Для цистографии используют жидкие (15—20% растворы сергозина, кардиотраста, диодона и др.) и газообразные (кислород, углекислый газ) контрастные вещества. Применение воздуха и масляных растворов в качестве контрастных веществ недопустимо ввиду возможности эмболии.
Цистография может быть нисходящей (экскреторной) и восходящей (ретроградной). Нисходящая цистография производится одновременно с экскреторной урографией, обычно спустя 1/2—1 час после введения в ток крови контрастного вещества. К этому времени в мочевом пузыре накапливается достаточное количество контрастного вещества с мочой, что позволяет получить на снимке чёткую тень пузыря. Нисходящую цистографию применяют в тех случаях, когда по каким-либо причинам невозможно ввести катетер в мочевой пузырь и, следовательно, выполнить восходящую цистографию (стриктура уретры, аденома простаты, острые воспалительные процессы уретры, мочевого пузыря, предстательной железы и др.), а также у детей. Значительно более четкое изображение мочевого пузыря удается получить при помощи восходящей (ретроградной) цистографии.
Противопоказаниями к ретроградной цистографии являются
острые воспалительные процессы мочеиспускательного
канала, мочевого пузыря, простаты, семенных
пузырьков и органов мошонки. При наличии
указанных заболеваний для решения вопроса
о состоянии мочевого пузыря может быть
выполнена нисходящая (экскреторная) цистография.
Техника восходящей (ретроградной)
цистографии заключается в производстве
рентгеновского снимка мочевого
пузыря после наполнения его
по катетеру контрастным веществом
в количестве 150—200 мл. Обычно цистография
производится в положении больного
на спине при отведенных и
согнутых в тазобедренных суставах
бедрах. Направление центрального
луча отвесное на два поперечных
пальца выше лобка либо с
наклоном рентгеновской трубки
в каудальном направлении под
горизонтальным углом 70° для того,
чтобы тени лобковых костей
не накладывались на тень мочевого
пузыря. Для получения пространственного
представления о внутренних контурах
мочевого пузыря цистография
производится в трех взаимно
перпендикулярных направлениях: аксиальном,
правом и левом косом. При аксиальном
положении больной садится на
рентгеновский стол с откинутым
назад туловищем под углом 135°,
а центральный луч направлен
отвесно над лобком; при правом
и левом косых положениях —
с наклоном туловища и таза
45°, как при уретрографии.
При цистографии мочевой пузырь
должен быть наполнен контрастным
веществом в достаточной степени,
ибо при малом его наполнении
тень пузыря на цистограмме
окажется деформированной, что может
повлечь за собой диагностическую
ошибку.
Нормальная цистограмма (восходящая).
Цистограмма по Kneise — Schober. Больной
60 лет. Аденома простаты.
ПРОСТАТОГРАФИЯ
Простатография — рентгенологический метод исследования, позволяющий получить изображение предстательной железы благодаря созданию пониженной контрастности окружающих простату тканей путем заполнения их газом.
На обычном обзорном снимке получить изображение предстательной железы не представляется возможным, поскольку она малоконтрастна по сравнению с окружающими ее тканями и располагается в глубине таза, позади симфиза. Иногда тень простаты удается выявить на обзорном снимке при условии производства рентгенографии в положении больного на спине с наклоном трубки и образованием горизонтального угла 70°. Такое положение позволяет вывести тень простаты из-под тени симфиза.
Иногда обнаружение на обзорном снимке теней конкрементов простаты позволяет предположить размеры предстательной железы, особенно если камни множественные и располагаются отдельными группами в правой и левой долях железы. В тех случаях, когда вся простата нафарширована камнями, тени последних позволяют довольно точно установить истинные размеры железы.
Увеличенная в размерах предстательная железа (аденома, рак) обычно вдается в просвет мочевого пузыря, приподнимая его дно, что легко может быть выявлено на экскреторной или восходящей цистограмме.
УРЕТРОГРАФИЯ
Уретрография — метод рентгеновского изображения просвета мочеиспускательного канала после заполнения его жидким или газообразным контрастным веществом. Уретрография была предложена Cunnigham в 1910 г. В нашей стране уретрография была внедрена в практику А. П. Фрумкиным в 1924 г.
