2x2+…+a10x10+C1

Y2=b1x1+b2x2+…+b10x10+C2

Y3=q1x1+q2x2+…q10x10+C3

Для оценки трудового прогноза больного, измеренные и закодированные значения этих параметров подставлялись в каждое из уравнений дискриминантной функции. По мах. значению «Y» определялась группа трудового прогноза, к которой относится обследуемый.

Больные разделяются по результатам  воздействия нагрузки. В одну группу входят люди, для которых была доступна нагрузка 80 ШДЛ=40 Вт, в другую 20Вт. Больные выполнявшие нагрузку в 75вт характеризовались минимальными клиническими нарушениями внешнего дыхания. Имеется одышка, легкий акроционоз. В тоже время, несмотря на умеренность клинических проявлений, нагрузка выполняемая больным оказалась пороговой, что свидетельствует об изменении функциональных возможностей.