В качестве контрастного вещества обычно используют нагретый до температуры тела 15—30% раствор сергозина, а также другие жидкие (Кардиотраст, трийотраст) или газообразные (кислород, углекислый газ) контрастные вещества. Применять маслянистые контрастные вещества, как и воздух, нельзя из-за опасности возникновения эмболии.
В последнее время появились сообщения о применении вязких контрастных веществ, которые легко растворяются в воде и крови и не могут вызвать эмболию при возникновении уретровенозного рефлюкса. За счет повышенной вязкости эти рентгено-контрастные вещества, обтекая слизистую уретры, создают лучшее изображение. В качестве таких вязких рентгеноконтрастных веществ применяют 4% раствор коллидона 90 (поливинилпирролидон) (Weber, 1956). Контрастное вещество необходимо вводить в уретру медленно, осторожно, без большого давления (не более 150 мм рт. ст.) во избежание уретровенозного рефлюкса.
Схема уретрограммы.
1 — pars pendula urcthrae (cavernosa);
2 — pars bulbosa; 3 —pars membranacea;
4 —pars prostatica (в центре семенной
бугорок); 5 — шейка мочевого
пузыря.
Нормальная уретроцистограмма (снимки сделаны
в разных проекциях), 1 — внутренний сфинктер;
2 — семенной бугорок; 3 — наружный сфинктер.
ЭПИДИДИМОГРАФИЯ
Эпидидимография — рентгенологический
метод исследования придатка
яичка. Она основана на введении
контрастного вещества в придаток
яичка ретроградно, путем пункции
семявыносящего протока с последующей
рентгенографией. Эпидидимография
позволяет уточнить диагноз ряда
заболеваний придатка яичка: орхоэпидидимита,
кисты придатка, туберкулезных и
неспецифических абсцессов, опухоли
яичка и придатка яичка и
др. Помимо этого, эпидидимография
позволяет в ряде случаев установить
причины стерильности.
Исследование это безопасно. Контрастное
вещество, вводимое в семявьщосящий
проток, не оказывает какого-либо
вредного влияния на сперматогенез
и сперму.
Техника исследования. Под местной новокаиновой анестезией
небольшим разрезом длиной 1—2см в верхней
части мошонки выделяют семявыносящий
проток на протяжении 2 см. Проток берут
па шелковую держалку и вводят в него иглу
по направлению к придатку. По игле в проток
медленно вливают 50% раствор сергозина
или трийотраста в количестве 0,3—0,5 мл,
одновременно производят легкий массаж
придатка путем поглаживания. После этого
делают 2—3 снимка в разных проекциях.
Если оказывается, что петли придатка
наполнены контрастным веществом недостаточно,
производят дополнительное введение контрастного
раствора в количестве 0,2—0,3 мл; благодаря
этому удается получить на рентгенограмме
отчетливое изображение строения придатка
яичка. Указанное количество контрастной
жидкости не может вызвать разрыва канальцев
придатка. Весьма полезным следует считать
комбинацию эпидидимографии с везикулографией,
так как весьма часто отмечается одновременное
поражение придатка яичка и семенного
пузырька. Если необходимо одновременно
произвести везикулографию, то иглу, введенную
в семявыносящий проток, направляют в
сторону семенного пузырька и по игле
вводят 2—4мл контрастного вещества.
Двусторонняя нормальная эпидидимограмма.
Для получения более контрастного
изображения придатка при эпидидимографии
некоторые урологи применяют
пневмоскротум. С этой целью под
кожу соответствующей половины
мошонки вводят 10 см3 кислорода.
Контрастное вещество, введенное
в придаток яичка, рассасывается
обычно спустя 6—8 часов, а кислород
спустя 1—2 суток.
ПНЕВМОГРАФИЯ МОШОНКИ
Для получения рентгенологического
изображения яичка и придатка
Wangermez (1960) предложил вводить кислород
под tunica vaginalis propria в количестве 40—100
см3 с каждой стороны. Как при
пункции, так и при введении
кислорода необходимо соблюдать
большую осторожность, чтобы не
повредить кровеносный сосуд
и не ввести газ в ток
крови. При пункции следует медленно
вводить 0,25% раствор новокаина, что
позволит благодаря ползучему
инфильтрату избежать ранения
сосуда. Во время пункции необходимо
удерживать пальцами яичко; это
дает возможность правильно ориентироваться
в положении иглы и избежать
повреждения яичка и придатка.
Пункцию следует производить
несколько выше яичка. После пункции
по игле вводят кислород и
делают рентгенографию в разных
проекциях.
При помощи пневмографии мошонки
удается выявить начальные формы
эпидидимита, опухоли придатка. При
длительно существующих хронических
воспалительных процессах можно
установить наличие сращений
яичка и придатка с влагалищной
оболочкой. На это указывает отсутствие
проникновения газа и четких
контуров как самого придатка,
так и яичка. При новообразовании
яичка видна увеличенная, неправильной
формы тень его, порой различной
плотности, которая занимает почти
всю полость влагалищной оболочки.
Следует иметь в виду, что
при неправильной технике пункции,
когда не удается проникнуть
иглой под влагалищную оболочку
яичка, после введения газа на
рентгенограмме могут быть получены
дополнительные тени при отсутствии
отчетливых теней самого яичка
и его придатка. Это может быть
неправильно истолковано и повести
к диагностической ошибке.
Наиболее отчетливые рентгенологические
данные при пневмографии мошонки
удается получить в тех случаях,
когда в полости влагалищной
оболочки находится жидкость. Получение
жидкости при пункции указывает
на правильность техники выполнения
исследования.
Целесообразно сочетать пневмографию
мошонки с эпидидимографией. Эти
исследования, производимые совместно,
позволяют получить более отчетливые
данные и избежать диагностических
ошибок.
УРОКИНЕМАТОГРАФИЯ
Бурное развитие электронной
техники позволило в последние
годы претворить в жизнь давнюю
мечту клиницистов — создать
метод изучения нормальной и
патологической физиологии внутренних
органов при помощи рентгеновых
лучей и киносъемки, так называемую
рентгенокинематографию. Урологи давно
стремились найти метод исследования,
позволяющий наблюдать моторную
функцию мочевых путей. Для этой
цели была предложена пиелоскопия,
а затем урокимография и лишь
в последнее время благодаря
развитию электронной техники
хирурги и урологи получили
возможность с помощью кинокамеры
получать изображение мочевых
путей во время их деятельности,
используя для этого экскреторную
урографию, один из наиболее физиологических
методов исследования, а в необходимых
случаях и ретроградную пиелографию.
Это стало возможным благодаря
применению электронно-оптического
преобразователя.
Физиологи и клиницисты и
раньше стремились использовать
кинокамеру для изучения нормальной
и патологической физиологии
мочевых путей. Jarre и Gumming (1930) в Америке,
Van de Moel в Бельгии пытались сочетать
кино с рентгеновским изображением,
однако доза рентгеновых лучей,
какую должен был получить
больной во время съемки, была
выше предельно допустимой. Подсчитано,
что если рентгеновская доза,
получаемая пациентом при каждом
снимке почек, равна 5 r на кожу, то
фильм, состоящий из 20 изображений,
делает опасным для больного
такое исследование, не говоря
уже о более продолжительном.
Кроме этого, для достижения хорошего
изображения необходимо располагать
очень чувствительной рентгеновской
пленкой, которая бы позволила
производить снимки в сотые
доли секунды.
Используя принцип иконоскопии,
Longmuir в Америке и Teves в Голландии
создали усилитель яркости, который
дает возможность усилить яркость
изображения по сравнению с
изображением на рентгеновском
экране в 1000 раз, но конечное изображение
соответствует полю обследования
в 13 см в диаметре, уменьшенному
линейно в 10 раз. Применение специальной
оптической техники позволило
производить съемку урокинематографического
фильма, используя для этого 16-миллиметровую
камеру.